UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

“FRANCISCO DE MIRANDA”
ÁREA DE EDUCACIÓN
PROGRAMA DESARROLLO EMPRESARIAL

INSCRIPCIÓN DE TRABAJO ESPECIAL DE GRADO

I. AUTOR (ES) CÓDIGO:
Apellidos y Nombres:
Cédula de Identidad:
Teléfono: Fijo/Móvil
E-mail: Firma (Original):

(Si son dos estudiantes llenar el siguiente recuadro, sino dejar en blanco)
Apellidos y Nombres:
Cédula de Identidad:
Teléfono: Fijo/Móvil
E-mail: Firma (Original):
II. TUTOR ACADÉMICO
Apellidos y Nombres:
Cédula de Identidad: Profesión:
Departamento: Condición: Fijo Contratado
Teléfono: Fijo/móvil
E-mail: Firma (Original):
III. ASESOR ORGANIZACIONAL
Apellidos y Nombres:
Cédula de Identidad: Profesión:
Departamento: Categoría: ADMINISTRACIÓN
Teléfono: Fijo/móvil
E-mail: Firma (Original):
IV. DATOS ORGANIZACIONALES

Nombre de la Organización: Dependencia de Adscripción:

Teléfono de la Oficina: E-mail institucional de la empresa

Firma y Sello de la empresa:

Fecha de Recepción:____________________________ Recibido por:________________________________________