PROFESIONAL: ………………………………………………………………….

BELETZA

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA:

SESIONES DESPIGMENTANTES POR TRATAMIENTOS NO

INVASIVOS

Yo, ………………………………………………………………………………………………………………… , reconociendo la importancia de

comprender completamente el tratamiento al que me someto, doy mi consentimiento voluntario e informado
para someterme al procedimiento dermatológico descrito a continuación:
1. Objetivo del Tratamiento
El objetivo de esta técnica es la destrucción controlada de lesiones pigmentadas en la piel y dermis superficial.
Entiendo que la realización del tratamiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2. Descripción del Tratamiento
El tratamiento consiste en la destrucción controlada de lesiones pigmentarias en la piel y dermis superficial
utilizando tratamientos no invasivos los productos dermatológicos utilizados han sido probados. Este
procedimiento está indicado para varios trastornos de la pigmentación (melasma, lentigos, nevus pigmentarios)
El número de sesiones requeridas variará según el tipo de lesión, el tipo de pigmento, su tamaño y su
profundidad en la dermis.
3. Riesgos y Precauciones
Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y su correcta ejecución, pueden presentarse
efectos secundarios no deseados como hiper o hipopigmentación en la zona tratada. Además, entiendo que debo
evitar la exposición al sol antes y después de cada sesión, y se me ha recomendado usar protección solar
diariamente durante al menos ………………. después de la intervención.
4. Proceso de Consentimiento
Estoy proporcionando mi consentimiento de manera voluntaria y libre de coacciones. He tenido la oportunidad
de hacer preguntas y aclarar cualquier inquietud que pudiera tener con respecto a este tratamiento. Entiendo
que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes o durante el procedimiento.
5. Consentimiento para Documentación
Estoy de acuerdo con que el procedimiento y sus resultados pueden ser documentados con fines científicos o
didácticos, lo que puede incluir fotografías, videos u otros registros visuales.
Doy fe de que he leído y comprendido este consentimiento informado y lo estoy firmando voluntariamente
en…………………………… en presencia del profesional, ……………………………………, quien también firmara este
documento como testigo.
6. Firma del Paciente: ____________________________
7. Nombre del Paciente (en letra impresa): ______________
8. Firma del profesional: ____________________________
9. Nombre del profesional (en letra impresa): ______________
10. Firma del Testigo: ____________________________
11. Nombre del Testigo (en letra impresa): ______________
12. Este consentimiento informado ha sido explicado en detalle y todas las partes involucradas han tenido la
oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas satisfactorias antes de su firma.

1 INSTITUCIÒN EDUCATIVA PRIVADA DE ESTÈTICA, ESTILISMO Y COSMIATRÌA © Derechos reservados conforme a la ley.
Prohibida su reproducción parcial o total por cualquier medio conocido o por conocer.
 DECLARO
Que he sido informado de los siguientes puntos: qué es, cómo se realiza, para qué sirve, los riesgos existentes, posibles
molestias o complicaciones y alternativas al procedimiento y que conozco y, por consiguiente, asumo los riesgos y
secuelas que pudieran derivarse o producirse.
Que he leído con detenimiento este escrito y su contenido es perfectamente comprensible para mí ya que las
explicaciones se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido, me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. He podido formular todas las
preguntas que he creído conveniente, me ha aclarado todas las dudas planteadas y el significado de los términos que
recoge. Estoy enterado, que tanto el profesional como el resto del personal sanitario, me prestará todos los cuidados con
los medios que tengan a su alcance, sin que pueda garantizarme el éxito de la intervención.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con a información recibida y que comprendo el alcance y asumo los riesgos del
tratamiento.
Autorizo que estas imágenes, puedan ser difundidas con fines didácticos y científicos y reproducidas en publicaciones
científicas salvaguardando mi anonimato.

Nº de Historia: ………………………………………………
Paciente
Don/Doña.: …………………………………………………...
Con domicilio en: ………………………………………….. y DNI: …………………………………………………

Representante legal del paciente

Don/Doña.: ………………………………………………….
Con domicilio en: …………………………………….….. y DNI: ………………………………………………....

En [Lugar de firma del Consentimiento], a

Fdo: Fdo:

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