FORMATO DE INGRESO

Fecha de solicitud
24 de febrero Fecha de inicio de atención _ 22 de marzo _

Nombre Ana Paula Moreno Caminos Edad 18 años

Número de cuenta 321296346 Ciclo escolar en el que iniciaste la carrera 2023-2024

Carrera
Lit. Dramática y teatro
Semestre en curso 2do Número de materias adeudadas 0
Tel. celular 5634413208 E-Mail: _

paula.moreno.caminos@gmail.com
Nombre de contacto de emergencia:
5626128020
Parentesco de contacto de emergencia: Hermana Número de teléfono de
contacto de emergencia: 5626128020

¿Cuáles son tus horarios disponibles para asistir a las sesiones?

Viernes después de las 12:00 pm _

¿Anteriormente habías asistido a algún espacio de atención psicológica? (Si) (No)

¿Cuáles son tus motivos de consulta?

Crisis de ansiedad, de ira, no saber que el lo que

quiero, aprender del manejo de mis emociones.

¿Cuáles de las siguientes áreas se han visto afectadas en tu vida en relación con tu motivo de
consulta?

Escolar Familiar Social Laboral Pareja

Sexual Emocional Otra (especificar)

¿Cómo te sientes actualmente?

Muy mal Mal Regular Bien Muy bien

Nombre del psicoterapeuta que atenderá:

Cinthya Mónica Hernández