Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-095

SG-SST

Fecha:10/09/202
FORMATO FICHA DE SALUD PARA TRABAJO 1
EN ALTURAS Versión: 001
Página 1 de 2

NOMBRE: Martin Evelio Pérez Ochoa C.C. 70601101

EDAD: 52 ORGANIZACIÓN: Distribuidora Pollo Paisa

FIRMA:

Fecha 1. Fecha 2. Fecha 3. Fecha 4. Fecha 5. Fecha 6. Fecha 7.

CONDICIONES GENERALES _________ _________ _________ _________ _________ _________ ________
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
x
¿Padece alguna enfermedad crónica?
¿Está tomando algún medicamento en la x x x x x x x
actualidad?
x
¿Presenta problemas respiratorios?
x
¿Se encuentra en tratamiento actualmente?
¿Presento en alguna ocasión problemas x
psicológicos?
x
¿Presento alguna enfermedad infecciosa?

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-095
Yariza Lorena Pérez Marín Osiris Flórez García

Fecha de modificación:
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-095

SG-SST

Fecha:10/09/202
FORMATO FICHA DE SALUD PARA TRABAJO 1
EN ALTURAS Versión: 001
Página 2 de 2

x x x x x x x
¿Padece alguna alergia?

Fecha 1. Fecha 2. Fecha 3. Fecha 4. Fecha 5. Fecha 6. Fecha 7.

CONDICIONES GENERALES _________ _________ _________ _________ _________ _________ ________
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Ha consumido alcohol y/o drogas psicoactivas x x x x x x X
hasta 36 horas antes?
x x x x x x X
¿Se encuentra en estado de lucidez?

FIRMA OPERARIO

FIRMA COORDINADOR DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-095
Yariza Lorena Pérez Marín Osiris Flórez García

Fecha de modificación: