Gabriela Herna

Adaluz Guzmán
Historia clinica
Profundización II

HISTORIA CLINICA

Datos generales

 Nombre y apellidos: Mariano

 Sexo: Masculino
 Edad:
 Estudios:
 Origen y procedencia:
 Ocupación:
 Estado civil: Casado.

Motivo de la consulta

Paciente ingresa a terapia de forma voluntaria manifestando

“Estoy harto,estoy molesto con mi socio y mis clientes “

Antecedentes del paciente

No refiere antecedentes a nivel orgánico.
No refiere antecedentes a nivel psicológico.

Anamnesis del paciente

Historia del problema:

El paciente manifiesta sentirse harto y molesto, lo que sugiere

un estado emocional negativo y posiblemente de frustración o
insatisfacción en su vida personal o profesional. El paciente
tiene una pareja llamada Débora y dos hijos, pero también
menciona tener otra mujer. Esto sugiere la presencia de
relaciones extramatrimoniales y conflictos en su vida amorosa.
El paciente describe su relación con la amante como basada en
el cumplimiento de fantasías sexuales y destaca la experiencia
de ella en este aspecto. Aunque disfruta de la relación, aclara
que no la ama. Tanto el paciente como su pareja atribuyen
problemas en su relación a la falta de atención y relaciones
sexuales. Esto sugiere una dinámica de culpa y
responsabilización mutua en la relación de pareja. El paciente
se muestra persistente al mantener su relación con la amante a
pesar de reconocer que no la ama. Además, su percepción de la
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situación parece estar centrada en su propia satisfacción y
necesidades sexuales.

Examen mental:
Paciente ingresa a consulta con buena presentación personal, de aspecto organizado, con
vestimenta formal, manteniendo contacto visual durante la entrevista, se observo con
buena actitud dispuesto a colaborar durante la entrevista, se encuentra orientado en las
tres esferas( persona, lugar y tiempo) presento diversos estímulos a la hora de centrar su
atención como por ejemplo se distraía fácilmente y se movía de un lado para otro,
evidenciando una atención alternante, el paciente manifestó un afecto modulado,
expresivo y preocupación por no saber que hacer con respecto al triangulo amoroso en
el que se encuentra, se observa una comprensión adecuada, sin alteraciones en la
fonética, sintaxis o semántica.
OBSERVACIONES DEONTOLOGÍCAS:
Confidencialidad: respetar la confidencialidad del paciente y no divulgar información
sobre su caso a menos que sea necesario para el tratamiento o que exista un riesgo claro
para la seguridad del paciente u otros.
No juzgar: evitar juzgar al paciente por sus acciones o decisiones.
Evitar el dualismo moral: evitar adoptar una postura moralista sobre las acciones del
paciente y en su lugar centrarse en comprender las motivaciones y las necesidades
subyacentes que pueden estar contribuyendo a su comportamiento.

Analisis:
Se analiza la presencia de conflictos emocionales y relacionales en la vida del paciente,
incluyendo insatisfacción en su relación de pareja, la búsqueda de gratificación sexual
fuera de la relación, y la presencia de sentimientos de culpa y responsabilidad
compartida. Estos aspectos sugieren la necesidad de explorar y abordar los problemas
de manera integral, posiblemente a través de terapia de pareja o individual para entender
las motivaciones y necesidades del paciente y trabajar hacia una resolución saludable de
los conflictos.

Diagnostico

300.00 (F41).9 Otro transtorno de ansiedad no especificada.