SERGIO F. SALICHE SUSANA TURATI ELACOMPANAMIENTO TERAPEUTICO EN LAS PATOLOGIAS GRAVESSergio F. Saliche Susana Turati El Acompaiiamiento Terapéutico en las Patologias GravesSéliche, Sergio F.;Turat, Susana atico en Ins Patalogias Graves El Acompatiamiento Terapé Aires ; Letra Viva, 2018 = 1ted.- Buenos 157 p.;22x 140m. ISBN 976-950-649-765-1 4 Paieologia. 1. Titulo pp 150 (0 2018, Letra Viva, Libreria y Baitorial ‘Ay Coronel Diaz 1897, (1425) C.A, de Buenos Aires, Argentina punt TetrevivaGelsigma.com / Wes PAGE: www.imagoagenda.com che / Susana Turati (© 2018, Sergio Fernando S: Direccén Editorial: Leawono SatcAD0 CorrecciGn: Nicolés Cerruti nicolascerrati@grail.com Primera edicién: Enero de 2018 Impreso en Argentina - Printed in Argentina Queda hecho el depésito que marca la Ley 11.723 Prohibida la eproducein total parcial de esta obra bajo cual- ‘Quier método,ineluidos la reprografia Ia fotocapia y el trata- siento digital, sin la previa y expresa autorizacién por escrito dodo ttulares deleopyright. be “La locura no se puede encontrar en estado salvaje. La locura no existe sino en una sociedad; ella no existe por fuera de las formas dela sensibilidad que la afslan y de las formas de repulsién que la excluyen o la capturan”. Micue Foucautr Locuray CivilizaciénSergio Sdliche dedica: a Nancy y a Bruno, mis eternos amores Susana Turati dedica: a mis hijas Ana y Virginia que siempre me acompafianAGRADECIMIENTOS . . . 2... ProLogo. . 2... ee eee Lic. Vicror Huco Sitvertt BREVE INTRODUCCION . . . . Capitulo 1 La angustia, la ansiedad y el Acompafiamiento Terapéutico . Capitulo 2 Depresién, suicidio yel Acompafiamiento Terapéutico . . Capitulo 3 Bulimia, Anorexia y el Acompafiamiento Terapéutico . 13 17 21 39 59i _——e Capitulo 4 ‘Tosicomanias, adicciones yelAcompanamiento Terapéutico . . . . . , | gy nee Capitulo 5 Las psicosis . » 7 yel Acompafamiento Terapéutico . quiero agradecer a REDBA que me Sergio Saliehe: Capitulo 6 permite todos estos afios llevar a cabo mis suefios. "A Susana Turati, porque acepté con entusiasmo Patologias del acto emprender este proyecto. yelAcompaiiamientoTerapéutico . . . Br "A Victor Silvetti, que atentamente se comprometié con €l prélogo de este libro. 1A Naney Vera, que constantemente est4 presente. Coscusion. a z= es mama, que se alegra siempre por nuestro creci- ento. ‘Susana Turati:a mi compaitero y amigo Sergio Sdliche que me convocé para compartir la realizacién de este libro. ul —————Prélogo Es un orgullo para mi, que a la luz de los desarrollos profesionales y académicos que se sucedieron a lo largo de estos ultimos diecisiete afios en la Asociacién Civil Red Asistencial de Buenos Aires (REDBA), mis colegas Susana Turati y Sergio Sdliche hayan plasmado en este libro sus experiencias y conocimientos en torno al quehacer del Acompaiiante Terapéutico en relacién a las que suelen denominarse “Patologias Graves”, y que para el mismo me hayan convocado a escribir este prologo. Desde las primeras palabras nos orientan en torno a las formas que en la actualidad toman patologias que dejan a los psicélogos/psicoanalistas en una situacién de impotencia desde una terapéutica ambulatoria individual, para sostener un encuadre que permita el necesario seguimiento de un tratamiento. Estas patologias que parecieran haber tomado un auge inusitado en los ultimos tiempos, en muchos de sus casos, exponen directamente a un riesgo de muerte a los que las padecen, y por ende a un sufrimiento que incluye a todos quienes los rodean. Un entorno que en muchos casos resulta iatrogénico si no es incluido e intervenido en sus condiciones habituales de vida y vinculo con los pacientes que de él emergen. Los antiguos esquemas manicomiales de tratamiento ya fueron cuestionados por diferentes movimientos en 13serio FSi | Susana Tooth distintos paises a lo largo de 1a segunda oe Jel siglo ‘xx, y contemporéneamente a estos hed . es a fueron observando y denunciando el incremento de las patologias que se denominaron del Acto. ; Bstos acontecimientos promovieron el surgimiento denuovos dispositivos auxiliares de la préctica en salud mental, y entre ellos es destacable la de los Acompa- antes Terapéuticos, que ante una problematica de dificil intervencién, juegan un papel importantisimo como presencia, escucha, contencién y asistencia, no sélo del paciente, sino de su entorno, y como un complemento indispensable para los profesionales involucrados. ‘As{ lo entendié Sergio Séliche, Susana Turati y el grupo de integrantes de REDBA, que desde su confor- macién como institucién promovieron la formacién y praxis de Acompafiantes Terapéuticos y Operadores Socioterapéuticos en Adicciones, coordinando equipos de trabajo, en una conjuncién de aprendizaje y practica necesarios para la eficiencia y eficacia en el rol del AT: En as paginas de este libro, a quien decida recorrerlas, encontrard referencias teéricas que le permitirdn ubicarse en las coordenadas de las patologias que se mencionan: Trastornos de ansiedad, Crisis de Angustia, Fobias, Depresién, Suicidio, Bulimia y Anorexia, Adicciones, Psicosis, y entre ellas, las Patologias del Acto 0 como también se las denomina “Patologias Actuales”,. acompa- Hando a esa descripcién de la valiosa mencién de casos ae ‘due permitirén al lector entender la dinémica € intervencién del AT en cada una de esas circunstancias ¥ condiciones de tratamiento, eee esta lectura una gufa fundamental a en la posible ricco da el conocimiento, sino quizés Tacual ere compariamiento terapéutico, iia a dia, en un devenir histérico u Préloga y cultural que reconoce la subjetividad del paciente en la medida que se van gestando las condiciones de ese reconocimiento tanto en la préctica, como en el marco legal que la sustenta. Donde paraddjicamente la deuda pendiente es con la figura legal del AT y en el debido reconocimiento que su préctica se ha ido ganando con el desarrollo concreto de sus actividades. Aquellas que se levan adelante tanto en Ambitos hospitalarios, institucionales o domiciliarios segiin el caso lo requiera, donde el AT convive con la cotidianeidad del paciente, y la hace condicién de su recuperacién 0 mantenimiento, en un trabajo en equipo con otros AT, y con el grupo de profesionales a cargo de la direccién del tratamiento. La presencia del AT denuncia la ausencia de su debido reconocimiento simbélico y real en el marco juridico. Quienes sfdamos entidad a su presencia somos los psit logos y psiquiatras, quienes nos apoyamos en su quehacer, pero por sobre todo, los pacientes que van sintiendo en su presencia el apoyo que necesitan para no caer en una situacién de marginalidad y/o confinamiento que aplas- taria el deseo que los pueda seguir causando en su existir. Lic. Victor Hugo Silvetti? 1. Psieslogo/Psicoanalista/Psicblogo Social, Director de la Carrera Oficial de Psicologfa Social del Instituto Superior REDBA. Profesor titular de los cursos Operador SocioTerapéutico en Drogadiccién y Coordinador Grupal en Drogadiccién en REDBA. Co-Coordinador del equipo de atencidn psicoldgica en REDBA. 15Breve introduccién El Acompafiamiento Terapéutico (AT) surge para dar respuesta al problema que plantean aquellas patologias mentales mas severas. La pregunta es: {qué hacemos con aquellos pacientes graves que no estan en una situacién como para ser ingresados en instituciones, pero que tampoco pueden sostenerse por si mismos? E] AT esta presente junto al paciente dia a dia en su entorno habitual, escuchando sus preocupaciones, conte- niendo su angustia, ayudandolo a desenvolverse en tareas cotidianas y proporcionando una mayor adherencia al tratamiento. La funcién del Acompatiante Terapéutico siempre es complementaria a la actuacién de otros profe- sionales como el psicélogo 0 el psiquiatra, formando parte de un abordaje multiple, que se debe aplicar a pacientes graves que tienen tendencia a interrumpir el trata- miento. E] AT es un agente de salud capacitado para sostener a pacientes crénicos y agudos. Pero nos debemos preguntar: {qué es lo “grave” de las patologias? ,De qué “gravedad” se habla? Quizd de un malestar que se impone cuando algo no se ajusta a lo esperable, cuando un sujeto no responde a las expecta- tivas, o cuando lo social perturba. Para desarmar esto, tenemos que afinar nuestros instrumentos y debemos fundamentar nuestro abordaje. Es necesario explicar que el AT cuenta con otras herra- 17sertn Sib | Susana Tora ; atologias. Frent ania paracltratamient Feidifcarlogares asta patoogias J "9a coagular diferencias. “a imped madi io como un ser sufriente, deseant Si pensar in, cpor qué ésta tendencia ¢ como un sulet Sastre”, como eternizado en un funcig. a vatolégen,o como un seren el que os cambios f 0,06 dehen ser a ojo de un AT siempre se desarrolla E} campo de a partir de la demanda de profesionales de otras disci- plings tales como la psiquiatria, psicologia, psicopeda. Fovia, asistencia socal terapia ocupacional, que dan al AAT un lugar preferencial en la estrategia de un trata- rniento, ya sea dentro de un émbito institucional pablieo 0 privado (establecimientos educativos, instituciones de rehabilitacién, hospitales,clinieas, hogares, ete.) 0 en el domiciio del paciente. Por lo cual la capacitacin es imprescindible debido a ‘que son necesarias técnicas psicolégicas para el manejo de situaciones de crisis emocionales. Cada ver se detectan con mayor frecuencia, personas que presentan las denominadas Patologias Graves, en las que incluimos las patologias del acto, los lamados trastornos de la alimentacién (Bulimia y Anorexia), 'os trastonos de ansiedad, depresién, actos suicidas, diversos tipos de adicciones (Toxicomania, Alcoholismo, rade ee) atlogins psec como la enquizo i ctosty ie e888 patologias no respetan edades sdecunan lA eeniea, Con las herramientas de cuadtos psicopatolg ofreverse para asistir a este tipo Paciente quelo te deco nn no s6lo para comprender al tuna orientacién eis no ambién para poder realizar ‘una intervencién a tiempo. 18 Breve introduction El acompasamiento terapéutico no es necesario para todos los casos, pero si para casos severos, para casos graves que antiguamente se los trataba solamente por medio de la internacién. Hoy en dia, el paradigma de salud mental ha cambiado mucho y existen nuevas normativas para el sector en los érdenes nacional y local ‘que fomentan precisamente los abordajes ambulatorios; es decir, que las personas tienen derecho a ser tratadas sin ser desarraigadas desu ambito y su comunidad. Entonces, el rol del Acompafiante Terapéutico es especifico para esta funci6n, posibilita que personas, que en otras épocas estaban confinadas a internaciones prolongadas, hoy puedan realizar tratamientos ambulatorios. En definitiva acompaiiar significa: “... estar o ir en compaiiia de otro...” (en miisica acompatiar es: el sostén arménico de la melodia). Esto ‘ltimo marea un valor significative, porque acompafiamos a alguien a quien le resulta dificil sostenerse por sus propios medios, subjetiva u orgdnicamente. 19.CAPITULO 1 La angustia, la ansiedad y el Acompafamiento Terapéutico La Angustia y la Ansiedad A principios de siglo xx, Sigmund Freud fue el primero en introducir el concepto de angustia de manera técnica, Utiliz6 el término alemén Angst para referirse a un estado de dénimo, con afecto negativo, con Ia consecuenta activacién fisiol6gica y, lo més importante, bavado en algo indeterminado, es decir, sin objeto conocido o definible, Este concepto fue traducido al inglés como anxiety yen espafiol fue traducido con un doble significado: ansiedad y angustia. A partir de aqui se podria entender que los dos conceptos aparecen como sinénimos, en Ambitos no elinicos, hasta la actualidad, utilizadow para deveribir un estado psicofisolégico desagradable, que cursa con gran inquietud, intranquilidad, desasosiego ante peligros imprecisos y/o que generan un miedo exagerado y desadaptativo para la vida diaria, A pesar que se utilizan como sinénimos de manera coloquial, en el Ambito clfnico actual aparece la diferen- ciacién entre angustia y ansiedad. La herramienta mds extendida a nivel internacional para la clasificacién de trastornos mentales es el DSM-V (Manual diagndntico y estadistico de los trastornos mentales), donde se incluye tun apartado dedicado a los trastornos de anvicdad, 2sergio FS | Susana THE Ja angustia como sn este manual st 1504 edad. En este sentidg subtipo de los trasiorolo que se conoce comtinments sedefine la angustio 0m xplicado como Un episodio de como “ataque de pete", poea duracién. Por el contrarig, ee dae elena ‘aun estado que permanece még ood, para la psiquiatria, es una emocién y eg lasefal de alerta ante situaciones que la persona puede ‘ist como amenazante, por ejemplo, a ansiedad ante un ‘examen, un nuevo trabajo, ete. ; ‘La funcién de la ansiedad es poner en movimiento al organismo; es estar en alerta y poder reaccionar ante Tos resgos para evitar el peligro; es la que nos hace hur, ‘atacar, adaptarnos ante lo que se vive como riesgo vital. | Esta ansiedad es funcional, pero hay casos en que la |) misma, paraliza, incapacita y es fuente de sufrimiento, Se trata entonces de la ansiedad patolégica. Los trastornos de ansiedad como tales, son un grupo de enfermedades que presentan preocupacién, temor excesivo, tensién, alterando muchas veces la vida cotidiana de la persona. En el caso del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) la ansiedad se vive como una sensacién difusa de angustia y deseo de huir, sin que quien la sufre pueda ‘dentificar claramente el peligro o la causa de este senti- siento, g Esta ansiedad patologica es resultado de cémo vivencia la persona sus experiencias cotidianas. Una eaccién aguda de ansiedad no siempre es patolégica, ‘sino que puede ser muy adaptativa, Por ‘ejemplo, cuando la situacién que la ‘Provoca requiere una fuerte de alarma que prepare para la accién (si se o Bran concentracién en una tarea para la que se i 2 reacciGn, xige una necesitan ‘La angustia, a ansiedad y el AcompaitamientoTTerapéution muchos recursos de la atencién); o si requiere una gran activacién a nivel fisiol6gico (porque se necesita tensar més los misculos, bombear mayor cantidad de sangre, més oxigeno, etc.). Dicha reaccién de ansiedad ayuda a responder mejor ante esta situacién. En cambio, la ansiedad patolégica segin Spielberger (1972); “Es un estado emocional displacentero, caracte- rizado por sentimientos subjetivos de tensién, aprensién © preocupacién y por activacién del sistema nervioso auténomo”, La Asociacién Psiquidtrica Americana la define como “Aprensién, tensién o dificultad que surge por la anticipacién de un peligro cuya fuente es desco- nocida” (DSM-IV-TR, 2001). F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada ‘A. Ansiedad y preocupacién excesivas (expectacién aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos 0 actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan mds de 6 meses. B. Al individuo le resulta dificil controlar este estado de constante preocupacién. C. La ansiedad y preocupacién se asocian a tres (o més) de los seis sintomas siguientes (algunos de los cuales han persistido mas de 6 meses). Nota: En los nifios sélo se requiere uno de estos sintomas: 1. inquietud o impaciencia 2. fatigabilidad facil 3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4, irritabilidad 5. tensién muscular 6. alteraciones del suetio (dificultad para coneiliar 0 23Sergio F Séliche | Sueana Turati mantener el suefio, o sensacién al despertarse de suefio no reparador). D. El centro de la ansiedad y de la preocupacién ng se limita a los sintomas de un trastorno; por ejemplo, I, ansiedad o preocupacién no hacen referencia ala pos}, lidad de presentar una crisis de angustia (como en 2) trastorno de angustia), pasarlo mal en Puiblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacién), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de multiples sintomas fisicos (como en el trastorno de somatizacién) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondria), y la ansiedad y la Preocu- paci6n no aparecen exclusivamente en el transcurso dé un trastorno por estrés postraumatico. ; E. La ansiedad, la preocupacién o los sintomas fisicos provocan malestar clinicamente significativo o deteriora social, laboral o de otras 4reas importantes de la actividad del individuo. f F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisil6- gicos directos de una sustancia (p. ¢., drogas, férmaoos) oa una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo), y no aparecen exclusivamente en el transcurso de a trastorno del estado de dnimo, un trastorno psicético un trastorno generalizado del desarrollo. Hay enfermedades que pueden cursar con sintomas de ansiedad, como por ejemplo: * Enfermedades endocrinas y metabélicas * Enfermedades cardiovasculares * Enfermedades respiratorias * Enfermedades inflamatorias [La angusti la ansiedad y el Arompatamiento Terapéutico + Trastornos neurolégicos ‘También ansiedad inducida por intoxicacit sustancias: © Cafeina Alcohol Anfetaminas Cocaina Inbalantes Alucinégenos Cannabis CIE-10y la ansiedad Si recurrimos al CIE-10 (Clasificacién interna- cional de enfermedades, décima versién) se plantea en el diagnéstico de Trastorno de ansiedad gencralizada, (300.02) que el sintoma principal es la presencia east constante de preocupacién o tensién, incluso cuando no existen causas objetivas que lo motiven. Las preocupa- Gones parecen flotar de manera continua, expresado como conflictos familiares, dificultades en las relaciones interpersonales, preocupaciones en lorelativo alo aboral, al dinero yla salud, Incluso siendo consciente dequesus Preocupaciones son més intensas de lo necesario, una Persona con trastorno de ansiedad generalizada atin tiene dificultad para controlarlos, Los s{ntomas psicolégicos son: preocupacién ersnieay Sxagerada, agitacién, inquietud, tensién e irritabilidnd mas intensas de lo que seria razonable en eea situacién én particular. La gente que la padece también puede tener problemas de Concentracién y dificultades para conciliar el suefio o tener un suetio no reparador ni satisfactorio, 25 24 -Borgo Fall Con frecuencia suolon aparecor Kignon finleos, con, tomblores, dolor do cabeza, maroos, ngtitacién, Lonsign dolor muscular ojeras, pérdida ds powo, molostinn aban} nales, sudoracién, falta do aire y hoxtozo conatanto, Como en ol enso do otros trastornon do nnsledad fog sintomas predominantos son muy variables, poro lo més frecuente son quejns de sentirso conatantomonis nervioso, con temblores, tensién muscular, sudoruelin mareos, palpitaciones, vértigos y molostian opiyin, tricas. A menudo se ponen de manifiesto tomoren n quy la persona misma o un familiar ae enfermon 0 tongay un accidente, junto con otras preocupaciones y prevent mientos muy diversos, Este trastorno ex man frecuontg en mujeres y est a menudo relacionado con el ostirds ambiental crénico, Su curso es variablo, ser fluctuante y crénico. Elafectado debe tener sintomas de ansiedad In mayor parte de los dias durante al menos varina somanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos do; * Aprensién (preocupaciones acerca de calamidndes venideras, sentirso “al Ifmite”, dificultaden de concentracién, etc.). pero tionde a + Tensin muscular (agitacién e inquietud psicome trices, cefaleas de tensién, temblores, ineapacidad de relajarse). Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoraci6n, taquicardia o taquipnea, molestias epigdstricas, vértigo, sequedad de boca, ete.). El trastorno de ansiedad generalizado es un estado de ansiedad erénica en relacién a la vida cotidiana. tat Personas con TAG nunea logran relajarse y en genettl SSperan que suceda lo peor, Este padecer frecuentemen!® Se manifiesta como una preocupacién exagerada, dit! 26 Ta anti nls of Aeinngaarinere Roeper preacupnalén no wxtd diigidis # mde an particu, Lae porkonas eon dicho Lrastorny ny ses pueden dusbincer des dichas preocupaciones inquistudes, compeendionda que 68 mae Intonan des Jo «jue fie sibuneldn srmerita, us Preocupaciones van acompunndas de Hinton fincas, especialmente tamblores, contruccionss nervionas, tonsidn murculir, dolores dis eatin, ieetuabilidud, trans. Diraclén o neeeson di calor, as pusdan wontie marenday o quo Jon isl of aire, sentir néusens o quis Caner que iF albuno frecuantoments,‘Tamblén pueden sentir un nude on ln garganta, La doprowién frecuont trantornon do anistodnd y, dobo atondarno, | laments acompania a low cuando onto nucede, también on wontmiontos de trintoza, apattin o dononporanza, eamblow en of apetito « on al nuctio, nit como In difleultad on concentririe que frecuontomente cameterizin a In depronién, pueden sor trutadon con Cfoctividad con medicamonton antidepreniven ¥ pwico- torapin, La depronién mayor e# unt enformedad coexistente comin, aunquo la mina puode wor difell de distinguir dol TAG porque muchos do wun wintomnn( OF oj, fatigay Ingomnio) se superponon a tom dela doprenign mayor, La Snhedonia porsovoranto Gineapacidud pen xperimentar Placer), caractertntien do In deproniée mayor, no es un ‘intone del'TAG. Low pneiontn eon'TAC navhers doueribir una sensacién do impotenein, miontra 0 f #0 do produe cliberada, ineluyendo nh Muchos pacientes ol TAC ey Le fuctuante, con at una condicién subyacenee Sergio F.Séliche | Susana Turatt doble ocurrencia de TAG y depresién mayor g Joque-a veces se conoce como “depresién anges EITAG se presenta gradualmente y afecta eg, frecuencia a personas en su nifiez 0 adolesceng también puede comenzar en la edad adulta, py" ‘comin en las mujeres que en los hombres y con frags z en ocurre en los familiares de las personas afectaday Los pacientes con TAG tienen mayor riesgo de pad otras enfermedades mentales y fisicas (por ¢, dan ‘eronico,asma. enfermedad pulmonar obstructiva cing y enfermedad inflamatoria intestinal) Hay factores de riesgo bien establecidos para¢ TAG, entre los que se hallan un nivel socioeconénia ajo, la posicién social y 1a exposicin a adversidads ena infaneia (por ¢j., abuso fisico o sexual, abandonoy problemas de los padres por violencia familiar, aleohr lismo y consumo de drogas). La evidencia obtenida recier temente indica que la exposicién a castigos fisicos en) infancia se asocia a un aumento del riesgo de TAG er la adultez. La crisis de Angustia ‘tos mentale Las clasificaciones de los padecimien ] favoreett instrumentado por la psiquiatria actual las indicaciones farmacolégicas pero oscuret?t comprensién y el abordaje del problema dela angst La psiquiatria se centra en el diagnéstico per excluye? problematica de la subjetividad en juego. Para ¢! psi nilisis la presencia de angustia, cuando se vuev? PY, amenaza con desintegrar al Yo, lo que nos ubic® problematica psicopatolégica narcisista. Las Cos ticas del momento social actual, que disuelveidento™ 28 fe : 1, Origen dela palabra‘panico”: sapoutien in ansiodad y el Acompanamiont La angus Jos desérdenes ademturacién deficitaria de) tia patologia neurosis de ‘storno por angustia con ‘e registra come e trata ‘un factor desencadenante de factualizan une e enomina a es! ‘atria como tra’ istia misma no s funciones del cuerpo 8 ‘alizada, que podriamos ocasiones es puede ser de panico’, ‘Yo. Freud (1894) d+ angustia, la psiqui Gain agorafobia. La angus tal, sino que modifica las Gel Trastorno de Ansiedad Generalizaca. Senominar “espera angustiosa” y que oh somatizada. icas de los trastornos de panico: Caracteristi .cién introceptiva mayor que ‘Capacidad de percep Ja habitual Percepcién anticipatoria de descompensacion Estado de conciencia alterada en la ‘Vivencia de muerte inminente Ansiedad anticipatoria (pénico al panico) Poca capacidad de adaptacién a situaciones nueva La crisis de pénico tiene una aparicién inesperada y reourrente, son ataques de miedo pavorosos 0 terrores con periodos de angustia anticipatoria leve, que no se refieren a la existencia de enfermedades orgdnicas, ni tampoco a factores de intoxicacién de estupefacientes 0 Provocados por el Sindrome de Abstinencia a ese tipo de fustancias. Tampoco a amenazas sobre un peligro real 3 ee acompafiados de sintomas somaticos y a pte la consciencia (hay mecanismos fisiol6- icopatolégicos interactuantes sin base orgénica), Dios Pan (Dios que debia protoger Yave asustaba provocande terror a quien miraba) iien miraba), 29Ww a__“ i} 7 ]§ ‘Seno P Sache | Susana Taras La Angustia y la Fobia En la fobia ka angus a acl mic tn, aptitud para el miedo es una adquisicion dol esgnen. yes correlativa a ka angustia, Cada miedo sig ae tiene su fuente en un modelo vivido © perpetuticiin , limefecto teaumatico. No hay miedo sin peligro, el fig reacciona ante un peligro externo que materializa cxistencia de un peligro interno pulsional, se desplag ai el objeto de la angustia hacia un objeto externo qu ‘neralmente no es inocuo ¥ que lamaremos “objet fobigeno” (araias, cuchillo, ete.), que permite la posi lidad de una huida, de esta manera se intenta cireuns cribir o recortar a la angustia en un espacio especiiy se la intenta acotat Con regularidad la fobia se instala con un ataque de panico inaugural. El prélogo de la fobia es el pani miedo intenso, enloquecimiento y desorientacién; en lt fobia la angustia toma euerpo en el miedo, en el panie laangustia toma literalmente el cuerpo. El sujeto ester ta soledad mis intensa, pavor mortal, es wna implosion = hgelaen una invasion de algo que tend ia . reget Rermanesio ceulto y cuya existenci 30 1 vi nese Stee ave abla con todos 8 sentides cus era del cuerpo, no hay otra cosa ave Po, lormenta psicofisioldgic Ita una situacis® Aedesamparo,nohay formarlenaterae de esto cue"? deseonset fe rma de protegerse de oste ce otroesti ase tae de falta de ayuda &n awe miso com ane eensmente solo, se preocupa (e® Olvidaron de él, La f el nifo cree que sus protectores ” el desarrollo de dich 4&8 494 eseapatoria del painice deese moment den eis Permite evitar la repelie a Wome 6s el advenig eettia Panicosa, Lo que el enler™ fento de ese ataque de angustia: 30 tan angtin ans) Aan TI” Ia fohia ve propane enna el miesn sake el RENE de la angustia. ‘La verdlaclera funeidn ste tn faba ¢ objeto do la angustia por un sigail provers Feman Bi bien dlecimas que no hay nyiesie wie Webi He porlemos decir aromas ne 1 avy mete wa ae 1H cuir to mist con [a AMBUSH av cial idanie al El Acompanamiento Terapeuticn BI AT posibilitard que el paviente prada paner en palabras aquelio que te provaca ansieslar, manitestanda sus miedos y angusta, posibilitanda que entre aha busquen alternativas de resaluoida de dichos prahlemas Bntre ambos puedon realizar una lista, en ta que 68 vayan contemplando: * Ideas absesivas * Miedos * Situaciones de tension Y desile esta lista comenzar a trahajay, evalianiy 1 irracionaliclad de estos mioros 8 icloas nhseatvas, huseandy ademas las posibles téonieas que den voapnesta i vedurit estas situaciones dle tension, adem cle huseay Ril ciones 0 actividades placenteras (reunian ean ANNIE, actividades manuales como el dibujo, ete). No debemos alvidarnos quo et AMP forma parte del equipo tratante con quien debe tener cantata perma nente, ya que opera en base a las estyategias (le dale, Mauery Resnizky (200-1) plantean que el acnnypanants terapsutico, al trabajar en wn nivel dramation viveneial, no interpretativo, intanta y muestra al pacionte, 1 Sil, modos diferentes de actuary reaceianay fyente a his vicisitudes de la vida coticiana, Bato yosulta erapoution, alorg P Raliohe | Husana wrath jn primer tormino, poraue PrOPONE UNA FUPL ey vi iow aatoreoriparis de vineulaclon que to llevar atari, En aegeindo tormino, porque nyudu al iciong traprender # esperar ¥ Pospaner ¥, POF HILiMD, porgy iwew la poaibilidad do adquiris, por id nowanianoa da dofonsat mas alaplativos, Ta intarvoncidn dol AT dobe apuntar a compensa, Ji dol pucionto quo tione que veres Fevonstruir una trama social a veces empabrecida lobo trabajar para intantar redue eaaonen para ovitar un comportamiento perjucicil para ol propio pacionto o pura el contexte familiar S abe nat tratar do oyitar netuaciones (Ac jpongnn on peligro ol eneuaddro terapéutico en sé misma Para implomontareato tipo de intervencién, el AT debe romitirso siompro al diagndstico y a In informacion que Jo proven ol torapouta, Cuvla eneuontro con ol paciente propone un azar mds alla det marco do lo que uno haya pensado a priori come nnecexario do Hovar a enbo; lo nzairoso del humor o hablar Ingata dol elima, entra otras muchas cosas, constituyen ‘mevlio dondo esa indicacién ya sor implementada. BI Acompanante ‘Torapéutico aparecor’ sosteniends aypectos vitales dol paeiento, en otras ocasiones, prod ciondo cortes, ordenando un caos en el cual muchas veces |i urgoncin del easo no ofteee la posibilidad de tomarse «l tiompo noeesario para tramitarlo con In palabra. Bs decir, so trata de un exeeso que no puede simbolizarst eapontineamente, Es aqui donde el acompaiamient® een tec Posiiided do entramar lon dies a a formutarse, Bato ya implien site a 440 ol el trp! br ete TO Ciloen juegorernegyCi Hay euestiones transferey \ es, muchas veces aprovechable® Lifieacign un aapoeto de 1a v su aislamiento y ¢ Ould que como vehicula de ciertas intervencion an embargo de la transferencia qu de la cura, Ejemplo de Ataque de Panico y Fobias. Caso Clinico: Claudio - Edad: 34 anos Claw dos anos nai io se encuenti es arquitecto, hace (6 su primer hijo, Esto ocurrié no mucho tiempo despues de que haya ren ala empresa, en [a cual trabajaba, debide a una ulcers estomacal Decide, en ese momento, tomar una beca de trabajo en elextranjero, para lo cual comienza a estudiar 12 horas nen que le pe por dia, prepardndoxe para el ex init accede a dicha bi Luego de rendir do iba a tomar et colectivo para regresar asi un dolor era un ataq "Tomo un taxi y se dirigi¢ donde le diagnosticare 8 mes médica. En estos iiltimos m temores, como tomar y hasta conducir su propio auto, Por otro lado chequeando el pulso In frecuencia cardiaca y esperar ¢ que pueda suceder, ‘También se la pasa leyendo la seccidn de salud de un periddico para tratar de entender lo que te pasa y ponerse sobre aviso si algo sucediera “eon lo suyo”, de ahf que pase parte del dia *escuchandose” y evaluando periment nel pecho, néuseas y palpita es, Pensé que 1 a guardia de un hospital, astornode Ansiedad. Durante ha estado tomando ansioliticos bajo pre sha desarrollado diferentes n coleetivo o trasporte en general, la pasa a controlar arias veces al dia pa alquier “problema” 33.Y ihe | Susana Turati ro F stias que se nota y su evolucién. Estas op, ren también para decidir si hana q° alguna actividad prevista, por ejemplo, si al dispong” ft hacer alguna actividad nota la aparicion o intongit éacidn de alguna molestia, Jo toma como avance de ei, se va a encontrar y, en conseeuencia, decide no haceri, y “previene” que ocurra algo malo. Si decide en alguns Geasién desplazarse con el coche lo hace por circuit préximos a hospitales o clinicas, teniendo presente en tada momento las direcciones a tomar, por si se produjera algun infarto o accidente interno. En este mismo sentido prefiere circular por la derecha, pegado a la acera, por si tuviera que parar. Evita autopistas, por no tener la posibilidad de salida inmediata ‘Tiene muchas veces la sensacién de que algo male esti a punto de pasar. Por si acaso el “accidente” fuera mental y perdiera el control, trata de imaginar cuales serfan las peores consecuencias para cada momento; asi no se atreve a tender la ropa por si le diera por tirarse al vacio, y si estd solo evita peinar o acercarse a su hijo por si,en el supuesto ataque de locura o pérdida de control, lotoma porel cuello y lo ahoga; ya duda de si no ser que enel fondo quiere hacerlo, experimentando gran desaso- siego. Por otro lado no se atreve a decir nada de esto a st mujer por si se asusta. En su casa, sobre todo los fines de semana, trata de estar tirado en el sofé y adormecerse, porque ha observad0 gues To consigue, aunque no duerma, no piensa y est con a a, Préeticamente ha renunciado a la salidas se siente “rare” ae Peomal auelo pasa: dedody sacién. Selo pind ae concentrarse en la conver’ nolomirancomosniey aneeuzeentiende que sus aig Qe habanero seen trabajo le ha parce? , lo ven mas “raro y serio”. H Jas mol vaciones le sirv 34 ried y 6} Acompatamiento Teraptatien {a anygosti, I advertido que ol jofe Ie da trabajos mas sencillos “porque me ha perdido la confianza”. A pesar do 4 acluar como si no pasase nada y mantiene el mismo nivel de exigencia social y profesional de antes, sin embargo algunas cosas no puede disimularlas demasiado y se ve delatado, Duda, y repiensa las cosas mil veces antes de tomar una decisién, que siempre se produce a Gltima hora. Se siente poco auténomo, dependiente, inseguro, desbordado, a merced de las cireunstancias. Andlisis del caso El paciente esta permanentemente pensando en la prevencién, en la previsién de riesgos relativos a la pérdida de salud fisica o mental, puesta en cuestién por la aparicién de diferentes sintomas. Esto es frecuente en pacientes que han experimentado por primera vez la ansiedad en forma de crisis de angustia. Con lo cual se debe tener por parte del AT mucha tolerancia en esos momentos de inseguridad del paciente. Los médicos no encuentran nada alarmante, pero el paciente sigue encontrandose mal. Ante la duda, el camino de la prevencién es la estrategia defensiva y de preservacién que se basa en tener una posibilidad de reaccién, adelantarse a la posible crisis y evitar la fatalidad solicitando ayuda o atencién. Habiendo sentido la salud severamente amenazada ~en las crisis de angustia puede tenerse la sensacién de muerte inminente- la suposicién de que pueda suceder algo grave adquiere una verosimilitud que normalmente no tiene. Toda prevencién entonces parece poca. En este caso se tratara de ir acompafando el dia a dia, esto es un elemento distintivo de la praxis del AT. 35Yy serio Ssliche | Sosans Tora éste interviene en la vida cotidiana del paciontg Bs que ital de posibilitar cambios que tiendan a ny a calidad de vida, priorizando los aspectos relacig, wakes 760 participacién en el espacio social publica, aaa al paciente en diferentes aspectos de su vidg intentando crearle un ambiente terapéutico, part, pando activamente en sus diferentes grupos de perte suncia, visitando su casa, conociendo a sus amigos, et, Su accion entonces se desarrolla en el territorio urbano, cnolespacio y el tiempo cotidiano del paciente; se trabaja con este en un nivel dramatico-vivencial. ‘Sjelpaciente legara a presentar un ataque de panico, es posible que se vuelva muy ansioso y no pueda pensar con claridad, Se lo puede ayudar ‘manteniendo la calma, hay que ofrecerle medicacién si es que suele tomar ante ‘un ataque. También se lo puede trasladar a un lugar tranquilo, no hay que suponer nada respecto de lo que la persona necesita, es importante preguntar, hablando con frases cortas y simples. Hay que ser predecible, evitar las sorpresas y ayudar al paciente a concentrarse pidiéndole que repita una tarea simple pero fisicamente cansadora, como levantar los brazos por encima de la cabeza, También se puede ayudar a desacelerar la resp racién de la persona respirando con ella o contando lent mente hasta 10. Hay que tratar de reducir la cantidad de estrés en este tipo de situacién que es muy agotadora. Hay que tene? aciencia y elogiar todos los esfuerzos hacia su recupe” , incluso si el paciente no cumple con todas las ae negar la ansiedad presente hay que orienta? ceptacién de la situacién actual, también 5° Puede trasmitir al paci 4 Paciente rar’ Para siempre, de que el evento no du diaria, 36 1 angutia la ante y ot Acompatamento Teraptution Bibliogratia American Paychiatric Association (2001): Manual diayrndstico _y estadistico de los trastornos mentales, DSM-AV TR, Barcelona: Masson. CIE 10 (1992):"Prastarnos mentales y del comport Deseripeiones eliniens y pautas p Organizneion Mundial de la Salud. (ICD-10, International Classi 1oth ) Freud, S. (1894); "Sobre In justifieacién de separar de la neurastenia un determinado sindrome en calidad de neurosis de angustia”, Buenos Aires: Amorrortu editores, 1978. Freud, S. (1925): “Inhibicién, sintoma y angustia”, Buenos Aires: Amorrortu editores, 1978. ky, S. (2004), Acompaiiantes Terapéu- ticos. Actualizacién tedrico-clinica (2, Ea.). Buenos Aires: Letra Viva, 2015, Nivoloni, J.M. (2008): "El neompanamiento terapéutico y la psicosis", Revista de Psicoandiisis, Psicoterapia y Salud Mental. 1 (5). Disponible en el sitio web de la Revista de Psicoanslisis, Psicoterapia y Salud Ment de la Universidad de Salamanea: httpsipsiusal.es rppsm/pdfn6/elacompanamientoterapeuticoylapsi- cosis.pdt Séliche, S. (2001): “Psicopatologta: Psicosis, Neurosis y Perversién”, Bibliogratia Curso Acompanante ‘Terapéutico, REDBA. Buenos Aires, 2014 Spielberg, C.D. (1972): “Anxiety as an emotional state”. En: Spielberg, C.D. (Ed.): Anxiety Behavior. New Y Academie Press. Pp. 23-49.CAPITULO 2 Depresi6n, suicidio y el Acompajiamiento Terapéutico Depresién - Consideraciones generales La depresién es un término que las personas utilizan por lo general para referirse a estados que comprenden tristeza, rechazo, falta de autoestima y falta de energia. Elestado de dnimo deprimido es un estado emocional dominado por sentimientos de tristeza, melancolia 0 vacio, que pueden estar asociados con falta de energia. Este estado anfmico puede ser una respuesta temporal @ un acontecimiento triste o estresante, o puede ser persistente, en este caso debe pensarse en realizar un diagndstico adecuado para diferenciarlo de un estado de énimo que puede ser pasajero, Segtin el DSM IV y CIE 10, los trastornos depresivos se clasifican en: F32.x ‘Trastorno depresivo mayor, episodio tinico (296.2x) F33.x ‘Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3x) F34.1 ‘Trastorno distfmico (300.4) F329 Trastorno depresivo no especificado (311) Los criterios para el diagnéstico de F32.x, Trastorno depresivo mayor, episodio tinico (296.2x) [Criterios CIE-10] son: 39Po eqorsuntescmaor pein de un nico episodio depresivo mayor resent epresivo mayer No Se eXDLICA Mer op iodeprenfomno esquizoatectivo Y no est, waizofrenia, un trastorno esquizg, ifelirante oun trastorno psicstig, API B.Elepis Ja presencia de un .sto.a una es rrastorno| ificado. . ; rer iw pi ani episodio mixto oun episodio hipomaniaco. ara el diagndstico de F33.x, Trastorng 3 eriterios 33.8, Los citer Peidivante (296.3x) [Criterios CIE-19| depresivo mayor, rec son: 'A. Presencia de dos mayores ; . Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo vo eetan superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno paicdtico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, us episodio mixto 0 un episodio hipomaniaco. ‘9 més episodios depresivos Los eriterios para el diagnéstico de F34.1, Trastorne distimico (900.4) (Criterios CIE-10] son: A. Estado de énimo crénicamente depresivo la mayo! parte del dia de la mayoria de los dias, manifestado pot el sujeto u observado por los demas, durante al meno: 2afios. 4 B. Presencia, mientras esta deprimido, de dos (0 més! le los siguientes sintomas: 1. pérdida o aumento de apetito 2. insomnio o hipersomnia ; falta de energia o fatiga baja autoestima 40 Depresién suicdio yl Acomparamianto Terapeutico 5, dificultades para concentrarse © para tomar decisiones 6. sentimientos de desesperanza ©. Durante el periodo de 2 alos (1 aio en nifos y adolescentes) de Ia alteracion, el sujeto no ha estado sin. Sintomas de los Criterios A y B durante mas de 2 meses seguidos. ‘D. No ha habido ningwin episodio depresivo mayor durante los primeros 2 afios de Ia alteracion (1 ano para nitios y adolescentes); por ejemplo, la alteracién Fo se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor erénico o un trastorno depresivo mayor, en remisiOn parcial. E, Nunca ha habido un episodio manfaco, un episodio mixtoo un episodio hipomaniaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotimico. F La alteracin no aparece exclusivamente en el trans- curso de un trastorno psicético crénico, como son la esqui- zofrenia o el trastorno delirante. G. Los sintomas no son debidos a los efectos fisio- Iogicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) 0 a enfermedad médica (p. ej., hipotiroi- dismo). H. Los sintomas causan un malestar clinicamente significativo 0 deterioro social, laboral o de otras areas importantes de la actividad del individuo. Caracteristicas del paciente depresivo Mauer y Resnizky (1985) plantean que el paciente depresivo tiende a encerrarse en si mismo, se siente engafiado e impotente, mantiene una dependencia extraordinaria de la gente a su alrededor, e interpreta 41senso FSilehe | Susana Tors cin en cuanto a reconocimiento 0 descajig “ona. tablece que como el Yo esta indefeny, eryé que le niega afecto, necesin, iduos que le den la confianza que Ja comunica cacidn de su pers Freud (1917) es ante su feroz Sup adherirse a los indivi El depresivo es un sujeto inactive, rumiador, 1.4 ramiacin susttuye ala actividad, loque definitivamente Ipeafoea incluso en nuevas citcunstancias de tristeza, yey asiedmo disminuye su confianza. El término “rumiacigar significa una preocupacién constanté por temas general. mente desagradables y relacionados con la situacién actual de la persona. Concepto de duelo freudiano Partiremos de la base de que la depresién no es un concepto freudiano; en él encontramos: duelo y melan- colia, La melancolia si pertenece al campo freudiano, que la clasificé dentro de lo que Iams las psiconeurosis narcisistas. Podemos decir en principio que el paciente depresive es un paciente en duelo, si bien el duelo en si mismo no es un estado patolégico en él se termina renunciando al objeto perdido hasta encontrar otro sustituto y deseat ‘Auevamente, pero en la melancolia el renunciamiento eal propio Yo, la renuncia es al deseo, esto puede llevar al sujeto al Pasaje al Acto 0 al suici ee el radesiniento del duelo suele desap2 porlaperditadelehin el suftimiento es provocad? ane el roe dn elenorme esfuerzo psiquic? con la realidad después de bee operat la conexion le haber padecido una pérdid# 42 Depresién, suciioy el Acompatiamiento Terepetion importante. El sujeto debe librar un combate para poder desligarse del objeto perdido y,a la vez, asimilar de éste sus aspectos positives. Aqui cabe la definicién etimo- légica del duelo que significa dolor y también desaffo 0 combate entre dos. Leén Grinberg (1963) sefiala que “el concepto de duelo implica todo un proceso dinémico complejo que involucra ala personalidad total del individuo y abarca de un modo consciente o inconsciente todas las funciones del Yo, sus actitudes, defensas y en particular la relacién con los demés”. Freud (1917), define el duelo como la reaccién que se produce por la pérdida de un ser amado 0 de un valor equivalente: la patria, el ideal, la libertad, ete Las causas del duelo pueden ser variadas pero todas ellas tendrén como base comtin la valoracién que el sujeto consciente o inconscientemente le atribuye a la pérdida, Trabajo de duelo El aparato psiquico desempefia un trabajo extenuante que le permitira, después de algiin tiempo, conquistar el duelo, El examen de la realidad demuestra que el objeto perdido no existe y que el sujeto debe retirar su libido de él; debe retirar su energia de cada una de las asocia- ciones que tuvo con ese objeto, para tener la capacidad de organizar nuevas conexiones. En un nivel funda- mental, el sujeto se resiste, el desprendimiento es lento, constante y extremadamente agonizante. Teniendo en cuenta el objetivo final de resolver la pérdida, primero debe examinar, recordar, cada una de las circunstancias que vivi6 con el objeto. Esta labor se llama trabajo de duelo, Hacia el final de este trabajo el Yo normalmente 43sergio See | Susana Twat sana tendencia a ser libre de toda rostriee ion 1 objeto perdido, Pary tiene aistanciarse de! Etapas del Duelo etapa: | Consiste en el reconocimiento de la pérdidn; cuyg aceptacisn es imprescindiblo, pues “In negneién do i, perdida Carlos Paz (1993)~conllova la imposibilidad de Todo desarrollo siguiente y puede Hegar a afectar gr We. mente el contacto y el reconocimiento de la realidad” 2* etapa: Consiste en el paulatino destigamiento libidinal del objeto perdido -Carlos Paz (1993)-.“Este proceso consiste en la sobreearga de los recuerdos y vinculos tenidos con el muerto, alternando con momentos de retiro de estas cargas”, S* etapa: En esta tercera etapa que Freud (1917) describe en “Duelo melaneolia’, el objeto perdido es incorporado al Yoy se mantiene alli mediante una identificaci6n. Aunque este proceso ha sido aceptado por la mayorfa de los psicoanalistas, “el propio Freud no estaba total ‘mente convencido de la accién del mecanismo de la ident fieacis jt i fe on el objeto perdido como término de esta etap? etapa: Es k i z an = resslucin del trabajo de duelo, cuando Bee Paz (1993)- “la reconexién con ¢l ¥ In reaparicién de las posibilidades de _ “ Reproclin, ausidiay 2} Anompansmiente Teroplotion investir nuevas abjetos’, quedando el Yo libre y exento do inhibicionos, Freud (1917) la earacteriza wa"B) duelo normal venoe sin duda Ja Pérdida del objeto, Ja x yorediclo; of objeto ya no existe mas,y el V0 por In suma de salisfacciones narcisiskas que Patar con vida y desata su ligazon eon el objevo pordide” Duolo normal y Duelo patolégico Liberman (1976) sostiene que los duclos ocurr cada etapa del ciclo vital. Desde el nacimiento hasta la muerte, constantemente el ser humano atraviewa por situacianos de cambio y cada cambio implica una pérdida. Sin embargo cl trauma del destete, el despegue del cuerpo materno, son cruciales en el vencimiento de los duclos ulteriores. En el duelo normal sobreviene, finalmente, una aceptacién de la pérdida de! objeto. En el duclo patolégico no se acepta Ja pérdida y se recurre a distintos mecanismos para eludirla, Diego Gareia Reynoso (1975) dofine como duelo patolégico: “a todo proceso que Heve implicita una detencién del duelo normal, se exteriorice como depresién grave, como melancolfa 0 como cristali- zacién en un cardcter melancélico 0 depresivo”. Duelo y Melancolia Freud (1917) afirma que tanto el duclo como la melancolfa se caracterizan por “un estado de animo profundamente doloroso, una cafda en el interés por el mundo externo, la pérdida de la capacidad de amar y la 45Song FSiliche | Susana TU fanciones”. Al sujeto en duelo sélg inhibicion de todas | : ib que le recuerdan al sujeto amg Je interesan las C088 Wed ae gelancolia hay una disminueién del amor propio, que se traduce en reproches y acusaciones que tl paciente se hace a si mismo y que puede incluir una apera delirante del castigo. Las mismas elreunstancias fue desencadenan un duelo pueden hacer surgir, en personas con predisposicién a ello, una melancolfa Bn la melancolia el objeto perdido es sustraido de la conciencia que se refleja en un empobrecimiento yoico, Enel duclo no hay nada inconsciente en referen pérdida, El sujoto melanedlico sabe a quién per no lo que con él perdié. En la melancolia, como parte de la pérdida es inconsciente, el enfermo no termina de entender del todo qué es lo que lo absorbe tanto. Un sujeto melancélico siente que su Yo se ha empobrecido, disminuye su autoestima. Se define a si mismo como \digno de toda estimacién, incapaz de tener cosas moralmente condenable, El cuadro se completa con insomnios ¢ inapetencias. El melaneélico earece de pudor, comunica a todo el mundo sus defectos, como s! en este rebajamiento encontrara satisfaccién. Si bien = ae parece ue la pérdida involuera parte are a 1e del Yo se sittia frente a la otra y I reams oneienea moral o Superyo, Si ene duelo cade Se erie en Ia melancolia hay jul ¥ faccn por la culpa Tosa es oe oPerimenta sat mic cons a ri con no persona y vues ante geet dirgids contra ote @ su Yo como hubiese que melancélico maltratar4 lamentos son, en verd; ree maltratar al objeto. Sus Sombra del abjeto,como heir ee tPadas acusaciones. Le "en dice Freud, cayé sobre el Yo: 46 Dees, sisi y 01 Aomptianient Ferapaution Jderndo, por identificacién, como si +1 confliclo y parte del Yo es con Taern of objeto, ¥ por eso cs maltratado, Av, entre el Yo y la persona amnda se transform discordia entre una parte del Yo que critien, y obra parle Gel Yo que es criticada, Un eonllicto externo we trans formé en un conilicto interno, 1 malo esti ahora de dol mismo sujeto Para que esto suceda In relacién con el obj haber sido una relacién ambivalente, es decir, de amor ¥ ncdlica se inflige a odio a la vez, Bl tormento que el mel ssfmismo da cuenta de la existencia de tendencias y de odio orientadas a un objeto y vueltas ahora contra @l Yo, Esto sadismo explica la tendencia al suicidio del melaneélico: se trataria pues de impulsos homicidas yueltos hacia si mismo. Cuando se trata a sf mismo como el objeto perdido, dirige contra sf toda la hostilidad que sentia hacia el objeto. ‘Ambos, duelo y melancolfa, pueden desatarse por una pérdida real 0 por una decepcién. Esta altima seria el caso de una novia abandonada: aqus el objeto no murié, pero se pordié como objeto erdtico. En el duelo nada de lo que respecta a la pérdida es inconsciente. Freud (1917) sostiene que en el duclo se explica “la inhibicién y Ia falta de interés por el mundo por la labor aflictiva que absorbe por completo al Yo”. Un sujeto en duelo ve al mundo empobrecido. idicas La Mania Freud (1917) postula que la “peculiaridad mas singular de la melancolia es su tendencia a transformarse eh manja o sea en un estado sintomaticamente opucsto”. En Ja manfa pareceria que el Yo dominé los senti- ATSeni Fiche | Sasa stoe oeasionados por ta pérdida del objeto, eon, , Jomanciparse del objeto que lo hizo sup aw rolaciones de objeto coy yy jente hambriente. 2a por desplegar 1 ritmo ge quien no es como él, le revulla apataday ef contacte con os abjetay oy iese podid actividad que, Pan (1973) firma 4 mero y superficial: ripidamente se que ser sustituidos por otros. La persistencia en ¢ contacto con los objetos supone, a su vez, el peligro de y Hienen ser devorado por ellos, La fant omnipotente de ple dades de gri desplazamientos otras personas, le r pturado y/o destruido, De quellos con quienes se relaciona, pues estos pris ‘del objeto destruido y abandonade. De de haber neutralizado al perse slo que jitud y de povibili 1 el aspecto fisicny en los contactos con Li maniacoel no haber sido cupar el Ing este modo se corciora iuidor. Las terceros objetos apareeen eomo vin Io liberan del sometimien ytinico. Pero como lt fijaciin al objeto os ta 0 a1 y profunda, ol n vuelve a reencontrarlo en cada tentativa nueva y 8° ¥ fentonees obligado a abandanar, una y otra ver, los vincults ‘establecidos para emprender otros nuevos. El Suicidio Elsu acto por el Iw dio es definido por In OMS T que un individue in, 9 un dafio, con un pra de morie, cualquiera weg de conocimiento del vor Haus conductan sui 5 (1976) como “toll? se causa a af mismo wn? lo variable de ta intenciit ‘el grado de ta intencidn letal ° dadlero mév a aban un amplio espectt® o> 48 epost, ein y of Aeningshsnaente tes 1 inten 1 Ie elabiannnitiny es orn Invetiees puree Heswele, bs Lis Si bien ny isles eons deadly In iden plan, la oblencide de to le consumed dela de manera lineal y eonsecuti derar el riesgo que cada wna de estas sanitest 9 funelntnentel ees Be considera intents de suivielin mn tarla sevitin suite infligida con el propésity de generarse un dain peter cialin Ln representacién més extendide sulire ef suieidiy eat asueiada a ln imagen de un acto individual en vents propésito claro, Sin embargo, end ver. mis, os dela vida humana es considerado en toda su eaplejiele Mauer y Resnizky (1985) definen en bermines pein naliticos queen el momentoen quese prod ‘ala muerte, el suicidin estalla come rina te la desorganizacién del Yo o como el riesgo de su ruplurn. La manifestacién suicida en si nism es vine dens Lracién que representa una salide de renacimiente mfstica, Se (ransforma In Laren de la auto-aniquilee en una aventura de triunfa, Bl indlivide a iene ef aueno de que, desde eb future, puede alaear A Sus perseguidores. HI suicidio es In manifestaciin més extrema de Ia violencia por ser auto infligid 9, si bien €6 contra sf mismo, también dirige un mensaje hacks lus demas, 11 auicidio es conducide por un extraordinaria, El suicida espera sobrevivir camo une forma de protesta permanente en el tiempa Por cada una de estas razones, observamos I Fespuosta mantaca de la conducta autodestrietivas aunque la depresiin es como enatrapartida une de lot Sustratos psicopatolégicos mas eritieus del euieitlio, 1 resisteticia conten lest wetivn culpa persecutoria 49erg FSi | Savon Tooth consumado y los intentos de suiicidin yy. sdad psicopatolégica independ, de matey El suict consideran una enti pi tampoco una mera aoe Es ua acto compleyo, fundamentado en y dad de factores sociales ¥ psicolOrgicos. Ly, be sceion # situacion yang multiphie Causas def suicidio son multifactoriales y d eam care individualmente en el contexto de cada caso es particular Pery habria que puatualizar que la agonia emocional del sujeto suicida es tal que genera una gran insatis faceion, expresada en decepeion y vulnerabilidad. B) como una falsa decision que consiste smiexho surg intentar eaquivar el juicio de La ineapacidad de n Kalina, Kovadloff (1981), se trata de“Ir a la muerte para escapar de la sensacion de muerte (en vidal” Sert El mbito familiar y el suicidio Cunlquier intento de clasificacién psicopatologica de! suicidio es pobre separado del fundamento social que bb produce. Mauer y Resnizky (1985) plantean que hay unt relaciéin compleja entre la familia, la organizacién social ¥ eliltimo ejecutante de la manifestacién suicida,en el q¥° puede haber subliminalmente acuerdos criminales Contienen una orden mortifera, El acto autodestructi™® Tonic 86 acuerdo inconsciente criminal a3 hecho a famines lyre te elacin familin. social y deta respuesta “ncipal igen dela comunicacie® se origina la identidad y la cor? 202 O81 HoKar dome EL suicidio se desarrolia eee ‘uietan a un orden que lo dene ete ae Situacions! lcterminan al sujeto desd® — 50 Depron, euicidisy el Acompatamiento Terapéution Ja temprana edad, responde a una historia familiar patologica y reacciona a una base de esa historia, Desde rea epoca el Yo del suicida lucha contra las Fantasias de muerte En la batalla de poder que se juega en la familia los intercambios se completan en estos casos incluyendo la ejecucién de una determinada conducta. Conforme pasa fl tiempo, el yo del sujeto se debilita y el deterioro de la personali d tiene una tendencia a incrementarse. El suicidio es una objecién individual de un modelo socio-familiar poblado de practicas de dano, es decir, la conducta autodestructiva se compara con una recomen: dacion que se eleva por encima de la estructura de la patologia individual, El Acompahamiento Terapéutico El contacto inicial con el paciente suicida es muy importante, es fundamental que el tratamiento sea adecuado, siendo necesario tener en cuenta que se debe realiz: jmicnto cercano del paciente, mante- nerse actualizado en las indicaciones terapéuticas del equipo, aceptar la libre expresion del paciente sin intentar taparia maniacamente, cumplir los horarios ¥ tareas, debido a que pueden ser vividos como abandonos, y asegurar la compania e impulsar al dislogo. Por otro lado el AT debe contener y generar un proyecto de vida, registrar y transmitir al equipo tratante alusiones al suicidio en forma inmediata, trabajar para aumentar la autoestima, estimular intereses y motiva- ciones que tengan relacidn con un proyecto vital, prestar especial atencidn a los cambios bruscos de humor, ayudar a incluir en su persona la nocién de futuro y mantener 51