REPÚBLICA DE PANAMÁ

CONSEJO INTERINSTITUCIONAL DE CERTIFICACIÓN BÁSICA DE FARMACIA

LEY 43 DEL 21 DE JULIO DE 2004 FECHA: ______/______/______
SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN AUTOMÁTICA PARA TÉCNICOS EN FARMACIA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (LLENAR EN COMPUTADOR NO- MANUSCRITO)

DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada

Primer Nombre Segundo Nombre N° de Cédula de Identidad Personal

Fecha de nacimiento Ciudad de nacimiento Provincia País

Día: Mes: Año:
Dirección de residencia permanente Ciudad Provincia Teléfonos (fijo, celular y casa)
Casa: Oficina :
Correos
Electrónicos: Celular:

Institución Educativa
Año De Graduación: N° de Registro de
en la que obtuvo el País:
Idoneidad:
Título:

Actualmente Ejerce Labora en

Labora en Minsa Labora en CSS Otro
la Profesión: Privada
SI _____ NO ____

ADJUNTAR LO SIGUIENTE EN UN FÓLDER

Sí No
1. Una Fotografía tamaño Carné
2. Original y Copia del Diploma
3. Original y Copia de la Idoneidad
4. Original y Copia de la Cédula
5. Formulario lleno en Computadora e impreso
6. Cancelar la suma de B/.40.00
7. Recibo de Cancelación

Certifico la veracidad de los datos registrados y acepto que

cualquier falsedad, omisión o inexactitud hallada en este
formulario sea motivo para que la solicitud no sea considerada.

FIRMA DEL SOLICITANTE