N° de Registro:

PROYECTO:
EMPRESA :
FECHA DE INICIO: HORARIO DE: A:
FECHA DE TERMINO: HORA DE TERMINO:

TURNO: DIURNO NOCTURNO CANTIDAD DE PERSONAS:

ÁREA DE TRABAJO:

RESPONSABLES: 1 TELÉFONO:
2 TELÉFONO:

PERSONAL DE EJECUCIÓN-SUPERVISIÓN TELÉFONO

TIPO DE TRABAJO:

TÚNEL VOLADURA ELÉCTRICO

EN CALIENTE ALUMINOTÉRMICA ALTURA 1.80 m

ESPACIO CONFINADO GASES ENVASADOS IZAJES Y MONTAJES

EXCAVACIÓN CALDERAS MATERIAL RODANTE

OTROS ESPECIFICAR:

PLATICA PROGRAMADA: SI NO
INFORMACIÓN GENERAL
EQUIPOS INVOLUCRADOS:

DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD A ESTABLECER

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 N° de Registro:

RIESGOS ASOCIADOS A LA TAREA

PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS DEFICIENCIA DE ILUMINACIÓN INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

IZAJES Y MONTAJES RIESGO INCENDIO O EXPLOSIÓN MOVIMIENTO Y TRANSPORTE DE MATERIALES

RIESGO DE CAÍDA AL VACÍO GOLPES O ATRAPAMIENTOS CON O DESMORONAMIENTO DE EXCAVACIONES

ENTRE OBJETOS
RIESGO DE CONTAMINACIÓN SONORA RAYOS X

RIESGO DE CONTACTO ELÉCTRICO TEMPERATURAS ELEVADAS O ABATIDAS EQUIPOS BAJA TENSIÓN

RIESGO DE ESFUERZO FÍSICO CAÍDA DE OBJETOS A NIVELES INFERIORES PROXIMIDAD A LÍNEAS ELÉCTRICAS

RIESGO DE QUEMADURAS ATROPELLAMIENTO POSIBILIDAD MEZCLA EXPLOSIVA

LÍQUIDOS O GAS BAJO PRESIÓN AMBIENTAL (DERRAMES VARIOS) TRAUMATISMOS Y/O CORTES

LLAMA/SOLDADURA/OXICORTE CAÍDA DE CARGAS SUSPENDIDAS RIESGO ELÉCTRICO

OTROS: ESPECIFICAR:

MEDIDAS DE CONTROL
INSPECCIONAR EL FUNCIONAMIENTO EMPLEAR SOLO PERSONAL CALIFICADO EQUIPO ANTI CAÍDAS
DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
SEÑALIZACIÓN Y DELIMITACIÓN DEL VERIFICAR EL CORRECTO BLOQUEO MEDICIÓN DE LOS NIVELES DE
ÁREA DE TRABAJO DE ENERGÍA EN EQUIPOS E INSTALACIONES OXIGENO
ASIGNAR UNA PERSONA DE VIGILANCIA DETERMINAR LA VELOCIDAD DEL
SEÑALIZACIÓN PARA TRABAJOS VIALES
O BANDERERO VIENTO
MEDICIÓN DE CARGA TERMINADA POSEER CURSOS ESPECÍFICOS EN RELACIÓN ELIMINAR LA CONDICIÓN
AL RIESGO
UTILIZACIÓN Y ESTADO DE ESCALERAS MÉTODOS DE CONTROL RELACIONADOS REDUCIR LA FRECUENCIA DE
CON EL MEDIO AMBIENTE LA ACTIVIDAD
VERIFICAR CANTIDAD Y ESTADO EVALUACION DEL TERRENO ANTES ELABORAR PROCEDIMIENTO DE
DE EXTINTORES DE INICIAR TRABAJO

INDICAR EL EQUIPO DE PROTECCIÓN RETIRO DE MATERIALES INFLAMABLES UTILIZACIÓN Y ESTADO DE

PERSONAL ESPECIFICO A USAR ACCESORIOS DE IZAJE

DISPONER DE SISTEMAS DE AISLAMIENTO ELÉCTRICO CONTROL DE ARMADO Y UTILIZACIÓN

COMUNICACIÓN DE ANDAMIOS

CONOCER EL PLAN DE CONTINGENCIA RESTRICCIÓN DE ACCESO A TÚNEL OTROS:

DE LA EMPRESA Y/O ESPACIOS CONFINADOS

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS

CASCO DE SEGURIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA DELIMITACIÓN DEL ÁREA
CALZADO DE SEGURIDAD ARNÉS DE CUERPO COMPLETO MEDIDOR DE OXIGENO
CHALECO CON REFLEJANTES LÍNEA DE VIDA CON AMORTIGUADOR RADIO DE COMUNICACIÓN
LENTES DE SEGURIDAD LÍNEA ESTÁTICA DE VIDA HOR/VERT PERSONAL DE VIGILANCIA
GUANTES DE ALGODÓN CARETA DE SOLDAR EXTINTOR
GUANTES DE CUERO POLAINAS, DELANTAL Y MANGAS EQUIPOS DE MEDICIÓN
GUANTES DIELÉCTRICOS VENTILADOR BARBIQUEJO
PROTECTOR FACIAL MASCARILLA PARA POLVOS CAMISOLA DE MEZ/ALGODÓN
PROTECCIÓN RESPIRATORIA CARTELES, VALLAS, CONOS CANDADO DE BLOQUEO
OTROS ESPECIFICAR:

APERTURA DE LAS ACTIVIDADES

ELABORO SOLICITO AUTORIZO Vo. Bo.

(NOMBRE Y FIRMA QUIEN ELABORÓ) (NOMBRE Y FIRMA QUIEN SOLICITO) (NOMBRE Y FIRMA QUIEN AUTORIZO) (NOMBRE Y FIRMA OPCIONAL)

ACTIVIDAD TERMINADA
ACCIDENTE/INCIDENTE: SI NO

ELABORO SOLICITO AUTORIZO Vo. Bo.

(NOMBRE Y FIRMA QUIEN ELABORÓ) (NOMBRE Y FIRMA QUIEN SOLICITO) (NOMBRE Y FIRMA QUIEN AUTORIZO) (NOMBRE Y FIRMA OPCIONAL)

NOTA: EN CASO DE ACCIDENTE DAR AVISO INMEDIATO A LOS RESPONSABLES DE SEGURIDAD E HIGIENE O RESPONSABLES DE OBRA PARA ATENCIÓN INMEDIATA E
INVESTIGACIÓN DE LO OCURRIDO.

Esta autorización tiene vigencia máxima de una semana, siempre y cuando no cambien los procedimientos de trabajo, las
condiciones, ni la ubicación de los mismos, en caso contrario se realizara una autorización diaria por cada trabajo de alto
riesgo.

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