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CODIGO: FOR-SSMA-030

FECHA: 15/11/2021
CHECK LIST DE EXTENSIONES ELECTRICAS VERSION: 01
PAGINAS: 1

Fecha de inspección: Ubicación :


Operador: Marca:
Actividad: Tag:
FECHA FECHA FECHA FECHA
CONFORME (√) NO CONFORME (X)

Ítem Estructura Si No Si No Si No Si No
A EQUIPO

1 ¿Estan todos los cables de extension en buenas condiciones ?

2 Extensiones sin uniones

3 Cables interiores no presentan erosion

4 ¿Esta el equipo electrico libre de peligros reconocidos ?

5 Los cables estan limpios y en buen estado

Los tamacorrietnes de la extencion tienen tapas en buenas condiciones,


6
cumple su funcion de proteguer?

7 El enchufe tiene las clavijas en buenas condiciones?.

Datos y Firma del operador(inspecciona)

Datos y Firma del Supervisor:

OBSERVACION:
NOTA: NO USE Y AVISE A SU SUPERVISOR, ANTE CUALQUIER DEFECTO SERA DADO DE BAJA

No hacer marcas. Escribir o utilizarlo en donde no sea indicado en la leyenda a continuación.

** El formato valido para uso de 4 días de una misma actividad.


RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
DELMARCONSA SAC 20546051456
JAV. SANUEL ALCAZAR NRO 100 DPTO. 308 CND. NUEVO ALCAZAR LIMA - LIMA - RIMAC
ACTIVIDAD ECONÓMICA: CONSTRUCCION CIVIL

ELABORADO POR: Christian Buiza Leon USO INTERNO DELMARCONSA SAC APROBADO POR: Nelson Delgado

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