Ficha de Consulta Telefónica

Datos personales:
Miembro de la pareja:
Apellidos y Nombres
Edad Estado civil Separada
Estudios / profesión
Centro de trabajo
Teléfono fijo Teléfono móvil
Email
Miembro de la pareja:
Apellidos y Nombres
Edad Estado civil
Estudios / profesión
Centro de trabajo
Teléfono fijo Teléfono móvil
Email

¿Hace cuánto tiempo se conocen y desde cuando tienen una relación sentimental?

¿Cuál es el principal problema por el cual están buscando ayuda en este momento?:

¿Hay algún otro problema que les preocupe en este momento?

¿Cómo han tratado de resolverlos?

Composición de la familia nuclear y extensa (hijos y otros familiares):

Espacio Clínico
REDES 2019
 Nombre Edad Ocupación ¿Viven en la casa?

Quién llama o pide la consulta

Dirección
Teléfono móvil
Fecha de esta primera llamada

Derivante (persona que los deriva al Centro)

Apellidos y Nombres xxxxxxxx
Teléfono xxxxxx

Terapeuta
Fecha de la cita (Día Mes Hora):

Quién(es) atenderán) a la familia (a ser llenado por el Centro):

Xxxxxx
xxxxxxx