ANEXO IV

(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUE Municipalidad de:

Conformidad de Obra y Declaratoria N de Expediente:
de Edificacin

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

1.1 LICENCIA DE EDIFICACIN:

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N: TIPO DE LICENCIA:

USO APROBADO:

1.2 OBRA SIN VARIACIONES

Fecha de culminacin de la obra, segn documento que registre su ejecucin

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO

(*) Slo en edificaciones de vivienda multifamiliar, segn lo establecido en el numeral 63.1.1 del artculo 63 del Reglamento de Licencias de Habilitaciones Urbanas y Licencias d

1.3 INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

rea Total (m) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

2. ADMINISTRADO:

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 2 de 6)

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo B).

Razn Social o Denominacin N RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono
Correo Electrnico
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Arquitecto Ingeniero Civil

N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono Fijo Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIN DE

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

INFORME DE VERIFICACIN TCNICA DE EDIFICACIN N:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 3 de 6)

5. DECLARATORIA DE
EDIFICACIN:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIN:

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS, D
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 4 de 6)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y FIRM
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, AS COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN SEAL DE CONF

FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 5 de 6)

5.2 CUADRO DE REAS: (m)

PISOS
Superiores (****)
A. TECH. PARCIAL
REA TECHADA TOTAL

REA LIBRE ( ) %
(*) Para edificaciones nuevas consignar informacin slo en esta columna. (**)
Para el clculo del rea subtotal se resta el rea demolida.
(***) Para remodelacin no se suma al rea subtotal.
(****) Detallar el rea acumulada (pisos superiores, stanos, semistanos, etc.) en el rubro 6. Anotaciones Adicionales Para Uso Mltiple.

5.3 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDAS

ESTRUCTURAS

ACABADOS

INSTALACIONES

Valor por m (S/.)

(*) Consignar la letra de la categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente.

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA

EDIFICACIN NUEVA

AMPLIACIN

REMODELACIN

REFACCIN (***)
ACONDICIONAMIENTO (***)

PUESTA EN VALOR (***)

CERCADO

DEMOLICIN (**)

VALOR DE OBRA TOTAL (*)

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolicin parcial: consignar los valores de la edificacin remanente.
(***) Aplica slo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacin.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 6 de 6)

5.5 RGIMEN INTERNO: (LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN)

5.5.1 RGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGMENES DISTINTOS

5.5.2 REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolucin Viceministerial N 004-2000-MTC-15.04.

b. Reglamento Interno propio.

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.

7. DECLARACIN Y FIRMAS: DA

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente. (Los suscritos deben visar cada una de las pgi

Responsable de Obra / Constatador Administrado

Firma y Sello Firma

8. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

Fecha de expedicin Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza