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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 194
Lic. Ignacio García Téllez”

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

INGRESO A TORRE DE HOSPITAL

Fecha __________________ Hora _____________________

Nombre ________________________________________________________________________

NSS. _____________________________________ Edad _____________ Sexo _______________

Nombre del familiar responsable o representante legal:

________________________________________________________________________________

Identificado con: ________________________INE____________________________________

Por medio de la presente manifiesto que he sido informado a mi satisfacción de los probables
padecimientos que presentó y seré sometido a los estudios de laboratorio y gabinete que
sean necesarios para integrar mi diagnóstico durante mi estancia en el servicio de
GINECOLOGÌA Y OBSTETRICIA.

También me explicaron y entendí los beneficios, riesgos y probables complicaciones,

producto del tratamiento médico y/o quirúrgico a que pueda ser sometido durante mi
estancia hospitalaria en el Hospital General de Zona 194 del IMSS. Por lo anterior autorizo el
ingreso hospitalario, así como la atención de urgencias y/o contingencias que pudieran
presentarse durante la hospitalización, comprometiéndose a respetar el Reglamento y las
Normas de la Institución, lo anterior con fundamento en la Norma Oficial Mexicana
NOM-158-SSA1-1898 del Expediente Clínico.

Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Familiar Responsable

___________________________________ _______________________________________

Nombre y Firma del Médico Tratante

______________________________________

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo

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