GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

HOSPITAL GENERAL DE JAÉN
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS
“Año de la unidad, la paz y el desarrollo

INFORME MÉDICO
El médico quien suscribe, hace llegar el presente documento, a continuación, detallado:

APELLIDOS Y NOMBRE : DAVILA MONTENEGRO MANUEL

DNI : 27746252
HISTORIA CLINICA : 79784
FECHA DE NACIMIENTO: 18/10/1954
DIRECCIÓN : CALLE LOS ROSALES N° 120 – URB. LAS FLORES
Paciente que ingresa por EMERGENCIA, el día 15/09/2023, el cual es aceptado en el servicio de
UCI-ADULTO el día 23 de setiembre del 2023, presentando dificultad respiratoria, polipneico,
con apoyo de oxigeno por cánula binasal, además de fiebre y escalofríos.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Patológicos: Diabetes Mellitus II e Hipertensión Arterial (según historia clínica)
Quirúrgicos: Apendicectomía (según historia clínica)

EXAMEN FISICO
PA: 103/47 mmHg FC: 100 lpm FR: 21 rpm T°: 36 °C SatO2: 96 % fiO2: 24
Paciente despierto, obedece órdenes simples.
- Tórax: Murmullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares, crépitos ambos
campos pulmonares.
- Cardiovascular: Ruidos cardiacos de buen tono, no soplos ni arritmias auscultables.
- Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes, no dolor a la palpación, no se evidenció
visceromegalias.
- Neurológico: Despierto, EG: 15 pts. , LOTEP, no signos de focalización, pupilas
isocóricas F/R.

DIAGNOSTICOS
1. Insuficiencia Respiratoria Aguda (J96.0 según CIE 10)
2. Insuficiencia Renal Aguda (N17.9 según CIE 10)
3. Neumonía Severa (J18.9 según CIE 10)
4. Dengue Evolutivo. (A97 según CIE 10)
5. Hipertensión Arterial (I10.X según CIE 10)
6. Diabetes Mellitus II (E11.9 según CIE 10)
Paciente estuvo hospitalizado en el servicio de UCI – ADULTO, del 23 – 28 de setiembre del
año 2023.

Es todo cuanto informo, según historia clínica, para los fines pertinentes.

Jaén, 30 de octubre del 2023.

Atentamente

www.hospitaljaen.gob.pe
Av. Pakamuros N°1289
Teléfono: 076431550
Jaén – Cajamarca