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ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAZÓN
Definiciones de agudo
síndromes coronarios
Retesh Bajaj
Ajay Jain
Carlos Caballero
Abstracto
La Cuarta Definición Universal de infarto de miocardio (IM) y el uso clínico de
troponinas de alta sensibilidad han dado como resultado un aumento de
personas reconocidas con un diagnóstico de IM. Aunque la causa más común de
IM sigue siendo el síndrome coronario agudo (SCA) causado por enfermedad
arterial coronaria aterosclerótica, es cada vez más importante conocer otras
causas de SCA, que probablemente se observen con mayor frecuencia a medida
que aumenta el reconocimiento del IM. Es esencial definir la causa del SCA que
provoca un IM, ya que tiene profundas implicaciones para la estrategia de
tratamiento y el pronóstico.
Palabras claveEl síndrome coronario agudo; CPRM; infarto de miocardio;
troponina
Fondo
La definición de síndrome coronario agudo (SCA) ha evolucionado en los últimos
años. Los primeros conocimientos correlacionaron el síndrome clínico con la
oclusión trombótica de la arteria coronaria relacionada con la enfermedad
arterial coronaria aterosclerótica obstructiva, lo que resultaba en una agresión
isquémica al miocardio con posterior necrosis de cardiomiocitos o infarto de
miocardio (IM).1Las investigaciones realizadas durante las dos últimas décadas
han aportado más conocimientos y se ha identificado la alteración vulnerable de
la placa coronaria como el acontecimiento clave que provoca el SCA. Estudios
paralelos destinados a mejorar la sensibilidad y especificidad de la detección de
IM han dado como resultado el reconocimiento de las troponinas cardíacas
como el mejor marcador de lesión miocárdica, y su uso es ahora el estándar de
atención en la práctica clínica contemporánea.
Además de una mayor exactitud y precisión en la detección, se ha
reconocido cada vez más que muchos otros procesos patológicos distintos
del SCA "clásico" pueden provocar un infarto de miocardio, incluidos
procesos que no afectan a las arterias coronarias.
La Cuarta Definición Universal de IM, publicada en 2019,
refleja esto.2Clasificó el IM agudo en cinco tipos según causas
patológicas heterogéneas, siendo la causa clásica (y más común)
resultante de la oclusión coronaria trombótica solo un tipo. Es
importante señalar que aunque los términos
Retesh BajajMBBS BSc MRCPes registrador especialista en cardiología en Barts
Health, Londres, Reino Unido. Intereses en conflicto: ninguno declarado.
Ajay JainBSc MRCP MDEs cardiólogo consultor en Barts Health y líder clínico
del Barts Heart Attack Centre, Londres, Reino Unido. Intereses en
conflicto: ninguno declarado.
Carlos CaballeroOBE MD FRCP FESCes cardiólogo consultor y director
ejecutivo del St Bartholomew's Hospital, Londres, Reino Unido.
Intereses en conflicto: ninguno declarado.
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Cite este artículo como: Bajaj R et al., Definiciones de síndromes coronarios agudos, Medicina, https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2022.04.005
Descargado para Ronald Eduardo Lozano Acosta ( loacro@yahoo.com ) en Cayetano Heredia Pervuvian University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 30,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Puntos clave
C El uso de troponinas cardíacas de alta sensibilidad ha mejorado la
sensibilidad de detección de lesión miocárdica.
C La detección de lesión miocárdica o infarto de miocardio
(IM) no implica causalidad.
C La causa más común de infarto de miocardio sigue siendo el síndrome
coronario agudo (SCA), y clínicamente se clasifica en SCA con elevación del
ST y sin elevación del ST para guiar la estrategia de tratamiento según el
riesgo clínico.
C Otras causas incluyen el desajuste entre la oferta y la demanda
(arritmias, vasoespasmo coronario, embolización, disección),
miocarditis y miocardiopatía de Takotsubo.
C Definir la causa del IM es esencial para identificar la estrategia
de tratamiento adecuada.
El SCA y el IM han evolucionado para usarse indistintamente, la causa de la fuga
de troponina o del IM puede no ser necesariamente el SCA, y el SCA puede no
ser causado estrictamente por una enfermedad arterial coronaria epicárdica
oclusiva. Esta distinción y especificidad en la fisiopatología es esencial ya que
tiene implicaciones significativas para los planes de tratamiento a largo plazo:
por ejemplo, un individuo sin una enfermedad arterial coronaria significativa que
tenga un aumento en la concentración de troponina en el contexto de una sepsis
sería tratado de manera muy diferente a otro. un paciente con una arteria
coronaria ocluida tratada con angioplastia e intervención coronaria percutánea
(ICP).
A medida que aumentan las tasas de diagnóstico de IM, en parte debido a
que las troponinas de alta sensibilidad mejoran el reconocimiento de la necrosis
miocárdica, la definición de SCA será cada vez más crítica para guiar el
tratamiento.
Tipos de infarto de miocardio (basados en la Cuarta
Definición Universal)
Los IM se pueden dividir en cinco tipos basándose puramente en
causas patológicas, como sugiere la Cuarta Definición Universal
publicada en 2019 (tabla 1).2
IM tipo 1Es causada por la entidad clínica clásicamente reconocible de
SCA relacionada con la ruptura o erosión de la placa aterosclerótica. Una
disminución del suministro de sangre epicárdica a una región del
miocardio produce daño hipóxico y, en última instancia, necrosis tisular e
infarto. El IM tipo 1 se subdivide clínicamente según los síntomas, los
cambios en el electrocardiógrafo (ECG) y la evaluación de biomarcadores
para acelerar la clasificación y el tratamiento adecuados. Esto puede incluir
angiografía coronaria invasiva temprana e intervención con angioplastia e
inserción de stent coronario.
IM tipo 2produce necrosis miocárdica y fuga de troponina causada
por un desequilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno del
miocardio. Los mecanismos patológicos subyacentes son
heterogéneos e incluyen disección o espasmo coronario,
embolización, anemia, taquiarritmia o bradiarritmia, hipertensión o
hipotensión, disfunción endotelial coronaria e insuficiencia
respiratoria.
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También se reconoce un aumento en la concentración de troponina causado
por la necrosis miocárdica en individuos críticamente enfermos y pacientes
sometidos a cirugía mayor no cardíaca; aquí puede estar relacionado con
disfunción celular y daño causado por toxinas, síndrome de sepsis o agentes
farmacológicos. En particular, en estos pacientes los vasos epicárdicos pueden
estar permeables, pero existe un desajuste entre la "oferta y la demanda" que
conduce a la necrosis miocárdica. La enfermedad de las arterias coronarias
puede estar empeorando este desajuste, por lo que una evaluación cuidadosa
de los factores de riesgo, el historial de síntomas cardíacos y el contexto clínico
actual es esencial para guiar el tratamiento.
Tipo 3 MISe define como una presentación típica de isquemia/
infarto de miocardio en la que la persona muere antes de que sea
posible detectar la elevación del biomarcador.
Dos tipos detipo 4 MISe han descrito: el 4a, en el que la troponina
sérica aumenta tras la ICP, y el tipo 4b, que se relaciona con la
trombosis aguda del stent.
Finalmente, la elevación crítica de troponina en asociación con la
cirugía de bypass de arteria coronaria se conoce comotipo 5 MI.
El impacto del SCA
La enfermedad de las arterias coronarias que causa SCA e IM sigue siendo una de las
principales causas de muerte en todo el mundo, independientemente del nivel
socioeconómico. Las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud estiman que el
13% de los 57,1 millones de muertes mundiales registradas en 2015 se debieron a
enfermedades de las arterias coronarias, y más de las tres cuartas partes de ellas
ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos.3Esto concuerda con las estadísticas
de la British Heart Foundation de 2015, que sugieren que el 14 % de todas las muertes
en hombres y el 9 % en mujeres en el Reino Unido se debieron a enfermedades de las
arterias coronarias.4
Troponinas para reconocer el infarto de miocardio versus
diagnosticar el SCA
Es difícil exagerar el papel clave que han desempeñado las troponinas,
especialmente las troponinas de alta sensibilidad, como biomarcadores
sensibles y específicos de la necrosis miocárdica en el reconocimiento del IM;
esto ha propiciado su incorporación como clave para su definición (Tabla 2).5
Además de ser necesario para la gobernanza y la precisión epidemiológica, el
diagnóstico correcto de IM es esencial para guiar el tratamiento adecuado del
paciente e indicar el riesgo, ya que la necrosis miocárdica presagia una mayor
morbilidad y mortalidad en todos los grupos de pacientes.
Sin embargo, aunque los resultados positivos de troponina ayudan a
identificar el IM, la correlación con el SCA o una causa alternativa puede
ser un desafío clínico. El IM puede ser la primera presentación de una
enfermedad arterial coronaria importante y el resultado de un SCA;
alternativamente, puede ser un hallazgo coincidente en una patología
alternativa y no relacionada con el SCA.
Tipos de IM
C Tipo 1miIM espontáneo relacionado con isquemia causada por un evento coronario primario, como fisura o rotura de placa tipo 2mi
C IM secundario a isquemia resultante de un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno
C Tipo 3mimuerte súbita por enfermedad cardíaca con síntomas de isquemia miocárdica, acompañada de nueva elevación del segmento ST o bloqueo de rama
izquierda, o trombo coronario verificado en angiografía y/o autopsia
C Tipo 4miIM asociado con PCI
C Tipo 5miIM asociado con injerto de derivación de arteria coronaria
tabla 1
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2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Se sabe que la presentación clínica del SCA es variable y puede incluir
los llamados eventos "silenciosos" (sin dolor torácico manifiesto) y dolores
torácicos anginosos clásicos en reposo, hasta la muerte súbita por
isquemia cardíaca catastrófica que causa insuficiencia cardíaca o paro
cardíaco.
Diagnóstico clínico del SCA: elevación del ST y sin elevación del ST
Como la enfermedad arterial coronaria oclusiva es la causa más
común de SCA, la clasificación clínica apunta a una identificación y
tratamiento rápidos, informados por datos y pautas establecidos para
minimizar la morbilidad y la mortalidad.
El SCA generalmente se puede identificar clínicamente mediante la
historia del paciente, los hallazgos del ECG y los biomarcadores cardíacos
altamente sensibles. El diagnóstico rápido permite una identificación más
temprana de los pacientes de alto riesgo y la revascularización para
minimizar el IM. Clásicamente, los individuos que presentan dolor torácico
persistente (>20 minutos) con ruido cardíaco en reposo y que tienen
elevación persistente del segmento ST en dos o más derivaciones
contiguas se denominan "SCA con elevación del ST" o "IM con elevación del
ST" (STEMI). El grado de elevación del ST depende de la edad y el sexo.
Cambios agudos o en evolución en STmiLas formas de onda T pueden ser
muy valiosas para localizar la arteria responsable y el momento del evento,
y para estimar la proporción de miocardio en riesgo.
El SCA puede ser el resultado de la ruptura de la placa y la trombosis
(más comúnmente) que alteran el suministro de sangre coronaria al
miocardio, con innumerables causas que pueden incluir el vasoespasmo
coronario causado por la cocaína o la disección coronaria, que
efectivamente puede hacer lo mismo. Las causas más raras incluyen
embolización de coágulo o embolización séptica en una arteria coronaria
relacionada con endocarditis infecciosa.
Los pacientes diagnosticados con STEMI son tratados como una emergencia
médica, idealmente con PCI primaria; La intervención rápida destinada a
restablecer el flujo sanguíneo es el estándar de oro del tratamiento, a menos
que esté contraindicado.5
Los pacientes que presentan dolores cardíacos torácicos continuos sin
elevación persistente del ST se denominan SCA sin elevación del ST.
Cuando los valores de biomarcadores que indican necrosis de
cardiomiocitos aumentan, se dice que los pacientes no han tenido STEMI
(NSTEMI). En estos pacientes, puede ocurrir una nueva depresión del ST o
cambios en la onda T, o alternativamente el ECG puede ser normal. Los
pacientes con características de alto riesgo, como aumentos significativos
de troponinas y cambios dinámicos en el ECG, generalmente se tratan con
un enfoque de intervención temprana. El dolor torácico persistente
refractario al tratamiento médico, por ejemplo a los nitratos intravenosos,
se trata con angiografía de emergencia e ICP, si corresponde (ver Lectura
adicional).
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Criterios para IM agudo

C Detección de un aumento y/o caída de biomarcadores cardíacos (preferiblemente troponina (cTn)) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite
superior de referencia (URL) junto con evidencia de isquemia miocárdica (al menos uno de los siguientes):
mi síntomas de isquemia
mi nuevos cambios isquémicos en el ECG
mi desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
mi evidencia por imágenes de una nueva pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía del movimiento de la pared regional en un patrón compatible con una etiología
isquémica

mi identificación de un trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia

C Muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y presuntos nuevos cambios isquémicos en el ECG, pero la muerte ocurrió antes de que se pudieran obtener muestras

de sangre o antes de que se aumentaran los valores de los biomarcadores cardíacos.

C El IM relacionado con PCI se define arbitrariamente por una elevación de los valores de cTn (>5 - percentil 99 del URL) en pacientes con valores basales normales (percentil
-99 del URL) o un aumento de los valores de cTn de >20% si los valores basales están elevados y están estables o cayendo. Además, se requieren (i) síntomas que sugieran
isquemia miocárdica o (ii) nuevos cambios isquémicos en el ECG o (iii) cambios angiográficos compatibles con una complicación del procedimiento o (iv) imágenes que
demuestren una nueva pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía del movimiento de la pared regional.
C Trombosis del stent asociada con IM detectada mediante angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica y un aumento y/o caída de los valores de
biomarcadores cardíacos con al menos un valor por encima del percentil 99 URL
C El IM relacionado con injerto de derivación de arteria coronaria se define arbitrariamente por una elevación de los biomarcadores cardíacos (>10 - percentil 99 del URL) en
pacientes con valores iniciales normales de cTn (percentil -99 del URL). Además, (i) nuevas ondas Q patológicas, o (ii) nuevo injerto documentado angiográficamente o
oclusión de la arteria coronaria nativa, o (iii) evidencia por imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anomalía del movimiento de la pared regional

Adaptado de Thygesen et al. (2019).2

Tabla 2

Los pacientes sin biomarcadores elevados y sin síntomas en reposo se
etiquetan como angina inestable. Con la llegada de las troponinas de alta
sensibilidad, este grupo se ha vuelto más pequeño, pero las
investigaciones actuales indican que, en comparación con los pacientes
con NSTEMI, tienen un riesgo de muerte sustancialmente menor (consulte
Lectura adicional).
Es importante interpretar los ECG dentro del contexto clínico y, cuando
sea posible, compararlos con ECG anteriores, ya que se puede observar
desviación del ST en otras afecciones, como hipertrofia ventricular
izquierda, síndrome de Brugada, pericarditis aguda, miocarditis,
miocardiopatía de Takotsubo y repolarización temprana. miAlgunas de
estas imitaciones se analizan a continuación.
La clasificación clínica del SCA permite clasificar y seleccionar el primer
paso de la investigación, es decir, la angiografía coronaria, para definir
potencialmente el SCA y, en caso de enfermedad aterosclerótica, permitir
un tratamiento potencial.
de SCA. La sospecha clínica puede surgir por la diferencia de pulsos y
presiones arteriales en las extremidades, la inestabilidad hemodinámica y,
en ocasiones, la ecocardiografía a pie de cama; sin embargo, la
investigación definitiva es la aortografía por tomografía computarizada
(TC) con contraste.
La disección espontánea de la arteria coronaria es una entidad
reconocida que clásicamente afecta a mujeres que pueden ser jóvenes sin
aterosclerosis coronaria. Este diagnóstico generalmente se realiza
mediante angiografía y clínicamente estos pacientes pueden presentar un
SCA clásico.
Vasoespasmo coronario:esto puede estar asociado con el abuso de cocaína y
debe tenerse en cuenta, en particular, aunque no exclusivamente, en los grupos
de edad más jóvenes. Una historia completa es esencial.b-En este grupo deben
evitarse los bloqueadores de los receptores adrenérgicos y está indicado el
tratamiento con nitratos.

SCA definido por fisiopatología Angina de Prinzmetal o variante:esto produce vasoespasmo coronario
Si bien es valioso reconocer el IM y diagnosticar clínicamente el SCA, y se diagnostica angiográficamente con elevación del ST revelada
es vital conocer las diversas causas del SCA, algunas de las cuales se mediante acetilcolina intracoronaria. Se trata con bloqueadores de los
describen a continuación. canales de calcio y nitratos.

Enfermedad de placa y trombosis:La placa aterosclerótica coronaria
estrecha la luz de la arteria coronaria. La rotura de la placa puede
convertirse en un nido de trombosis y oclusión de vasos, lo que provoca
isquemia e infarto de miocardio. La trombosis aguda del stent es un
fenómeno bien reconocido de formación de coágulos dentro de un stent
de arteria coronaria anterior; su incidencia se ha reducido notablemente
con la llegada de nuevos stents liberadores de fármacos y regímenes de
tratamiento antiplaquetario más avanzados.
Embolización coronaria:Esta afección, muy rara, puede ser una
embolización séptica por endocarditis infecciosa, que produce
oclusión de un vaso y STEMI, o embolización de coágulos relacionada
con un foramen oval permeable o una comunicación interauricular. El
resultado puede ser una oclusión coronaria y, clínicamente, puede ser
indistinguible del STEMI debido a esto.miel contexto clínico (p. ej.,
sepsis en endocarditis infecciosa) y la enfermedad/oclusión aislada de
un solo vaso deben hacer sospechar.

Disección de la arteria coronaria:Esto puede resultar de una disección aórtica Miocardiopatía de Takotsubo:esto puede presentarse como STEMI y se
tipo A que involucra una arteria coronaria y es un imitador reconocido. reconoce en mujeres posmenopáusicas predominantemente después

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estrés físico o emocional. La causa exacta no está clara y se ha especulado
que es un espasmo epicárdico de múltiples vasos, un aturdimiento
miocárdico inducido por catecolaminas o un espasmo microvascular. Se
dice que una imagen clásica de contracción del ventrículo izquierdo vista
en una angiografía invasiva se parece a una "olla de pulpo" (su nombre es
una traducción directa del japonés) y es patognomónica. Es probable que
las concentraciones de troponina estén elevadas. La fase aguda puede
implicar una insuficiencia cardíaca dramática y potencialmente mortal que
requiere tratamiento de apoyo y, a veces, cuidados intensivos. Sin
embargo, la recuperación y el pronóstico del miocardio son excelentes.
Imitadores de SCA
Las siguientes afecciones pueden presentarse en el hospital de forma
aguda y confundirse clínicamente con un SCA. Sin embargo, en sentido
estricto no son síndromes coronarios, aunque pueden provocar cambios
en el ECG y necrosis miocárdica. Algunos también provocan fuga de
troponina y, por lo tanto, muestran evidencia de necrosis miocárdica o IM.
Se observan los siguientes hallazgos clásicos.
Pericarditis:asociado con elevación generalizada del ST en forma de silla de
montar. La depresión de PR, particularmente en las derivaciones II y V1 (y
la elevación recíproca de PR en aVR), es relativamente específica para esto.
Las concentraciones de troponina pueden aumentar si hay miocarditis
coexistente.
Miocarditis:el término general para afecciones heterogéneas que pueden ser
leves y autolimitadas o catastróficas y potencialmente mortales, lo que resulta
en insuficiencia cardíaca rápida y grave con un gran aumento de troponinas. Se
debe buscar tempranamente la opinión de especialistas para guiar el
tratamiento de estos pacientes, a menudo complejos y enfermos.
Variante normal/repolarización temprana benigna:a veces
denominado patrón de "despegue alto". Esto se asocia con una falta
de síntomas cardíacos y concentraciones normales de troponina.
Síndrome de Brugada:Elevación del ST en forma patognomónica solo en
derivaciones V1miV3, relacionado con una canalopatía. La elevación del ST
sólo puede precipitarse durante la fiebre, y la ausencia de dolor torácico
debe despertar sospechas en estos pacientes. Las concentraciones de
troponina no deben elevarse.
Diagnósticomidefinición de SCA
La llegada del uso de troponina de alta sensibilidad y la Cuarta Definición
Universal de IM han aumentado el número de pacientes reconocidos que han
sufrido un IM.mila mayoría son de tipo 1 o de tipo 2. La mayoría de los casos se
diagnostican como SCA y, dadas las múltiples causas del SCA, un diagnóstico
preciso es clave para el tratamiento adecuado de este grupo heterogéneo. En
general, a la mayoría de los pacientes con SCA clínico se les realiza una
angiografía coronaria de forma invasiva como prueba diagnóstica para evaluar
el flujo sanguíneo coronario epicárdico; esto permite el tratamiento terapéutico
simultáneo si hay oclusión del vaso. Una modalidad alternativa es la angiografía
coronaria por TC; esto puede ser preferible en un subconjunto de pacientes para
excluir enfermedad arterial coronaria epicárdica significativa.
La resonancia magnética cardíaca con contraste es extremadamente
valiosa si existe incertidumbre diagnóstica y proporciona información
sobre el daño y la etiología del miocardio. Puede ayudar a identificar
miocarditis e infarto de miocardio, y a caracterizar la miocardiopatía, con
gran especificidad.
A medida que el IM y el SCA se reconocen más ampliamente, se deben
valorar las múltiples causas potenciales del SCA, al igual que las
imitaciones del SCA, para guiar el tratamiento adecuado. A
REFERENCIAS CLAVE
1 Libby P. Conceptos actuales de la patogénesis de los síndromes
coronarios agudos.Circulación2001;104:365mi72.
2 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Cuarta definición universal de infarto de
miocardio (2018).Eur Corazón J2019;40:237mi69. Organización Mundial de la
3 Salud. Enfermedades cardiovasculares (ECV).http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs317/en/(consultado el 4 de julio de 2018).
4 Fundación Británica del Corazón. Estadísticas de enfermedades
cardiovasculares. 2017. https://www.bhf.org.uk/what-we-do/our-research/
heart-statistics/ heart-statistics-publications/cardiovascular-disease-
statistics-2017(consultado el 13 de marzo de 2022).
5 Ibáñez S, James S, Agewall S, et al. Directrices ESC de 2017 para el
tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes que
presentan elevación del segmento ST.Eur Corazón J2018;39:119mi77.
OTRAS LECTURAS
Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. Directrices ESC 2015 para el hombre.
Tratamiento de síndromes coronarios agudos en pacientes que se presentan sin
elevación persistente del segmento ST.Eur Corazón J2016;37:267mi315.

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