ANEXO Nº 04

FICHA DE DATOS PERSONALES

Código Universitario Nº:

DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo

Distrito Provincia Departamento

Domicilio actual

Teléfono casa Teléfono Celular Correo Electrónico

CENTRO DE ESTUDIOS:
Centro de Estudios Especialidad

Facultad Ciclo de Estudios

Chiclayo, ___ de _________ del 20__.

Apellidos: ………………………………………………………..
Nombre: ………………………………………………………….
DNI Nº ……………………………………………………………

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario autorizo su investigación.
De ser seleccionado y de verificarse que la información es falsa acepto expresamente que la entidad proceda
a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que corresponden.