HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Nombre: ……………………………………………………………… Edad: ………… años Sexo: M F

Estado civil: Casada(o) Soltero (a) Div. Viudo(a)

Ocupación: …………………………………………… Otras Actividades: …………………………………………

Origen: ……………………………. Reside: ………………………………… Teléfono: ……………………………

Domicilio: ………………………………………………………….……. Religión: …………………………………….

ANTECEDENTES Diabetes Hipertensión

FAMILIARES Cardiopatía
*Marcar todas las
que apliquen y Hepatopatía Nefropatía
especificar quien Enf. Mentales
la ha padecido Asma Cancer
Enf. Endocrinas Enf. Alérgicas
Gastritis Otros
ANTECEDENTES Enfermedades actuales
PERSONALES Quirúrgicas
*Marcar todas las
Transfusión
que apliquen y
especificar Alergias Ninguna Si (especificar)
Traumáticos
Hospitalizaciones previas
Adicciones
Piel blanca Piel mestiza Piel oscura
Otros

EXPLORACIÓN FÍSICA
1. SIGNOS VITALES:
P A: Ipm/FR: Temp: *C/Peso: Talla:

2. EXPLORACIÓN GENERAL:
Estado de Conciencia: Orientado Desorientado/Hidratación: Buena
Deshidratado/Colocación Adecuada Palidez Ictérico
Marcha Normal Alteración de la marcha ……………………/Otras alteraciones