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(Sello y Firma)

Municipalidad de: CHICLAYO


FORMULARIO ÚNICO
DE EDIFICACIÓN – FUE Nª de Expediente: 461654156
LICENCIA

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.1 TIPO DE TRAMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: FECHA INICIO DE LA OBRA 21 05 2019

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACION NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACION PUERTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA REMODELACION CERCADO

REFACCION(*) DEMOLICION OTROS

(*)Sólo para obras que costituyen parte del Patrimonio Cultural de la nación - Art. 9° Ley N°29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:

A APROBACION CON FIRMA DE PROFESIONALES X B


CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACION CON EVALUACION APROBACION CON EVALUACION PREVIA


C REVISORES URBANOS D
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS
COMISION TECNICA

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

“A” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS NATURALES “C” PRE DECLARATORIA DE FABRICA

“B” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS JURIDICAS X “D” AUTOLIQUIDACION

2. DEL SOLICITANTE (según Art. 8 de la Ley 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A -Ley 29090)

OBDULIO REYNA IBARRA


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
47486738
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO
Departamento Provincia Distrito
SAN EDUARDO A 15 SIETE DE ENERO SUR 242
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) X Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo B -Ley 29090)

Razón Social o Denominación RUC


Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Int.



FUE - Licencia (PAG 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.


Poder inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica


Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO

3.1 UBICACIÓN

LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO


Departamento Provincia Distrito

ASOCIACION RIO SANTA J 11 CALLE 11 S/N


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote UND Av / Jr / Calle / Pasaje Nº

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 -
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS Observaciones)

167.50 10.00 16.75 10.00 16.75


Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) Por la derecha (ml)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO

4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre de (l) (los) propietario(s) solicitante (s))

Régimen de la Propiedad: Propiedad En Copropiedad Nº de


Propiedad
Individual x Conyugal Condóminos

a) Inscrito en Registro de Predios : ZONA REGISTRAL N° V - SEDE CHICLAYO

Con el : P14196422
Codigo del Predio

o en: P14196422
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica

Licencia de Obra Licencia de Obra Declaratoria de


4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE por regularizar anterior Fábrica

Nº de Licencia de Obra anterior:

Inscrito en el Registro de la Predios de :

Con el :
Codigo del Predio

Ó inscrita en o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
FUE - Licencia (PAG 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas


Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Predios

X Planos de Ubicación y Localización


Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
x
X Planos ( 2 ) de Arquitectura
Planos ( 2 ) de estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones


x
X y memoria descriptiva
Planos ( 2 ) de instalaciones sanitarias

X Planos ( 2 ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Plano de seguridad y evacuación amoblado (para


Planos ( ) de Instalaciones Electromecánicas
Anteproyecto)
x
X Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Memorias Descriptivas de cada especialidad

Póliza de Responsabilidad Civil Estudio de impacto ambienta

Carta de Seguridad de Obra X Estudio de impacto Vial

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores


X Unitarios Oficiales de Edificación
Comprobante de pago porlos Derechos correspondientes

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado


Estudio de Mecánica de Suelos
publicados

Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Informe Técnico favorable emitido por los Revisores
exclusiva y bienes de propiead común) Urbanos

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( )


Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en
en caso de uso de explosivos caso de uso de explosivos

X Otros: DECLRACION JURADA DEL PROFESIONAL


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VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica


FUE - Licencia (PAG 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m2):

PISO EXISTENTE (m2) DEMOLICIÓN (m2) NUEVA (m2) REGULAR. (m2) SUB-TOTAL (m2)

PRIMER PISO - - - 155.99 155.99


SEGUNDO PISO - - 157.26 157.26
TERCER PISO - - - 146.18 146.18
CUARTO PISO - - - - -
TERRAZA - - - - -

Pisos superiores (*) Techo de


Eternit

AREA TECHADA PARCIAL - 459.43


459.43
AREA TECHADA TOTAL

(*) Area acumulada, detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA

JOE JAIR LOZANO CORTEZ 78396 3


Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad Planos

2. ESTRUCTURAS Sello y Firma

VICTOR BOSSIO MARTINI 46753 2


Nombres y apellidos Nº CiP Cantidad Planos

3. INSTALACIONES SANITARIAS Sello y Firma

LUIS ENRIQUE LAZO BARNECHEA 8086 2


Nombres y apellidos Nº CiP Cantidad Planos

4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS Sello y Firma

VICTOR MANUEL GABINO ELERA 33363 1


Nombres y apellidos Nº CiP Cantidad Planos
5. OTRAS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sello y Firma

Nombres y apellidos Nº CiP Cantidad Planos


Sello y Firma

7. DE LA OBRA

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2
AMPLIACIÓN m2
REMODELACION m2 (no corresponde) (no corresponde)

REFACCION m2 (no corresponde) (no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)

PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)

CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)

DEMOLICIÓN m2
OTROS m2 459.43 854.36 392,518.61
VALOR TOTAL (*) S/. 392,518.61

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos


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7.2 RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto X Ingeniero Civil

LOZANO CORTEZ JOE JAIR


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

41963285 78396
DNI /CE Nº de Registro CAP / CIP

Teléfono Celular Correo Electrónico


Domicilio :
LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO
Departamento Provincia Distrito

URB. MONTERRICO M 7
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

8. OBSERVACIONES

INDICAR LAS LETRAS DE LAS CATEGORÍAS CORRESPONDIENTES SEGÚN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACIÓN

PARTIDA ESPECIFICACIONES VALOR por m2

PLACAS DE CONCRETO (e=10 a 15 cm), ALBAÑILERIA ARMADA, LADRILLO O


MUROS Y COLUMNAS SIMILAR CON COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE DE CONCRETO ARMADO C 224.31
ESTRUCTURA
TECHOS ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO ARMADO HORIZONTALES
C 165.47
MÁRMOL NACIONAL O RECONSTITUIDO, PARQUET FINO (OLIVO, CHONTA O
PISOS SIMILAR), CERÁMICA IMPORTADA, MADERA FINA B 162.49
VENTANAS DE FIERRO O ALUMINIO INDUSTRIAL PUERTAS
PUERTAS Y VENTANAS CONTRAPLACADASDE MADERA (CEDRO O SIMILAR) PUERTAS MATERIAL
MDF O HDF F 52.58
ACABADOS
REVESTIMIENTO TARRJEO FROTACHADO Y/O YESO MOLDURADO PINTURA LAVABLE
F 61.84
BAÑOS COMPLETOS (7) NACIONALES CON MAYÓLICA O CERÁMICO
BAÑOS NACIONAL DE COLOR C 52.62
SISTEMA DE BOMBEO DE AGUA POTABLE, TELÉFONO, AGUA CALIENTE Y
INSTALACIONES ELECT. Y SANITARIAS FRÍA, GAS NATURAL C 135.05
VALOR TOTAL por m2 (S/.) 854.36

9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 11 ###MES 4 AÑO 2019

Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas , en aplicación del numeral 1.7 del Articulo IV de la
ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General .

Responsable de Obra/Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO, AL PIE DE SU ANVERSO
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10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha de Emision:

Fecha de Caducidad

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
EDIFICACIÓN Nº:

Fecha de Emision:

Fecha de Caducidad

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza

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