INFORMACIÓN PERSONAL

Expediente

Nombre del/ de la Oiente: ea V ID'i 12.; V( tr1 Lcr/, lfJUec:. Edad: ___i_

Fecha de Nacimiento: (e/h1Cl ~0,/1g Género: F _ M ~

Status: V Soltero/a _ Casado/a _ Divorciado/a _Convive _Viudo/a

_ Separado/a

Grado Académico: __<;

_ _ Escuela o Universidad: ~cd reda,.., l
Ocupación: [& udlt\ nte Lugar de Trabajo: -....:.:N..1...
I .:..:..
A _ _ _ _ __

Dirección Residencial: Cai-r I&{¡ Km ?>3 . g: Sec Jor l Rt)ó

:B&n:-io l a r1ol
Direcdón Postal: Lo m ,·s. Mc::3

Teléfonos: Residencial 781-:RC/C/-~ rabajom 1l?()KfftZ Celularq3-1-l/ gq-5 ~'1 (,

Persona/s a Notificar en Caso de Emergencia: Na rÍG 1? Dt~l LC)! 1(7

Teléfonos: 7t,1gtf2L/04D Parentesco: _, ..;...J..i<
,' :;i...__ _ __ _ _ __ _ _

Plan Médico: t;'orrios DMi clos Asegurado Principal: .;a

h>-1 PI l_ i VI t"tl
Fecha de Nacimiento: ID / t 11 1 , 1 1 /'7 /

Razón I solicita 1 · · Principal):

0 ,. r- 1 './ , J-P \ t r J..f> , 10 .
r-~ · ,.... Cl ..... _p ~,, -,, }

r ffó'Q I CL-'; 1J t'C 1 ....,.,, 1 ir o 1-" P 1

 REGISTRO DE DATOS PERSONALES
ADULTOS
Nombre dej/ de la Paciente: Ca 1bS1Z.., V( tP 12cJ r15u .PZ Edad: - ~-
1:::

Ñ!Cha de Nacimiento: 6 / M~ o/ 1i Género: F M v

Otro: _ _ _ __
Status· ✓Soltero/
_ ~rad o/a ª- e.asado/a - DiYorclado/a _ Convive _Viu do/a

Grado Académico: _ .r;:. . _ _ _ Escue la NO:f r(da . """-€.

oUniversidad:
Ocupadón: d s-tJAcliAr:rl:r Lugar de Trabajo:
---------
Direcd6n Residencial: Lo, r r 1~ Ce ll rn ~ 3 g Se c±o
'.B!arr i o I and Y lt.a o
-::,
Dlrec:dón Postal: } a h1 is to 0

Teléfonos: Residendal 787q 9q~S "t?8 TrabajoltZ 'f Wls 39'.2 Celula
rq3F) 11!$'.g c; ~ l,(, -
Persona/S a Notificar en caso de Emergencia: M at,'a 12och• t~u.(> 2
Teléfonos: 187 332 4 4gq Parentesco: _
i\...;_b'-'µ..,_¿=/--'~'--- - -- -- -
Oien te posee algún plan médico ~ _No

Datos cJej Asegu rado Principal:

Asegu rado Principal: (;rtx leri eJ t_ i Ye Y~ Num. de Socio: 1D8'$ LJ Q 1() ?> ~
Fecha de Nadmientt>:J.:!l--5..J...9..L Plan Médico:S Ol""\O S Num. de Grupo: ~/ A
Mes Ola ¡,.h, \)"'id os
Empresa donde trabaJa:9 e5\.Lr-C>st bY \J',da Puesto que ocupa : &, r-e.r:de
Direcd6n Postal: LClrv , '6'S ll "" ; ~ 8 <; ~c.½.- Lo >e to
Jo 1a rrio
Mos cob
Teléfonos:
i-h>
Residendal1ls79qq&S:8'6 Trabajo Zi 7 4 306'.3q2 Celularq ?9 4 f<:9 ( 'fí4
1
Historial De Desanollo (Complicaciones durante embarazo y nacimiento, Desarrollo de
etapas de infancia, niñez, adolescencia, adultez y vejez)
f 1 11iñú gozo de bu~v,tJ
s ta lucl·

Historial Educaitvo (Adelanto o fracaso en grados, cambios de escuela o estudios)

sursg -\-c'8.do~
{ t.,\
t; {,,( 5 9 rgc\o s
'
1J ba<::fo <Jh b r q ::lifr,e nodos

Historial Social /
í¿ Jo }?u;'~ 5owi
VL 1 el l
k1a irci.rjf,n ron
ro n Ot:•'Yl J. 11 ,,
o+r-c. s. u1 se ,-:1dario-

1 ~~}.
f''
/D.
~'.; "%:fit~2 º~'c;,.~f;~ '::;'uédt;: J-;'
Historial Médico (Condicipnes Físicas, Tratamientos pr:evios y actuales)

j \ p
e --
'
.f ';:.·
J.
1., a r .J /'1 ¡¡ 1
~

o~ í,;1
Jeco .

Historial de Salud Mental (Impresión diagnóstica, Tratamientos previos y actuales)

f / n(ño Y1 D na :±e..n id (! +t-0±i2 mi -en:/: o s i> t::fV(úS.
1

Historial Psi~al Relevante (Relaciones fami!ia~, pérdida , trauqias) ,,

Y ( j Yl ;:, Vl ~ ~ c., C. +o yy, l / / í) v..Pt:, !) c:J~ ,. " I'" f .h,f:1 1
y ...t 111 GL

Historial Ocupacional
__ 11
..:......:..
1P-'y,'----",,
.p_.L i l'
),,.....,_&'-'--'-"b:..i.:. ....:...1'""'....=; '".....~-'-=c----'--
la"'"cJ -;-.--'r...:.;
1r:<-.. . :D'---,_
:C. ú'-'-,....-
r -'-' -·=---'-'
/ 1--'t"'--
) Y_ _ _-_..,,_,._
tL .:.' .... ;;r1
"" U <. tri'
c2 ,--, OS· 1 "

Historial de Aspectos ~les

Nn p t:rc,e ,::rfo nin €~ kf 1'"' 0 .
Nombre del cliente: Carlos Rodríguez Rivera
Fecha: l de mayo de 2023

Karla Rivera y Gabriel Rodríguez, padres del menor Carlos Rodríguez, optan por buscar
servicios psicológicos para Carlos ya que el niño presenta conductas que antes no tenía.
Expresan que han notado un cambio en el menor desde hace dos meses. El padre y madre
expresan que le preocupa el comportamiento debido a que ha tenído problemas en el Colegio ya
que se comporta con timidez en el salón de clases, no quiere hablar con sus maestras ni participar
en las clases. Además, los padres mencionan que la maestra le han comentado que el niño se
pone ansioso y le sudan las manos.
Por otro lado, se entrevista al niño, Carlos, y se observa en tiempo, espacio y persona Muñeco
no tiene cinco años y cursa Kínder grado, en el Colegio Notredame. Igualmente, se observa que
el niño tiene buena higiene y en buen estado de salud. Menor tiene poco contacto visual, contesta
todo lo que la psicóloga le pregunta, por lo cual de muestra cooperador. Carlos se mostró
nervioso al principio de la terapia. De este modo, se identifica que con el niño es efectivo la
intervención mediante juego y dibujos.
Fn adición, menor indica que ya no tiene interés de jugar y que Le gusta la escuela, pero ya no
quiere ir. Esto debido a que le da miedo porque sus compañeros se burlan de él, lo empujan y le
ponen el pie para que se, caiga. Expresa que llora, se siente triste, se encierra en el cuarto y no le
dice nada a sus padres porque no quiere verlos triste.
Se realiza intervención mediante preguntas y dibujos. Se ausculta cómo se siente y menor dibuja
un muñeco, con una expresión triste. Además, se exploran recursos de apoyo y confianza y
menor identifica a su tía. Igualmente, se auscultan intereses y pasatiempos del menor y este
dibuja una playa, a su madre, padre, perro y tía.
Se trabajará en la próxima sesión con técnicas de fortalecimiento de autoestima, comunicación
efectiva y manejo de emociones. Se utilizará el modelo cognitivo para trabajar problemática y
desarrollar un plan de tratamiento. Se discutirá con los padres del cliente para su aprobación y
para obtener su compromiso a trabajar el plan. Se le ofrece cita en la semana, pauta da para el
próximo lunes, 8 de mayo de 2023, a Las 2:00 p.m

Gabriela Martínez López

Nombre del Terapeuta

Firma del Terapeuta

1 de mayo de 2023
Fecha
 Mente Humana 1
calle Achu # 1991 Código Postal 2023.
787-999-8888.

Consentimiento para Evaluación de Servicios Pslcolóslcos

En este documento contiene informacion de los servicios que se ofrecen y las políticas que
protegen la información (Health lnsurance Portability abd Accountability Act HIPAAA).

Yo Carlos Rivera Rodríguez de manera libre y voluntariamente autorizo y

Nombre de la persona encargada o encargado

doy consentimiento a las Doctoras:

Dra.Lenníe Cruz Villegas Ora.Ana Celeste Mercado Matias Dra. Gabriela Martlnez López .
Profesional de la Salud Mental

Realizar el Servicio:

!..._Evaluacion para Terapia Individual. _Evaluación Psicométrica

_ Evaluacion para Terapia de Pareja !.... Evaluación Psicológica

_ Evaluación para Terapia Grupal Evaluación Psicoeducativa

_Evaluacion Vocacional Discusión de caso

_Entrevista a colaterales _ Revisión de Expedientes

_ Telepsicología _ Neuropsicológica

Honorarios:
En la clínica Mente Humana trabajamos utilizamos métodos de pago en efectivo y ATH movll.
Se pide un 25% del pago en la primera sección de terapia. El pago total es de $120 primera
sección.Las siguientes son $60 y por cancelación conlleva un recargo de $30.lmportante
cancelar la cita con 3 días de anticipación.

Despues de leer lo antes mencionado certifico al firmar que entiendo todo lo explicado como:
• Los procesos que conlleva cada evaluación,incluyendo los pormenores, pruebas los
beneficios que me estará ofreciendo y las alternativas.
• Toda intervención es confidencial. La cual puede ser quebrantada si la seguridad de el
cliente fisica o emocional o terceros se ve Involucrada. Si es solicitada la Información por
orden judicial se puede entregar copias especificas.
• Autorizo de manera voluntaria a participar de la evaluación.
• Reconozco que puedo remover este documento en cualquier momento sin penalidad.
 Mente Humana 3
Calle Achu # 1991 Código Postal 2023.
787-999-8888.

Autorización para Evaluación de Información de Tratamiento

Yo Carlos Rivera Rodriguez autorizo a la

Psicólogas--- - -- - - - - - -- - - -- - - - a que provea
información
a
----------------------- sobre mi tratamiento.
La misma se limitará a las siguientes especificaciones de mi tratamiento:
1.

2. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Carlos Rivera Aodriguez

Nombre del participante

CAR
Firma del participante

Dra. Gabriela Martínez López

Nombra;;sional
~

Firma del profesional

Dra.Lennle Cruz Villegas

Nom re del profesional
t,,,,.

Firma del profesional

 Mente Humana 2
calle Achu # 1991 Código Postal 2023.
787-999-8888.

• La relación es extrictamente confidencial y no puede salir.

• Entiendo que la evaluación puede ser diferente de acuerdo a las pruebas.
• Los resultados de las pruebas o evaluacion realizo se le hara entrega solo a la persona
evaluada o personas autorizadas por escrito y presencial.
• La informacion en proceso de terapia no podra ser utilizada para apoyar revelamos
asociados a un caso activo de Tribunal de Justicia o Peritaje en el Tribunal en relacion a
suntos de Patria Potestad,Custodia,Relaciones Filiales o Proceso Legal.
• Los resultados de la evaluación son completamente confidencial.
• Unicamente personas con la preparacion academica y clínicamente puede trabajar el
caso del paciente.
• Autorizo que en caso de emergencia durante su visita a la clinica 9-1-1 o persona
encargada.
• No se aceptarán regalos.

Carlos Rivera Ro«iguez Karta Rodrigue

Nombre del participante Nombre de madre
CAR KR

Firma del participante Firma de la madre

Gabriel Rivera
Nombre del padre
GR
Firma de padre
Dra. Gabriela Martfnez López
Nombre de~

Firma del profesional

Nombr

Firma del profesional

Dra.Lennie Cruz Villegas

Nombre del profesional

Firma del profesional