Telepsicología

FICHA DE TELEATENCIÓN

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos y Nombres:
Edad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Lugar que ocupa entre sus hermanos:
Grado de instrucción:
Estado civil:
N° de hijos:
Entrevistador:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. PAUTAS PRINCIPALES BRINDADAS:

V. TIPO DE ATENCIÓN BRINDADA

Orientación y consejería ( )

Primeros auxilios psicológicos ( )

Intervención en crisis ( )

Otros: ( ) __________________________________________________________
 Telepsicología

VI. TAMIZAJES APLICADOS

1. Cuestionario de Auto reporte de síntomas psiquiátricos (SRQ) ( )

2. Escala de Hamilton ( )
3. Ficha de Tamizaje de Violencia Intrafamiliar
( )
4. Otros: _______________________________________________________

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