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DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos correspondiente a mi especialidad del inmueble
ubicado.

AMAZONAS RODRIGUEZ DE MENDOZA LONGAR

Departamento Provincia Distrito

CENTRO POBLADO LONGAR 16 15 JR. GERONIMO MELENDEZ

Urbanización / AA. HH. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos, y sometiendome a las sanciones de la ley vigente en
caso de falsedad de la presente declaracion para la cual firmo y sello el presente documento.

Ing. Civil. JOSE GILMER LOPEZ AGUILAR 270258

Nombre(s) y Apellidos N° CiP Sello y Firma
AV. COLONIAL S/N, ESPALDA DEL HOSPITAL
SAN NICOLAS
MARIA AUXILIADORA
Direccion (Av./ Calle./ Jr. Distrito
jdalo1972@gmail.com

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x

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

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