FORMATO DE INGRESO

Fecha de solicitud Fecha de inicio de atención _ _

Nombre Edad

Número de cuenta Ciclo escolar en el que iniciaste la carrera

Carrera Semestre en curso Número de materias adeudadas

Tel. celular E-Mail: _

Nombre de contacto de emergencia:

Parentesco de contacto de emergencia: Número de teléfono de

contacto de emergencia:

¿Cuáles son tus horarios disponibles para asistir a las sesiones?

¿Anteriormente habías asistido a algún espacio de atención psicológica? (Si) (No)

¿Cuáles son tus motivos de consulta?

¿Cuáles de las siguientes áreas se han visto afectadas en tu vida en relación con tu motivo de
consulta?

Escolar Familiar Social Laboral Pareja

Sexual Emocional Otra (especificar)

¿Cómo te sientes actualmente?

Muy mal Mal Regular Bien Muy bien

Nombre del psicoterapeuta que atenderá: