Área de Gestión de la

Policía Dirección de
Ministerio del Oficina Especialización de
PERÚ Interior
Nacional del Sanidad
de Administración Profesionales de la
Perú Policial
Salud Policial.

HOJA DE DATOS
INTERNO DE _____________
(Ley de Procedimientos Administrativos Generales – Ley Nº 27444, FOTOGRAFÍA
tiene carácter de declaración jurada)

APELLIDOS : …………………………………………………..…..

NOMBRES : ……………………………………………………….

DNI : ……………………………………….

ESTADO CIVIL: ………………………………………….

FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………………………………………..

UNIVERSIDAD: …………………………………………………………………………….

GRUPO SANGUINEO …………………… FACTOR Rh; ………….……………….

SEXO : ………………………. TALLA (EPP) …………………………..

DOSIS VACUNA CONTRA COVID-19

1ra. Dosis 2 da. Dosis 3ra. Dosis 4ta. Dosis

UNIVERSIDAD ………………………………………………………….…………………

TELEFONO fijo ………………………………..… Celular …………………………………..

CORREO ELECTRONICO ………………………………………………………………………

DOMICILIO :

………………………………………………………………………………………………............
(Distrito, Provincia y Departamento)

FACTOR RIESGO ANTE COVID 19: …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………
Firma

Nombres: ………………………………………….…..
Índice derecho
Apellidos: ………………………………………..…….

DNI N° ………………………………………………….