ANEXO B1

FICHA DE INSCRIPCIÓ N DEL PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE UCífoyci W UGEL Ce reme! Porb
^ l í ri
Nombre
Có digo Modular
T'6 £ - VTCft pturjUno Mal
Tipo de Gestión
rLovoftjdo
í O b Q Q. ^H
)
Modalidad l- fl £ Telé fono
Dirección Tf - ( MGrexlc S
/C - /
Región Ucayal í Provincia C Jí VEN el
PorfT tlti '

Distrito CA H e nP
Datos del concurso
Nombre del
SViar
/iooc £ u ¡ e.v/\ ciando UasVa So ^iverle
trabajo
Categor í a
CJ~> ev\ \-O
^
Castellano / Lenguas
Originarias
Pseudónimo Enlace web del
Ca } ¿efe A trabajo
Datos de la / del estudiante
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Cg. l¿ eArtY ) Apellido Materno Ay
* > t < <c
Nombre (s) AocWeg o c pni Sexo - C VA 1*0 o
Edad H < Xy\\ dS Nivel / Ciclo 5 e cuj -n n A
Grado/Año 5 g a cfo
Secci ó n 11
H"
00339 g £
Telé fono fijo
Correo electrónico IflOclí togi e
'

^
Celular
JoCmd
.i b C e <v i
' ^
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo: ^
Necesita intérprete (Lengua originaria y/ o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del / de la docente asesor /a
Tipo de Número de
documento /VJX £> documento
Apellido Paterno ( pcmdof
o Apellido Materno .
VJQ 'S 'VI e 2
Nombre (s) Especialidad y UTtuab ca
Telé fono fijo Celular
Correo electrónico prtind o O \ln s o e F.C raja rtvg c a ü i ) iCcrA
< ^j-
Datos del padre, madre o Apoderada/ o9
Tipo de Número de
J MT
documento
Apellido Paterno
¿
Aavffrre ^ documento
Apellido Materno flon
Nombre L tciy DrarPct Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico a u »Vre>Yit3íÍ ¿rjylc < ¿itrifl @
r
^ ^ <¡ i I • CcNn -

9
Para el caso de las/los participantes de la EBA esta información es opcional.
Firmado digitalmente por: 100
MONTO YA RUALES Ana María
Nathaly FAU 20131370888 hard
Ivbtivo : Doy V B '
-
Fecha: 06 /07 /2023 15 :33 :2*1 0500
 ANEXO B 6
CREDENCIAL EBR1 EBA

El/la RÜ /a
director
Ü __
de la institución educativa
m. con código
modular de la UGEL
O r on e t v filio
Quien suscribe declara bajo juramento que:

Es estudiante regular de nuestra institución del grado

}lt 63
,
?y, 1
de.. &Jx>C ft&so. .
'
Cuoifcrty con có digo de matrí cula N 0
.P.Q.O Q.QQ
. .
DNI N°. .G'. b.Zy. . -7 H ^
quien tiene como docente asesor (a) de aula del
área * i de a:
C.D /XVqvuC# CIQ* )

Bajo la condición laboral de (indicando junto a la

misma su código modular, de corresponder) AQLiiP.'$C?í&£'X. y DNI
N°

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa

nacional del Premio Nacional de Narrativa y Ensayo José Marí a Arguedas
2023.

1102
..
C M /l 009761708
DE LA1RECTOR
Firma y Sello

Nota: La/el docente acreditada/o debe contar con título pedagógico y/o título
profesional, además de cumplir funciones docentes en la institución educativa.

Firmado digitalmente por: 110

MONTO YA RUALES Ara Mar ía
Nathaly FAU 20131370MB hand
Motivo: Doy V B’
-
Fecha: Q8ÍD7 /2Ü23 15:38:07 0500
 ANEXO B7
DECLARACIÓN JURADA DEL /DE LA DOCENTE ASESOR/ A

Yo. Cn ir(av.iQ \n V\ Q PgyvAufo Vlfl-S éZ- ¡dentificado(a)

^
con DNI ( X), CE ( ), Otros ( ) N° N
. . con domicilio en ProUmaciarx
\ S (D Distrito £¿>. 11 fn A Provincia Jlerc*2íí_£pirlí H O
Departamento. V i CJLS LYI
(

declaro

bajo juramento:

a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar

en el concurso.
b. No estar ¡nmerso(a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o
haber sido sancionado.
c. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años,
o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón,
o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de
SERVIR.
d. No haber sido sentenciado(a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar
sujeto a un proceso judicial penal.
e. No estar inscrito(a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas
públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas
condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y
modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
f. En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor
(a) no recibirá la resolución ministerial de agradecimiento y felicitación.

Ciudad v Fecha: PuraMpd 31 Ó. P 3/) 33

Nombres v Apellidos: GtQUflvma

^ ¿tvidkirp Uas ocz,
^
Firma:

firmado digitalmente por: 111

MONTO YA RUALES Ala Mana
Nathaly FAU 20131370608 hard
hitotivo: Doy V" B °
Fecha: 0670712023 15:36:10-0500
 ANEXO B 8
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y /O PADRE DE FAMILIA , TUTOR /A O
APODERADO / A

Quien (es) suscribe(n) el presente documento, deciara(mos) bajo juramento ser quien(es)
ejerce(n) la patria potestad o tutela de la /el estudiante
Aw .6x.tCk . ..Mocryyu .. .C&X Ácwvn.. .. ere.
~
3. / *4 / r quien a la fecha cuenta con \ años de edad,
?
identificada/o con DNI N°.. | r3 ^^ ^
precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi(nuestro) hijo(a) o tutelado(a) , participar
libremente en la categor í a ...CAJ.C-YI .
del
a la
al .'2nL . de .. .(
Institución
kQOSfcf
Educativa
^
?... . . de 2023 en
del PNJMA 2023, que se realiza
representando
Q
UGEL.. CrQ . 'O.tA . rH l0
fQ P
ü .
). DRE /GRE ....U fACQ .? . ).! , para lo
cual autorizo (ambos ) su participaci ó n .
Asimismo, declaro(amos) que se me(nos) han explicado oralmente o he leí do completamente
las bases del presente concurso y comprendo(emos) las caracterí sticas del mismo.

.
En la ciudad de
2023 . ^ de de

Lig-Tcl 0 avia Hort

Nombres y Apellidos:
DNI:
Domicilio:
\ ^
Les encas ól e s H z -
\

^ oirre

Huella Digital
Nombres y Apellidos:
DNI:

Domicilio:

Huella Digital
Firma
Nota:

• Consignar los nombres y huella digital del padre y /o madre (o ambos) que
ejerzan la patria potestad o de la( s) persona( s) que ejerzan la tutela.
• Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o
juez de paz.

Firmado digitalmente por:

MONTO YA RUALES Ais Nteria
112
Nathaly FAU 2013137Ü998 hard
Motivo: Doy V* B °
-
Fecha : Ü6 /07 /2 Q23 15:36:35 0500
 ANEXO B 9
AUTORIZACI ÓN PARA DIFUNDIR LOS TRABAJOS

Yo: Le. \ dy HD'icmA o.ine . Kon

con ^ identificado/a

DNI N°:...! Tl . ó.T.Ir. 3:

^
estudiante: ft.odr.eti ^
padre/madre o tutor/tutora o apoderado/a de la/el
. .CüU&rva . Ityi í wt identificado/a con DNI

^ ^^ ^
N°. í:É>3 ! ...otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación,
Modalidad, reproducción, traducción, difusión de los trabajos elaborados para participar
en el PNJMA 2023 por un periodo de cinco (05) años contados desde la fecha de
publicación de los resultados de la premiación regional, sin restricción de la ubicación
geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el nombre de las/los
estudiantes en calidad de autoras/ es de los respectivos trabajos.
La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, modalidad, reproducción,
traducción, difusión de los trabajos, se utilicen principalmente para fines de la
enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
Asimismo, se me ha informado que los trabajos serán recopilados en las actividades
educativas realizadas por el MINEDU.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombres y apellidos del padre/madre o tutor /a legal o apoderado/a:

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR (A) LEGAL o APODERADO (A) O
ESTUDIANTE DE EBA MAYOR DE EDAD

D i r e c c ión: K? 05. 6f OM
"

Teléfono:
En la ciudad de . .V C- ? . BA\ PíT ., con fecha 3d de de 2023
Nota:
El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo N°
822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.

Firmado digitalmente por: 113

MONTO YA RUALES Aia Mar ía
Nathaly FAU 20131370668 hard
Motivo: Ooy V B ”
Fecha: 08/07/2023 15:38:48-0500

c
 Shamuco quién danzó hasta su muerte

Había una vez un joven llamado Samuel de cariño le decían Shamuco, quien
amaba bailar la “danza Apu - Cashi”, es una danza que se realiza en la Selva del
Perú, es una celebración muy linda, la gente disfrutaba de aquella danza.

Esta danza se fue olvidando poco a poco, Shamuco no quería perder esta
costumbre ancestral de su pueblo, él participaba en diferentes eventos y/o
actividades que realizaban en distintos pueblos de la zona, siempre con su
carisma, alegría y devoción al demostrar su talento que es la danza.

Al pasar el tiempo Shamuco tuvo su propia familia y les compartió este arte sobre
esta danza “Apu – Cashi” ya que a él le hacía muy feliz hablar de ello.

De pronto, un día muy tranquilo, recibió la invitación de un pequeño pueblo que

quedaba muy adentro del bosque, Shamuco al recibir la invitación se emocionó
tanto que no veía horas y momentos de ir al lugar.

Al día siguiente, Samuel alista sus cosas para ir al lugar, al llegar allí, decidió
caminar un rato para conocer más del pueblito. En ese entonces, Shamuco
escucha una voz, aquella voz provenía de la Sachamama quién le dijo:

- ¡Soy la madre tierra…

Te queda poco tiempo para que dejes este mundo, disfruta ese poco tiempo
haciendo lo que te gusta, ¡Te voy advirtiendo!, morirás de cansancio y agonizarás
en el momento, al escuchar se asustó un poco y se quedó pensando en lo que
le dijo la Sachamama, Samuel lo pensó, muy bien acepto, decidió hacer lo que
más le gustó danzar, ya que eso le hacía muy feliz.

- ¿Mañana es el gran día, iré con orgullo y demostraré mi talento! Dijo Samuel.

Al día siguiente, Samuel se estaba preparando para ir a danzar se puso su túnica

larga y algunos accesorios que representaban aquella danza, él decidió disfrutar
el poco tiempo de vida que le quedaba realizando la “danza Apu – Cashi”.

Su discípula quien era su hija la acompañó, Samuel salió al escenario para

danzar, su discípula muy orgullosa observaba con mucha emoción y alegría, al
ver a su padre en el escenario, ella sabía que su padre iba a morir.
Empezaron a sonar los diferentes ritmos como: el tanguiño, el sonido de los
tambores de los bombos, del merengue, la quena y las maracas.

Samuel muy contento empezó a danzar, los nativos de ahí admiraban la manera
en la que Shamuco danzaba. De pronto, empezó a debilitarse en medio de la
danza, pero aún siguió moviéndose al ritmo de la música, de ahí Samuel cae al
suelo, los nativos se asustaron por la caída quisieron ayudar, pero no podían por
las atentas palabras del jefe de la comunidad, ¡Déjenlo él debe

continuar! Shamuco se sintió muy cansado igual se veía muy feliz, a pesar de
estar cansado no perdía el ritmo. La Sachamama observaba a Samuel desde
lejos y vio que él se veía feliz. Poco tiempo después, Samuel empezó a morir
lentamente.

En ese momento, su discípula con los ojos lagrimosos, continúo con el baile que
su padre le enseñó desde muy pequeña. Con tanta inspiración y devoción, danzó
para su padre a pesar de que él ya estaba muerto, ella llevaría en su corazón y
continuaría con el legado de su padre, aquella danza “Apu – Cashi”.

Autora: Calderón
 ANEXO B12
AUTORIZACI ÓN PARA LA GRABACI ÓN EN V ÍDEO Y FOTOGRAF Í AS DE
MENORES DE EDAD

Yo,. Lg- idy Di aofl AcyJine. iHoc- l

'

identificado/a con DNI

o pasaporte N.° padre/madre o
_
tutor/tutora o apoderado/apoderada de la/del estudiante , identificada/o con DNI
otorgo mi
consentimiento al MINEDU para el uso o la reproducción del material de video,
fotografías o grabaciones de voz de la/del mencionada/ o participante, sin
restricción de tiempo y a la ubicación geográ fica en donde se pueda distribuir el
referido material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video,
fotograf ías o grabaciones de voz de la/ del participante, se utilicen principalmente
para fines de la enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos
por el MINEDU. Asimismo, se me ha informado que el referido material será
recopilado dentro de la cobertura audiovisual de las actividades educativas
realizadas por el MINEDU para los fines que se indican en este documento.
He recibido una copia de este formulario de nombres y apellidos del padre/madre
o tutor/a legal o apoderado /a:

FIRMA DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA O TUTOR /A LEGAL O

APODERADO/A
Dirección: loi
(aZftflSOlGrS ¿- OS-- üf
lH
Teléfono:
En la ciudad de PecAlWfl de Ct o 34-o
^° de 2023
Base Legal: Según lo dispuesto en la Ley N 29733, Ley de Protección de datos
personales y en su Reglamento de la Ley N° 29733, aprobado mediante el Decreto
Supremo N° 003-2013- JUS.

Firmado digitalmente por: 117

MONTO YA RUALES Aia María
Nathaly FALI 20131370068 hard
Motivo : Doy V B °
Feoha: 08A17 /2023 15:37 :48-0500