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\J\tnt., y Utllltc I \1 n ll ~ ,.,

Solicttud de lnscr1pci6n al Reglstro Nacional de

Paclentes en Tratamiento con Cannabis (REPROCANN)
Cl Presente docume~no re\ 1ste caraeter de DECLARACION JURADA
Ln Autor,dad de Aphc.ac1on se reserva el derecho de venf 1ca1 las datos declarados.

A\ hlplma1 po, le f)e una mternsade

Datos de la persona que requiere la inscripci6n al registro

Apelhdo y nombre Barbona Marra Lucrecia
T1po y n• doc 0.N.I 36.619.216 Fecha de nae. L~ O_B/ 1111991
Oomicallo const1tuido _ Mauricio Carruega 948 Port6n i'B"
Locat,dad Mercedes
---
Telefono particular (opcional) _~ Telefono celular __3__773-4 70128
Cor~eo electromco Marialucreciabarbona9@gmail.com
Obta social

Datos del Padre/ Madre / Tutor/a o Encargado/a

(Completar en caso de paciente menor de edad o persona no aut6noma)

Apelltdo y nombre Fecha de nae.

----- Tipo y n" doc.
Dom1c1lio
--- Localidad Provincra _ _ _ __ C.P. L,__
--
Vinculo con la persona que requiere la 1nscnpc16n
Telefono particular (opcional) Telefono celular .....
Correo electr6nico
Obra social
lDesea tntegrar el REGISTRO DE FAMILIARES? f Si :-- No

A completer por el/la profes1onal

Datos del/la profesional

l
Apellido y nombre T1po y n° doc -~----
Matricula profes,onar Especialtdad
Telefono particular (opcional) Telefono celular l _
Correo electr6nlco (opcional)
Resumen de Hlstona Clfnica

Antecedentes Personales

1) l El/la pac,ente refiere durante la entrevista, arritmras o angor en act1v1dad? No SI

2) ,El/la paciente refiere durante la entrevista, antecedentes de algun padecimiento No 1S1
en salud mental? lse encuentra actualmente en tratam1ento?
En caso de Si, especificar

3) lEl/ la paclente ref,ere antecedentes de alergia a algun componente de la planta? [ No s1

4) LEI/la paclente refiere embarazo en curso o factanc,a? ( , No SI
5) i El/la refiere manejar maqumanas de alta precision? I No , Si
D1agn6st1co ,

Justif1cac16n del cambio de esquema, tratam1ento y producto indicado

---------

~
JJra l11tael
~11.n,c
\ . i J1Jclitci11-PARfcoJ/l-
Firmc:1 y Aclarac1on def/ la Profesional Sello
~a y Acla c de_gui
req\tiere la inscripcl6n, y/o
." ' -mad e/pa~tor{a o encargado/a

Lugar y Fecha
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Lugar y Fecha
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