JUICIO: ________________________EXPEDIENTE: ____________________ JUZGADO: ____________________

ACTOR DEMANDADO RED DE APOYO ACTOR RED DE APOYO DEMANDADO

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA VALORACIÓN PSICOLÓGICA

Este documento intenta explicarle todas las cuestiones relativas a la utilización de sus datos en su participación en
la pericial psicológica. Léalo atentamente y consulte con el/la profesional todas las dudas que se le planteen.
1. INFORMACIÓN ACERCA DE LA SESION
Se llevará a cabo la sesión con fines de evaluación profesional psicológica. La información se utilizará únicamente
como apoyo para la valoración fehaciente y profesional de la entrevista para asegurar la máxima eficiencia,
eficacia y excelencia en la atención psicológica que se brinda.
2. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Los datos que se obtengan de su participación serán utilizados únicamente con fines de transcripción y solamente
por parte del psicólogo que desempeña su labor en este caso, guardándose siempre sus datos personales en un
lugar seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta información y atendiendo a un
estricto cumplimiento de la ley sobre Protección de Datos de Carácter Personal.
En ningún caso se harán públicos sus datos personales, siempre garantizando la plena confidencialidad de los
datos y el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el uso y manejo de la información y el material
obtenidos.
3. DECLARACION DE CONSENTIMIENTO
Yo ___________________________________________________________________________________ he
leído el documento de consentimiento informado que me ha sido entregado, he comprendido las explicaciones
acerca de la sesión y he podido resolver todas las dudas y preguntas que he planteado al respecto. También he
sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos y serán utilizados únicamente con fines
profesionales.

Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, SI __ NO __ CONSIENTO mi participación y la

de mis menores hijos (nietos/sobrinos):
___________________________________________________________________________________________
en la pericial psicológica y que los datos que se deriven de mi participación sean utilizados para cubrir los
objetivos especificados en el documento.

ESTADO DE MÉXICO, A _____________________ DE ______________________ DEL 20____________

_____________________________________________________________________________________
NOMBRE
_________________________________
FIRMA

Av. Independencia Ote.616 Colonia Santa Clara, Toluca, México.

PRESIDENCIA
DIRECCIÓN DE PERITOS Tels. (722) 226-04-94 Ext. 16637, 16638, 16639, 16640, 16641, 16642 y 16704

DIRECCIÓN DE AUDITORÍA direccion.peritos@pjedomex.gob.mx www.pjedomex.gob.mx