ÓRGANO DE OPERACIÓN ADMINISTRATIVA DESCONCENTRADA REGIONAL

ESTADO DE MÉXICO ORIENTE

Unidad de Medicina Familiar No. 182
Jefatura de Enfermería

Fecha___________________(dd/mm/aaaa)

Nombre de la Escuela:_____________________________________________________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Por medio del el Instituto Mexicano del Seguro Social les hace la invitación para que nos
autoricen la aplicación de vacunas que les hagan falta a su hij@ de acuerdo a su edad y cartilla de
vacunación.

-SRP (Sarampión, Rubeola y Parotiditis). Se aplica a los 6 años de edad.

-INFLUENZA. Mayores de 6 meses.

- COVID-19. Mayores de 5 años

Por tal motivo, se solicita su autorización para realizar la aplicación de la vacuna a su hij@.

SI ACEPTA,
FAVOR DE LLEVAR CARTILLA
Y ANOTAR

NOMBRE DE SU HIJ@______________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO____________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA_______________________________________________________

PARENTESCO (MADRE,PADRE O TUTOR)________________________________________________

VACUNA QUE AUTORIZA____________________________________________________________

FIRMA____________________________

* En caso de contar con numero de seguridad social en el IMSS, favor de presentar

la Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosis aplicada y tener un
antecedente.

Paseo de la Reforma No. 476, Mezzanine Oriente, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C. P. 06600, Ciudad de México
Tel. 55 5238 2700, Ext. 10009, 10039. www.imss.gob.mx