CODIGO: AP-SGI-FO

FECHA :05/11/2022
LISTA DE CHEQUEO DE EXTENSIONES Y TABLEROS ELÉCTRICOS
VERSION: 04

HOJA. 1

INSPECCIONADO POR: CENTRO DE TRABAJO:

CARGO: PROYECTO Y/O AREA:
PERIODO Y/O MES DE INSPECCIÓN:

ESTADO: Convenciones: Bueno (B) Si (S) - Malo (M) - No (N) - No aplica (N/A)
Extensiones Electricas 110
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Estado del cuerpo del cable (sin cortes, sin rajaduras, deformaciones)
Estado de la caja (sin cortes, sin rajaduras, deformaciones)
Estado del switch del equipo
Estado del enchufe o plug de conexión
Codigo N°:

Estado del prensacable o prensaestopa

Serial:

Se verifico ausencia de humedad en el sitio

ESTADO: Convenciones: Bueno (B) - Malo (M) - No aplica (N/A)
Extensiones Electricas 220 /440
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Plug de alimentacion en buen estado (revisar tornillos ajustados, carcaza)

Plug hembra de alimentacion en buen estado (revisar tornillos ajustados, carcaza)
Codigo N°:

Estado del cuerpo del cable (sin cortes, sin rajaduras, deformaciones)
Serial:

Se verifico ausencia de humedad en el sitio

ESTADO: Convenciones: Bueno (B) - Malo (M) - No aplica (N/A)
Tablero Electrico
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
El soporte del tablero esta en buen estado (sin corrosion, sin rajaduras)
Estado del cableado interno
Estado de los breakers, barrajes y puesta a tierra del tablero electrico
Los tomas de salida estan en buen estado
Los plug hembra de conexión estan en buen estado
Codigo N°:

La carcaza en general esta en buen estado

Serial:

La puerta, cerradura y llave esta en buen estado

OBSERVACIONES:
Firma:

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FIRMA:

RESPONSABLE DEL AREA

 Control de Cambios
Version:01 Fecha:01 octubre 2020 Coordinador HSEQ: Leidy Castro
Version:02 Fecha:13 enero 2022 Supervisor HSE: Leidys Bandera
Version: 03 Fecha:01 junio 2022 Coordinador HSEQ: Leidy Castro
Version:04 Fecha:05 noviembre 2022 Coordinador HSEQ: Leidys Bandera
e Cambios
Creacion del documento
Modifiacion de cobertura del documento
Retiro de codificacion del documento por implementacion
del SGI
Implementacion de codificacion y numero de hoja