FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DE MENORES EN

ACTIVIDADES DEPORTIVAS, EXENCIÓN (LIBERACIÓN) DE RESPONSABILIDAD Y DERECHOS DE

IMAGEN

El presente documento es un documento de suma importancia, por lo que se recomienda una

lectura cuidadosa y a detalle antes de firmar. A través de este el firmante exime (libera) de
responsabilidad civil por daños a Club Sporting Cristal S.A. (en adelante “Club”) respecto de las
lesiones y daños que pudieran surgir en el marco de las actividades deportivas y no deportivas
que realice el deportista en su relación con el Club. Posteriormente y luego de firmado este
documento no se podrá alegar el desconocimiento de ninguno de los términos y condiciones
contenidos en el mismo.

Información del deportista (en adelante “Deportista”)

Nombre: _____________________________________________
Apellido: _____________________________________________
Fecha de nacimiento: (DD/MM/A) ____________
Edad: ____años
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Teléfono de contacto de emergencia: _______________________
Actividad: Fútbol

TERMINOS Y CONDICIONES DE PARTICIPACION DEL DEPORTISTA

En representación de mi persona autorizo mi participación en actividades como preparación

física, alimentación, gimnasia, entrenamientos, competiciones, rehabilitación física, atención
médica, asesoría nutricional, asesoría psicológica, actividades de esparcimiento, actividades
sociales, eventos, actividades institucionales y en general todo tipo de actividades relacionadas
(en adelante “Actividades”) que pudieran tener lugar en el marco de la relación entre el Club y el
Deportista, reconociendo que mi participación en las Actividades es enteramente voluntaria y
acuerdo lo siguiente:

EXENCIÓN (LIBERACIÓN) DE RESPONSABILIDAD: Libero de reclamos, denuncias, demandas,

acciones, daños, costos, gastos de cualquier naturaleza y en general libero de toda
responsabilidad (en adelante “Responsabilidad”) inherentes o relacionados a mi participación en
las Actividades, conociendo, reconociendo y aceptando que dichas Actividades pueden implicar
una serie de riesgos inherentes y acarrear lesiones como cortes, laceraciones, roturas de hueso,
lesiones musculares, rotura de ligamentos, traumatismos y lesiones físicas de todo tipo, leves y
graves, alteraciones o daños relacionados con el calor y el estrés, alteraciones o daños en el
sistema cardio respiratorio, afecciones psicológicas relacionadas con el estrés, la ansiedad, entre
otros; inclusive si tales riesgos son obvios o no o implican la pérdida de la vida.

La presente exención de responsabilidad es por tiempo indefinido.

RESPONSABILIDAD POR COVID-19: Reconozco que se desarrollarán las actividades en el marco de
una coyuntura sanitaria por la Covid-19. En ese sentido, declaro que nos obligamos a cumplir y
velar por el cumplimiento de protocolos, políticas internas y normas internas que expida el Club,
así como normas de carácter federativo expedidas por la FPF, CONMEBOL y/o FIFA y normas de
carácter público expedidas por el Estado, en materia sanitaria y de bioseguridad.

En ese sentido, reconozco que durante de la ejecución de las Actividades siempre existirá un
riesgo razonable de contagio en cualquier lugar y bajo cualquier circunstancia; por lo que libero
al Club de toda responsabilidad civil y de cualquier tipo de responsabilidad por daños personales
o patrimoniales como consecuencia del contagio del Deportista de Covid-19 o por cualquier
enfermedad.

INDEMNIDAD Y SEGUROS: me obligo solidariamente a indemnizar y mantener indemne al Club,

sus Directores, Gerentes, trabajadores, locadores de servicios y demás colaboradores (en
adelante "Partes Exoneradas"), de cualquier Responsabilidad que surja de o esté relacionada con
mi participación del Deportista, incluyendo pero no limitado a todos los honorarios y gastos de
abogados y asesores que el Club deba contratar para estos efectos. Comprendemos y aceptamos
que esta indemnización incluirá cualquier Responsabilidad basada en la acción, inacción o
negligencia de cualquiera de las Partes exoneradas y cubrirá lesiones físicas, (incluyendo la
muerte), daño a la propiedad y pérdida por robo u otra circunstancia, ya sean sufridos por mí o
mi hijo (a) o pupilo (a) antes, durante o después de mi participación en las Actividades.

Asimismo, reconozco que el Club y las Partes Exoneradas no están obligadas a contratar ningún
tipo de seguro para mí en relación con mi participación del mismo en las Actividades, y que soy el
responsable exclusivo de contratar cualquier seguro que consideremos pertinente, respecto a
cualquier daño material o personal.

CONDICIÓN FÍSICA Y AUTORIZACIÓN MÉDICA: Garantizo que estoy físicamente apto para
participar en las Actividades (entre las que se encuentran actividades deportivas de alto
rendimiento y esfuerzo físico), y que cuento con el nivel de habilidad y tolerancia requeridos en
relación con dichas Actividades. Asimismo, declaro no padesco de ninguna contraindicación,
deficiencia o afección fisiológica que impida o restrinja su participación en las Actividades; que
cuenta con todas las vacunas obligatorias establecidas por el régimen de salud del Perú y del país
de origen del Deportista.

En relación con cualquier lesión, afección médica o enfermedad experimentadas relacionadas

con las Actividades, autorizo cualquier asistencia de emergencia de primeros auxilios, aplicación
de medicamentos a través de su personal médico con la consideración señalada en el Anexo I,
tratamiento médico o cirugía, traslados a centros de salud en ambulancias o mediante cualquier
otro medios, entre otros (en adelante “Tratamientos”), que el personal médico del Club considere
pertinentes o necesarios en caso no puedo yo actuar o manifestarme personalmente. Asimismo,
me obligo por anticipado a asumir íntegramente todos los gastos de dichos Tratamientos
efectuando los pagos y reembolsos correspondientes; reconocimiento en el mismo sentido que
ni el Club ni las Partes Exoneradas tendrán ningún deber, obligación o responsabilidad derivada
de los Tratamientos. adicionalmente, autorizo a Sporting Cristal a que se comunique conmigo a
través del número señalado en este documento o a la persona designada en el Anexo II.

DE LAS INSTALACIONES DEL CLUB: En nombre propio y en nombre y representación declaro que
no tengo ningún cuestionamiento respecto a la seguridad y condiciones de las instalaciones y/o
la infraestructura del Club, declarando que me consta que el Club cumple con las condiciones
necesarias de seguridad en todo sentido para mi, que cuenta con un Sistema de Seguridad y Salud
en el Trabajo y que cumple con toda normativa de seguridad de carácter público pertinente.

CESIÓN DE IMAGEN: En nombre propio y en nombre y representación cedo y transfiero en favor

del Club por un plazo de cinco (05) años indeterminado, la facultad de utilización del derecho a
su propia imagen de conformidad con lo siguiente:

Cedo los derechos de explotación de su imagen al Club, entendiéndose dicha explotación en su

más amplio concepto, incluyendo, pero sin limitarse, todos aquellos derechos correspondientes
a la reproducción de su imagen, voz y nombre a efectos publicitarios, de patrocinio, de
merchandising, su utilización comercial y su utilización institucional en cualquier medio escrito,
audiovisual y telemático, pudiendo dicha imagen ser explotada directamente por el Club o por
terceros con los cuales el Club se encuentre vinculado, en cualquier acto, evento o actividad.

En tal sentido, el Deportista se obliga, entre otras cosas a realizar lo siguiente:

- Asistir física o virtualmente a conferencias de prensa, ruedas de prensa, reuniones,

convenciones, actividades, eventos, manifestaciones, actos públicos o privados y, en general,
todo tipo de eventos deportivos, comerciales e institucionales en los que el Club requiera su
presencia.
- Utilizar uniformes, calzado, exhibir marcas o símbolos publicitarios, en las ocasiones que el Club
lo indique y siempre que cuente con la autorización del Club.
- Intervenir, en forma individual o colectiva, con otros personajes públicos que designe el Club,
ya sea acompañado o como parte de los equipos del Club, en filmaciones, anuncios
publicitarios, televisivos, en prensa, radio, internet y cualquier medio de comunicación;
autorizando su reproducción pública.
- La cesión de derechos sobre la imagen, voz y nombre del Deportista que se efectúa a favor del
Club en virtud de este documento no es exclusiva.
- No participar en declaraciones públicas, conferencias de prensa, ruedas de prensa, reuniones,
convenciones, actividades, eventos, manifestaciones, actos públicos o privados, en su calidad
de Deportista del Club, sin el consentimiento del Club.

Asimismo, con fines exclusivamente institucionales, cedo y transfiero en forma indefinida al Club,
la facultad de utilización del derecho a su propia imagen exclusivamente para expresiones
institucionales no comerciales, como pueden ser los saludos de cumpleaños, la remembranza del
Deportista en la historia del Club, los registros gráficos de uso interno no comercial como son los
retratos que forman parte del ornato de las instalaciones del Club, los registros audiovisuales de
partidos y eventos pasados del Club, entre otros similares. Luego de culminado el vínculo con el
Club la imagen del Deportista no podrá ser vinculada a ninguna marca ni signo distintivo
comercial.

Finalmente, declaro que no existe acuerdo o vínculo alguno con terceros que, de manera previa
a la suscripción de este documento, regule o restrinja la utilización, parcial o total, de los derechos
materia de esta cesión a favor del Club.

AVISO AL DEPORTISTA:

Luego de haber leído cuidadosamente por completo este formulario usted ha comprendido y está
declarando expresamente lo siguiente:

a. Usted está aceptando su participación en actividades potencialmente riesgosas.

b. Usted acepta que el club, los patrocinadores de las actividades y las personas e instituciones
que asistan o participen en las actividades prestan su mayor diligencia y cuidado en la
realización de estas actividades.
c. Usted acepta que usted puede ser lesionado gravemente o sufrir un deceso (muerte) por
participar en esta actividad porque hay ciertos riesgos inherentes en dichas actividades que
no pueden ser evitados o eliminados.
d. Al firmar este formulario usted está renunciando a su derecho a desconocer el contenido de
este documento y sus términos y a la eventual demanda que pudiera presentar por cualquier
riesgo asumido naturalmente como parte de las actividades.
e. Usted tiene derecho a negarse a firmar el presente formulario y el club tiene derecho a
rechazar su participación si usted se niega a firmar el presente formulario.

Al firmar abajo, declaro bajo juramento que: (1) He leído y entiendo completamente este
FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION EN ACTIVIDADES
DEPORTIVAS, EXENCIÓN (LIBERACIÓN) DE RESPONSABILIDAD Y DERECHOS DE IMAGEN y no podré
desconocerlo ni alegar que no lo leí o no lo comprendí; (2) Tengo 18 años de edad o más; (3) la
información arriba indicada correspondiente a mi persona es verdadera y completa; y (4) Yo
consiento y acepto todo lo anterior en nombre de mí mismo y identificado arriba.

Lima, ____ de ____________ de 20___

__________________________________
Nombre:
DNI N°:
ANEXO I

Declaro que:

_____ No tengo condición alérgica a medicamentos, por lo que autorizo el

suministro de la medicación que los profesionales de la salud consideren
necesarias para salvaguardar mi integridad y salud
_____ Tengo reacción alérgica a los siguientes medicamentos:
___________________________________________________________

En el supuesto caso que tenga reacción alérgica al medicamento suministrado pese a que haya
informado que no tengo ninguna condición alérgica, el Club quedará indemne y exento de todo
tipo de responsabilidad con relación a su salud por el suministro de medicamentos que
desconocía podrían generar reacciones alérgicas.

Lima, ____ de ____________ de 20__

__________________________________
Nombre:
DNI N°:
ANEXO II

Para casos de emergencia, brindo el contacto del Sr. (a)

______________________________________________, quien es mi _____________, con
número telefónico ___________________________.

Lima, ____ de ____________ de 20__

__________________________________
Nombre:
DNI N°: