Hospital Las Higueras

Unidad de Psiquiatría y Salud Mental

Hospital de Día InfantoAdolescente

INFORME DERIVACIÓN
Hospital de Día Infanto Adolescente

I. ANTECEDENTES INSTITUCIÓN
Fecha Derivació n :
Institució n que Deriva :
Profesional responsable y mail o :
teléfono de contacto
Tiempo permanencia del NNA en :
centro derivador

II. IDENTIFICACIÓN NNA

Nombre completo :
Fecha de Nacimiento :
Edad :
Rut :
Domicilio :
Comuna :
Ciudad-Regió n :
Teléfono de contacto :
Adulto Responsable y Fono :
Parentesco Adulto Responsable :
Adherencia a tratamiento : Alta Media Baja

III. ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolarizado : SI NO

Ultimo grado y en
que añ o fue cursado
Cursando: :
Establecimiento :

Jornada Escolar :
Pertenece a PIE : SI NO
Contacto si se han :
hecho
coordinaciones
Observaciones:
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Hospital de Día InfantoAdolescente

IV. Antecedentes clínicos

Diagnósticos de Eje I
derivación
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V

Breve descripción del cuadro clínico actual:

Farmacoterapia actual:

Psicodiagnósticos aplicados y resultados:

Factores de riesgo psicosociales:

Motivo para la derivación:

Profesionales que han intervenido en el caso y objetivos:

Psiquiatra S No Objetivo:
i
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Hospital de Día InfantoAdolescente

Psicó logo S No Objetivo:

i
TO S No Objetivo:
i
Enfermerí S No Objetivo:
a i
TS S No Objetivo:
i
Otros:
V. ANTECEDENTES PROTECCIONALES
Hay otros : SI NO
programas
interviniendo
Nombre :
programa(s)
Profesional de :
contacto
Existe causa : SI NO
judicial asociada
Nú meros de causa :

Observaciones:

VI. Otros Antecedentes:

_______________________

Profesional
Institución o Centro de Tratamiento

Importante: Esta ficha de derivación debe ser enviada a hdiainfanto@gmail.com