Ministerio del Policía Dirección de Sanidad Oficina de

PERÚ
Interior Nacional del Perú Policial Administración

HOJA DE RESUMEN DATOS DEL SERUMS

(tiene carácter de declaración jurada) FOTO TAMAÑO
CARNET

APELLIDOS : ………………………………………………..

NOMBRES : ……………………………………………….

DOMICILIO :
………………………………………………………………………………………………….
(incluir Distrito, Provincia y Departamento)

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD …………………… N° PROVEIDO …………………………

TELEFONO fijo ………………………………..… Celular …………………………………..

LUGAR DE NACIMIENTO: ………………………………….…………………………………..

UNIVERSIDAD: ………………………………………………………………………………..

PROFESION ………………………………….. N° Colegiatura………..………………………

FECHA DE TITULACION …………………………..……………………………...……………

IPRESS PNP ADJUDICADA ……………………………………………………………………

FACTORES DE RIESGO O COMORBILIDAD COVID-19 NO
SI señale los factores
de riesgo:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

VACUNA para el COVID-19: SI NO

Primera dosis: fecha: …………………. Segunda dosis: fecha: ………………….

Tercera dosis: fecha: …………………. Cuarta dosis: fecha: ………………….

……………………………………
Firma

Nombres: ………………………………………….…..

Apellidos: ………………………………………..…….

Índice derecho DNI N° ………………………………………………….