UNIDAD V

FARMACOLOGIA ANTIINFECCIOSA
INTRODUCCION.
El uso de los agentes antimicrobianos en la terapéutica de las
enfermedades infecciosas, ha constituido un acontecimiento sin
precedentes, porqué la curación y control de las infecciones permitió
modificar favorablemente el
panorama de la morbilidad y mortalidad del adulto, en el que estas
afecciones ocupan el primer lugar entre las causas de muerte.
El desarrollo de la antibioticoterapia en la actualidad, permite un
eficaz tratamiento de infecciones bacterianas agudas y algunas
enfermedades crónicas, como la tuberculosis, pues los nuevos
antibióticos resultan alentadores para el control de enfermedades
virales e infecciones parasitarias y micóticas.
Los antibióticos son sustancias químicas producidas por diferentes
especies de microorganismos (bacterias, hongos, actinomicetos) o
sintetizados por métodos de laboratorio, suprimen el crecimiento de
otros microorganismos y pueden eventualmente destruirlos. Estos
compuestos difieren marcadamente en sus propiedades físicas,
químicas y farmacológicas, así como en su mecanismo de
acción y espectro antimicrobiano.
Con frecuencia se han utilizado de manera indistinta los términos
antibióticos,
antimicrobiano y quimioterápico para designar sustancias químicas
definidas con
actividad contra microorganismos específicos, como ya señalamos, el
antibiótico es
una sustancia producida en la naturaleza por microorganismos vivos o
sintetizada
en el laboratorio, por lo que se considera un producto de la evolución
y puede
conferir una ventaja selectiva a quienes los producen en un
ecosistema específico.
Los antimicrobianos conforman un gran grupo de compuestos de
estructuras
diversas y numerosos mecanismos de acción que interfieren en el
crecimiento de
bacterias, virus, hongos y parásitos. Según su uso, se denominan
antibióticos,
antivirales, antifúngicos o antimicóticos y antiparasitarios,
respectivamente. A su
vez, los antibióticos se pueden clasificar según la clase y el espectro de
microorganismos sobre los que actúan, el camino bioquímico que
interfieren y la
estructura química que se une al sitio de acción.
a) Como bactericidas: producen la muerte de los microorganismos
responsables del
proceso infeccioso. Pertenecen a este grupo los antibióticos β-
lactámicos,
aminoglucósidos, rifampicina, vancomicina, polimixinas, fosfomicina,
quinolonas y
nitrofurantoínas.
b) Como bacteriostáticos: inhiben el crecimiento y la replicación
bacterianos,
aunque el microorganismo permanece viable, de forma que, una vez
suspendido el
antibiótico, puede recuperarse y volver a multiplicarse. La eliminación
de las
bacterias exige el concurso de las defensas del organismo infectado.
Pertenecen a
este grupo: tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos, lincosaminas,
sulfamidas y
trimetoprima.
El hecho de que un agente sea bactericida o bacteriostático depende
principalmente
de su mecanismo de acción y, por lo tanto, de su estructura, pero
contribuyen
también otros factores, tanto por parte del antibiótico como por parte
del germen:
concentración alcanzada en el sitio de infección, tipo de germen,
tamaño del inóculo,
tiempo de acción y fase de crecimiento de la bacteria; por ejemplo, los
β-lactámicos
sólo son bactericidas en la fase de crecimiento activo de la bacteria,
mientras que
las polimixinas son bactericidas en cualquier fase. El concepto de
bactericida o
bacteriostático no es, sin embargo, algo definitivo que caracterice a un
determinado
antibiótico, puesto que un antibiótico bacteriostático por su
mecanismo de acción
puede comportarse como bactericida en determinadas condiciones
favorables; esto
ocurre, por ejemplo, con los macrólidos. Es necesario atender a la
denominada
relación entre farmacocinética y farmacodinamia, es decir, a la
relación entre
actividad antibacteriana y concentración alcanzada por el antibiótico
en el lugar de
la infección.
INTERACCIÓN PACIENTE- AGENTE INFECCIOSO-ANTIMICROBIANO
A diferencia de lo que ocurre en el manejo de una patología no
infecciosa, en el
tratamiento de una infección ocurre la interacción de tres elementos:
el huésped o
paciente, el agente infeccioso y el antimicrobiano; situación que
generará múltiples
variables que incidirán positiva o negativamente en la evolución del
proceso. La
patogenicidad del agente infeccioso que ingresa al huésped dependerá
de varios
factores, como: volumen del inoculo, virulencia, toxinas, capacidad de
adhesión y
penetración a los diferentes compartimentos del organismo, entre
otros, a todo lo
cual, el huésped responderá con sus defensas de barrera (piel,
mucosas) y su
sistema inmunológico. La coexistencia de comorbilidades (enfermedad
renal,
cirrosis, diabetes, obesidad, insuficiencia cardiaca, neoplasia,
enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, entre otras), incluida la presencia de
otro proceso
infeccioso subyacente (tuberculosis, VIH/sida) alterará negativamente
su respuesta
defensiva y lo pondrá en desventaja frente al patógeno agresor. De
otro lado,
cuando el paciente recibe un medicamento antimicrobiano, este
tendrá interacción
con el agente patógeno y con el huésped. Su acción terapéutica
dependerá,
principalmente, de la sensibilidad microbiana, mecanismo de acción y
de la
adecuada concentración que alcance en plasma y tejidos durante el
tiempo
necesario; sin embargo, el microorganismo puede responder con
mecanismos de
resistencia y el huésped con acciones de absorción, distribución,
metabolismo y
eliminación. En este aspecto, los efectos secundarios que puedan
generarse, así
como las alteraciones farmacológicas del antimicrobiano, no solo
dependerán de su
naturaleza química, sino, en gran medida, de las características
fisiológicas del
huésped, como son: estado de sus funciones gastrointestinal, hepática
y renal, nivel
de proteínas plasmáticas, estado hemodinámico y comorbilidades. De
las
interacciones entre el huésped, el agente infeccioso y el
antimicrobiano se deduce
que la farmacocinética describe las acciones del organismo humano
sobre el
medicamento y la farmacodinamia describe las acciones del
antimicrobiano sobre
el paciente y los microorganismos.
En resumen, la interacción huésped-agente infeccioso antimicrobiano
genera un
triángulo de flecha bidireccional cuyas variables y vectores resultantes
determinarán
el éxito o el fracaso de la terapia antimicrobiana (Figura 1). Se deduce
que el médico
tratante debe conocer bien al paciente, al agente patógeno que
enfrenta y al agente
antiinfeccioso elegido, a fin de interpretar todas las variables que se
presenten y
hacer un uso racional del antimicrobiano en el momento oportuno, la
dosis precisa
y la vía adecuada.
Resistencia antibiótica Si un antibiótico no es eficaz frente a una
bacteria, se dice
que esta bacteria es resistente. La resistencia a los antibióticos puede
ser adquirida
o intrínseca.
Resistencia intrínseca Es una característica propia de cada especie
bacteriana
concreta. Así, los microorganismos de Pseudomonas aeruginosa han
sido
resistentes al tratamiento con diversos antibióticos, por ejemplo, la
bencilpenicilina,
la vancomicina y el ácido fusídico.
Resistencia adquirida Se denomina resistencia adquirida a la que se
produce
cuando las bacterias previamente sensibles a un antibiótico se vuelven
resistentes
a éste. Los mecanismos bioquímicos responsables de la resistencia a
un antibiótico
son los siguientes:
• Producción de enzimas que inactivan el fármaco, como las b-
lactamasas
sintetizadas por muchas bacterias, que inactivan a la penicilina.
• Alteración del lugar de fijación del fármaco, por ejemplo, en el
caso de los
aminoglucósidos y la eritromicina, antibióticos que se fijan al ribosoma
bacteriano
70S e inhiben la síntesis de proteínas. Los microorganismos resistentes
a estos
antibióticos han modificado sus lugares de fijación de tal manera que
pierden su
afinidad por los mismos.
• Reducción de la captación y de la acumulación del fármaco, por
ejemplo,
algunas bacterias son resistentes a la tetraciclina porque han alterado
su membrana
celular, que se ha vuelto impermeable a este fármaco. Otras bacterias
pueden
utilizar mecanismos de transporte activo para bombear el fármaco
fuera de la célula
antes de que se acumule hasta una concentración eficaz.
• Aparición de cambios en las vías metabólicas bacterianas, por
ejemplo,
algunas bacterias pueden adquirir una resistencia a la trimetoprima si
su enzima
dihidrofolato reductasa sufriera modificaciones que le disminuyeran
significativamente su afinidad por el fármaco.
El principal estímulo para que se desarrollen resistencias adquiridas es
la utilización
de los propios antibióticos. El empleo de antibióticos ejerce una
presión selectiva
sobre las bacterias que estimula la «adquisición» de mecanismos de
resistencia que
les permiten sobrevivir. La resistencia adquirida a los antibióticos
puede
desarrollarse en las poblaciones bacterianas de muchas maneras, y
siempre están
implicados genes que codifican el mecanismo de resistencia pudiendo
estar
localizados en el cromosoma bacteriano o en los plásmidos. Una
resistencia
«adquirida» surge de novo por mutación espontánea en una bacteria,
o aparece por
transferencia de material genético desde otra bacteria. El desarrollo
de resistencias
a los antibióticos es un problema clínico que supone graves
restricciones en el
tratamiento médico de muchas infecciones bacterianas.
Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM) y algunas cepas de Mycobacterium
tuberculosis
son ejemplos de bacterias multirresistentes a antibióticos que ocurren
frecuentemente en hospitales de todo el mundo.
Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis de la pared celular
Ejemplos
de fármacos antibacterianos inhibidores de la síntesis de la pared
celular de las
bacterias son las penicilinas y las cefalosporinas (antibióticos b-
lactámicos) y los
antibióticos glucopeptídicos.
BETALACTÁMICOS (penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas,
monobactams,
carboxipenicilinas, ureidopenicilinas, carbapenems)
En la tercera etapa de la síntesis de la pared celular, las cadenas de
peptidoglucano,
una vez fuera de la célula, quedan entrelazadas transversalmente y
dan lugar a la
formación de un polímero tridimensional, esta etapa, también
conocida como
reacción de transpeptidación, es inhibida por los antibióticos
betalactámicos.
Aunque las penicilinas son fármacos bactericidas, los mecanismos
varían para las
diferentes especies. En los casos del neumococo y E. coli, la lisis
bacteriana resulta
de la desregulación del sistema enzimático autolítico (es decir,
hidrolasas del
peptidoglucano). La penicilina también puede mejorar directamente la
actividad
autolítica, y, en el caso del estreptococo, induce la hidrólisis de ARN
celular.
El espectro antibacteriano depende del subgrupo correspondiente.
PENICILINAS NATURALES
(penicilinas G y V)
Actúan sobre los cocos grampositivos (estreptococo, enterococo,
estafilococo
penicilinasa negativo), algunos gramnegativos (meningococo,
gonococo) y especies
anaerobias (peptoestreptococos, Fusobacterium, Clostri dium, B. no
fragilis).
PENICILINAS ANTIESTAFILOCÓCICAS
(cloxacilina, dicloxaciclina, oxacilina, flucloxacilina, nafcilina)
Tienen gran actividad sobre los cocos grampositivos, particularmente
sobre S.
aureus productor de penicilinasa o MS.
AMINOPENICILINAS
(ampicilina, amoxicilina)
Tienen el espectro antibacteriano de las penicilinas naturales, pero
con mejor
actividad contra el enterococo. Además, tienen el espectro ampliado
sobre Listeria
monocytogenes, Haemophilus influenzae y algunas enterobacterias
como
Salmonella spp., Shigella spp. y E. coli, con muy alta tasa de resistencia
en la
actualidad. La adición del sulbactam a la ampicilina y del ácido
clavulánico a la
amoxicilina les permite una mayor estabilidad frente a las
betalactamasas y, por
tanto, una mayor actividad antibacteriana frente a las enterobacterias,
gonococo,
Moraxella catarrhalis y anaerobios, incluido B. fragilis.
MONOBACTAMS
(aztreonam)
Activo contra bacterias gramnegativas (H. influenzae, enterobacterias),
incluida P.
aeruginosa. No tiene actividad sobre grampositivos ni agentes
anaerobios.
CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS
(ticarcilina, piperacilina)
Poseen el mismo espectro antibacteriano que las aminopenicilinas,
pero con mayor
actividad sobre Klebsiella spp. y, particularmente, sobre anaerobios
(incluso B.
fragilis) y sobre P. aeruginosa. La adición del tazobactam a la
piperacilina y del ácido
clavulánico a la ticarcilina confiere mayor estabilidad frente a las
betalactamasas,
por lo que ganan mayor actividad antibacteriana sobre
enterobacterias,
P.aeruginosa y anaerobios.
CARBAPENEMS
(imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem)
Poseen un amplio espectro antibacteriano. Son activos contra los
grampositivos
(excepto S. aureus MR); gramnegativos, incluidas las enterobacterias
con BLEE, y
agentes anaerobios, incluido B. fragilis. Excepto ertapenem, los
carbapenems
tienen alta actividad sobre P. aeruginosa. La asociación del
meropenem al inhibidor
de betalactamasa vaborbactam le confiere una actividad adicional
sobre las
bacterias productoras de carbepenemasa, como K.pneumoniae
productora de
carbapenemasa (KPC). Así mismo, la adición de relebactam, otro
inhibidor de
betalactamasa, al imipenem le confiere alta actividad contra bacterias
tipo KPC y P.
aeruginosa resistente, particularmente tipos AmpC y OprD mutantes.
Los
carbapenems no son útiles sobre Acinetobacter baumanii resistente.
Penicilinas La bencilpenicilina, la fenoximetilpenicilina, la flucloxacilina,
la
amoxicilina y la ampicilina son fármacos penicilínicos.
Mecanismo de acción. Las penicilinas son bactericidas. Poseen en su
estructura
un anillo tiazolidínico unido a un anillo b-lactámico. La cadena lateral
del anillo
b-lactámico determina las propiedades farmacológicas concretas de
las diferentes
penicilinas. Los microorganismos sensibles tienen proteínas fijadoras
de penicilinas
a las que se une el antibiótico. Esta interacción inhibe la formación de
enlaces
cruzados peptídicos dentro de la pared de la célula microbiana y activa
indirectamente las enzimas autolíticas. El resultado de todo esto es la
lisis del
microorganismo.
FARMACOCINÉTICA
Absorción
Aunque los betalactámicos en general deben administrarse por vía
parenteral, hay
que destacar la buena absorción por vía oral de algunos derivados
(amoxicilina,
cloxacilina, penicilina V, ésteres de carbenicilina).
Distribución
Es buena en general, alcanzándose concentraciones adecuadas en
líquido pleural,
pericardio, líquido sinovial. La unión a proteínas plasmáticas es muy
variable de un
compuesto a otro. El paso al sistema nervioso central es malo en
condiciones
normales, pero la inflamación meníngea hace posible la utilización de
penicilinas en
el tratamiento de infecciones a este nivel (hasta un 10-20%). Las
penicilinas pasan
la barrera placentaria, a pesar de ello y en relación con su escasa
toxicidad se
consideran antibióticos de elección en el tratamiento de infecciones
durante el
embarazo.
Metabolismo y eliminación
En su mayoría son eliminados por la orina sin metabolizar. La
eliminación renal de
las penicilinas se produce por procesos de filtración glomerular y
secreción tubular
activa. Este último mecanismo puede ser inhibido por probenecid, lo
que prolongaría
la vida media del antibiótico. Algunas penicilinas (ampicilina, nafcilina,
mezlocilina y
piperacilina) se eliminan por bilis a concentraciones útiles para tratar
infecciones a
este nivel. La insuficiencia renal incrementa la semivida de eliminación
de la mayoría
de estos compuestos, por lo que será necesario reajustar la dosis en
pacientes que
presenten un aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min.
Igualmente, la
semivida de eliminación está incrementada en neonatos y personas de
edad
avanzada, sin embargo, los niños y adultos jóvenes presentan una
reducción en
este parámetro farmacocinético.
FARMACODINAMIA
En general, los betalactámicos presentan una acción terapéutica
dependiente del
tiempo durante el cual la concentración del antibiótico se encuentra
por encima de
la concentración mínima inhibitoria (CMI). Se calcula que su
efectividad depende de
que su concentración permanezca por encima de la CMI entre un 40 y
un 50% del
intervalo de administración. Esto explica por qué muchos de ellos se
administran a
intervalos cortos.
Por otro lado, los betalactámicos se unen en ocasiones de forma
persistente a las
PBP, presentando acción postantibiótica. Las penicilinas presentan
acción
postantibiótica frente a bacterias grampositivas.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD.
Las penicilinas tienen un espectro de actividad antibacteriana muy
amplio (fig. 11.3).
La bencilpenicilina es activa frente a cocos aerobios grampositivos y
gramnegativos
y frente a muchos microorganismos anaerobios. En la actualidad hay
muchos
estafilococos resistentes a la bencilpenicilina. La flucloxacilina se usa
contra
estafilococos resistentes a la penicilina pues no se inactiva por su b-
lactamasa. La
fenoximetilpenicilina es similar a la bencilpenicilina, pero menos
activa. La
amoxicilina y la ampicilina son penicilinas de amplio espectro.
Vía de administración. La bencilpenicilina se administra por vía
parenteral, ya que
se inactiva por vía oral. La fenoximetilpenicilina, la flucloxacilina, la
amoxicilina y la
ampicilina son activas por vía oral.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a las penicilinas o a las
cefalosporinas.
Efectos adversos. Las penicilinas son, generalmente, antibióticos muy
específicos
y seguros. Las reacciones de hipersensibilidad constituyen su principal
efecto
adverso, y consisten en erupciones cutáneas (frecuentes) y anafilaxia
(en raras
ocasiones). Cuando las concentraciones de penicilina en el líquido
cefalorraquídeo
son excesivamente altas aparece un efecto neurotóxico. La diarrea es
habitual y se
debe a una alteración de la flora normal del colon.
Son antibióticos muy bien tolerados en general; sin embargo, su gran
uso ha
permitido que se describan numerosos efectos adversos (tabla 46-5).
A
continuación, se destacan los más importantes en función de la
frecuencia de
aparición y/o su gravedad. El efecto indeseable más frecuente hace
referencia a las
molestias gastrointestinales, especialmente cuando se administra el
fármaco por vía
oral. La dispepsia y el dolor epigástrico suelen ser frecuentes, aunque
suelen ser
tolerables (en ocasiones con tratamiento sintomático) y no deben
constituir una
causa de suspensión del tratamiento. Otros efectos gastrointestinales
son glositis,
estomatitis y sobre todo diarreas, que son más frecuentes con los
preparados de
amplio espectro o aquellos que presentan una eliminación biliar
importante. La
hipersensibilidad es un efecto indeseable de gravedad muy variable,
ya que puede
ir desde un exantema cutáneo hasta la reacción anafiláctica inmediata
a su
inyección. La gravedad potencial de este efecto hace necesario
extremar la
precaución al administrar estos compuestos. Un hecho importante a
tener en cuenta
es que esta hipersensibilidad puede ser cruzada para otros
betalactámicos. Es
importante recordar que muchas de las «alergias» argumentadas por
los pacientes
no están suficientemente contrastadas (siendo en muchos casos otros
efectos
indeseables), por lo que se deben realizar pruebas cutáneas a
penicilinas siempre
que sea posible (elevada especificidad).
Otros efectos menos frecuentes son: a) aumento de las transaminasas,
más
frecuente con penicilinas antiestafilocócicas y carbenicilina; b)
alteraciones
hematológicas: anemia, neutropenia y alteraciones en la función
plaquetaria;
aparecen en tratamientos de larga duración y son reversibles si se
suspende la
administración del betalactámico; c) nefritis intersticial, cuadro clínico
caracterizado
por una elevación en la creatinina sérica, eosinofilia, exantema
cutáneo y prurito, y
d)encefalopatía, que se presenta con mayor frecuencia con la
administración de
altas dosis de penicilina G y cursa clínicamente con mioclonias y
convulsiones
clónicas o tónicoclónicas que pueden acompañarse de somnolencia,
estupor y
coma; es más probable en presencia de insuficiencia renal (importante
extremar el
cuidado en pacientes ancianos). Los efectos indeseables
anteriormente descritos
hacen conveniente la realización de pruebas analíticas en aquellos
pacientes que
reciban el antibiótico durante un tiempo prolongado.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Las penicilinas clásicas o de espectro reducido, especialmente la
penicilina G,
constituyen los fármacos de elección en infecciones provocadas por:
estreptococos,
meningococos, neumococos, estafilococos no productores de
betalactamasas,
gonococos, así como en procesos patológicos del tipo de sífilis,
tétanos, difteria,
gangrena gaseosa, carbunco, actinomicosis, enfermedad de Weil y
angina de
Vincent. Las penicilinas isoxazólicas o antiestafilocócicas tienen
solamente
indicación en las infecciones producidas por estafilococos productores
de
betalactamasas. Las penicilinas de espectro ampliado o
aminopenicilinas
representan los fármacos de elección en el tratamiento de infecciones
nasofaríngeas, respiratorias, urinarias, óticas, siempre que sean de
mediana
intensidad, y en ambiente extrahospitalario. Las carboxipenicilinas
(carbenicilina,
ticarcilina) y las ureidopenicilinas (azlocilina, mezlocilina y piperacilina)
deben
usarse, casi exclusivamente, en ambiente hospitalario, sobre todo en
el tratamiento
de infecciones provocadas por Proteus, Pseudomonas, Serratias, etc.
En general,
suelen administrarse conjuntamente con aminoglucósidos. Las
amidinopenicilinas
(mecillinam y pivmecillinam) y la temocilina están indicadas en el
tratamiento de
infecciones provocadas por gérmenes gramnegativos resistentes a
otros
antibióticos.
Notas terapéuticas. La resistencia a las penicilinas suele deberse a la
producción
por algunos microorganismos de una b-lactamasa que hidroliza el
anillo b-lactámico.
El gen que determina la resistencia se localiza en un plásmido y es
transferible. La
flucloxacilina es resistente a las b-lactamasas.
CEFALOSPORINAS Actividad y mecanismo de acción. Las cefalosporinas
pueden
ser de primera a quinta generación, según su actividad antimicrobiana.
Las de
primera generación son activas, sobre todo, contra cocos
grampositivos, con
algunas excepciones (S. pneumoniae resistente a penicilina y S. aureus
y
estafilococos coagulasa-negativa resistentes a meticilina). Su actividad
contra
bacilos gramnegativos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Proteus, H.
influenzae y anaerobios) es menor, aunque mejora en las de segunda
generación.
También son activas contra cocos gramnegativos (N. meningitidis y N.
gonorrhoeae). Las de tercera generación son activas contra
microorganismos
grampositivos y las más potentes, también contra bacilos
gramnegativos, pero no
todas son activas contra cepas de P. aeruginosa. Ejemplos de las
menos activas
son la cefotaxima y la ceftriaxona. La ceftazidima sí es activa. La
cefepima, de cuarta
generación, es especialmente activa contra enterobacterias y, al igual
que la
cefpiroma, también de cuarta generación, es activa contra P.
aeruginosa. Ambas
son eficaces contra cocos grampositivos. La ceftarolina es una
cefalosporina
bactericida semisintética de quinta generación, con excelente
actividad in vitro
contra agentes patógenos grampositivos, incluidas las cepas de
Staphylococcus
aureus resistentes a meticilina (SARM) debido a su gran afinidad por la
PBP2a, por
lo que es una buena opción de monoterapia para infecciones de piel y
tejidos
blandos. Sin embargo, la ceftarolina no tiene actividad contra
microorganismos
gramnegativos problemáticos (por ejemplo, Pseudomonas o
Acinetobacter), lo que
limita su uso en el tratamiento de infecciones nosocomiales graves.
El ceftobiprol es una cefalosporina parenteral de quinta generación y
amplio
espectro, que inhibe la síntesis de la pared celular al unirse a las PBP2a
y PBP2x,
que causan resistencia entre cepas de estafilococos y neumococos,
respectivamente. Tiene buena actividad contra bacterias aerobias y
anaerobias
grampositivas, pero en el caso de las gramnegativas depende de la
especie de
bacteria de que se trate. El ceftolozano, también de quinta generación,
puede ser
una opción para el tratamiento de infecciones intraabdominales
complicadas e
infecciones del tracto urinario. Este antibiótico se combina con el
inhibidor de
betalactamasas tazobactam, ya que las infecciones bacterianas
multirresistentes
generalmente presentan resistencia a todos los antibióticos
betalactámicos por la
presencia de BLEE, que son inhibidas por el tazobactam.
FARMACOCINETICA
La mayoría de las cefalosporinas de la primera generación pueden ser
administradas por la vía oral; las excepciones son cefalotina y
cefazolina, que solo
se administran parenteralmente. La aplicación intramuscular de
cefalotina es muy
dolorosa.
La mayoría de las cefalosporinas de generaciones más avanzadas solo
se
administran por la vía parenteral; las excepciones son cefuroxima,
cefprozil,
cefixima, cefpodoxima y ceftibutén.
Aunque se distribuyen extensamente por el organismo, solo unas
pocas de la
tercera generación como ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima y
moxalactam, entran
en cantidad suficiente al sistema nervioso central para ser eficaces en
el tratamiento
de la meningitis.
Unas pocas sufren metabolismo hepático; tal es el caso de cefalotina,
cefaclor y
cefotaxima. Esta última sustancia tiene metabolitos activos.
La mayoría se eliminan principalmente por la vía renal; el mecanismo
más
importante de eliminación es la secreción tubular, excepto para
moxalatam,
ceftazidima y cefpiroma, en los que la filtración glomerular es más
importante. La
cefoperazona y la ceftriaxona se excretan principalmente por la vía
biliar.
La mayoría tienen vidas medias menores de 2 horas. La cefalotina y la
cefradina
tienen la vida media más corta (0.5 horas), y ceftrixona la más larga (6-
8 horas).
INDICACIONES Y DOSIFICACIÓN
Las cefalosporinas de primera generación son útiles para el
tratamiento de
infecciones leves del tracto respiratorio, de la piel y de las vías
urinarias. En
contadas ocasiones son las drogas de primera escogencia. La
cefazolina es
extensamente recomendada como profilaxis preoperatoria.
Las cefalosporinas de segunda generación se utilizan en el tratamiento
de
infecciones de las vías urinarias e infecciones de las vías respiratorias
inferiores
causadas por bacilos gramnegativos.
No deben usarse para tratar infecciones causadas por Enterobacter, a
pesar de que
pueden mostrar actividad in vitro contra especies de ese género.
Cefaclor es
especialmente usada para el tratamiento de las infecciones de las vías
respiratorias
Cefoxitina es útil en el tratamiento de la neumonitis por aspiración, e
infecciones
intraabdominales y pélvicas.
Cefotaxime, ceftriaxona y ceftizoxima se usan en el tratamiento de
infecciones
respiratorias nosocomiales, infecciones complicadas del tracto
urinario, infecciones
de la piel y el tejido subcutáneo, osteomielitis y meningitis. Por lo
general, se usan
combinados con otros antibióticos en los pacientes
inmunocomprometidos, con
fiebre y neutropenia. Ceftriaxona también se usa en el tratamiento de
la gonorrea y
la enfermedad de Lyme.
Se recomienda reservar el uso de ceftazidima y cefoperazona para el
tratamiento
de infecciones causadas por P. aeruginosa, en combinación con un
aminoglicósido.
Las dosis varían de acuerdo con el fármaco, el tipo de infección y su
severidad de
la misma (Cuadro 2).
En la mayoría de los casos debe disminuirse la dosis cuando el
aclaramiento de
creatinina sea menor de 50 mL/minuto.
Esa precaución no es necesaria con ceftriaxone ni con cefuroxima.
CEFALOSPORINAS - CLASIFICACION
• Cefalosporinas de primera generación
(cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefazolina)
Activos contra cocos grampositivos, principalmente estreptococos y S.
aureus MS,
y sobre gramnegativos aerobios, como E. coli, Klebsiella peumoniae y
Proteus indol
negativos.
• Cefalosporinas de segunda generación
(cefuroxima, cefaclor, cefoxitina, cefprozil)
Espectro antibacteriano similar a las cefalosporinas de primera
generación, pero
además extienden su actividad sobre Haemophilus influenzae,
Enterobacter spp.,
Serratia spp., Proteus indol positivo, meningococo y gonococo.
Particularmente, la
cefoxitina tiene alta actividad sobre anaerobios, incluido B. fragilis.
• Cefalosporinas de tercera generación
(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, cefoperazona, cefixima,
moxalactam, cefdinir,
cefditoren, cefpodoxima, ceftibuten)
Amplia actividad sobre agentes gramnegativos, como H. influenzae, E.
coli,
Klebsiella spp., Proteus spp., meningoco y gonococo. La ceftazidima y
la
cefoperazona poseen mayor actividad sobre Pseudomonas
aeruginosa.
Todas tienen similar acción sobre los agentes grampositivos que
cubren las
cefalosporinas de primera y segunda generación, pero menor acción
sobre los
anaerobios, comparado a la cefoxitina.
La asociación del avibactam (inhibidor de betalactamasa) a la
ceftazidima, le
confiere actividad sobre P. aeruginosa resistente, Acinetobacter spp. y
enterobacterias con betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
• Cefalosporinas de cuarta generación
(cefepima, cefpirona)
Poseen amplia cobertura sobre agentes grampositivos y
gramnegativos, incluidos
P. aeruginosa, Enterobacter spp. y Citrobacter spp.
• Cefalosporinas de quinta generación
(ceftarolina, ceftobiprola, ceftolozana)
Tienen la particularidad de ser las primeras cefalosporinas con
actividad contra S.
aureus MR y S.aureus VR. También actúan sobre neumococo penici li
norre sistente
H. influenzae, M. catarrhalis, y enterobacterias sin BLEE. La ceftarolina
es activa
contra Enterococcus faecalis, incluidas cepas VR. Ninguna de las dos
tiene
actividad sobre P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia,
Acinetobacter spp. ni
sobre bacterias anaerobias. La asociación de ceftolozana con
tazobactam le
confiere actividad contra las enterobacterias con BLEE y P.aeruginosa
resistente.
Mecanismo de acción. Las cefalosporinas son bactericidas. Son
antibióticos que
contienen un grupo b-lactámico e inhiben la síntesis de la pared
celular bacteriana
de manera similar a como lo hacen las penicilinas. Las cefalosporinas
poseen en su
estructura un anillo dihidrotiazínico unido al anillo b-lactámico que las
hace más
resistentes que las penicilinas a la hidrólisis por b-lactamasas.
Espectro de actividad. Las cefalosporinas son antibióticos de amplio
espectro
considerados de segunda elección en muchas infecciones.
Vía de administración. Oral, intravenosa o intramuscular.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas o a
las
penicilinas.
Efectos adversos. Entre los efectos secundarios de las cefalosporinas
figuran las
reacciones de hipersensibilidad, que se presentan de forma similar a
las originadas
por las penicilinas, con las que muestran reactividad cruzada. La
diarrea es
frecuente, y se debe a una alteración de la flora normal del colon.
Pueden aparecer
náuseas y vómitos.
Aunque son menos frecuentes que con el uso de penicilinas,las
reacciones
alérgicas son también un efecto adverso de las cefalosporinas. No se
conoce con
precisión la frecuencia de alergia cruzada entre esos dos tipos de
fármacos, aunque
se estima que es de aproximadamente 5-10%.
Pueden ocurrir erupciones dermatológicas maculopapulares o
morbiliformes en
menos de 3% de los casos. Se han reportado casos aislados de
dermatitis
exfoliativa y del síndrome de Stevens-Johnson. La incidencia de
anafilaxia es muy
baja: entre 0.0001 y 0.1%.
Todas las cefalosporinas pueden producir fiebre en menos del 1% de
los pacientes.
Puede aparecer una reacción de Coombs positiva en el 1-2% de los
casos, aunque
raramente se traduce en anemia hemolítica.
Puede aparecer diarrea, especialmente con ceftriaxone, cefoxitina y
cefixima; todas
las cefalosporinas pueden ocasionar enterocolitis por C. difficile.
Aunque es inusual, puede ocurrir nefritis intersticial con cualquiera de
las
cefalosporinas.
Neutropenia, granulocitopenia y eosinoflia ocurren con poca
frecuencia.
Moxalactam, cefamandol, cefotetan y cefoperazona pueden causar
hipoprotrombinemia. Además, moxalactam puede interferir con la
función
plaquetaria, y ocasionar sangrado severo, por lo que casi se ha
abandonado su uso.
Precauciones
Se calcula que menos del 5% de los pacientes que tienen una reacción
anafiláctica
a las penicilinas tendrán una reacción similar a las cefalosporinas. No
obstante, no
debe administrarse un antibiótico de este tipo a los pacientes que han
tenido una
reacción de hipersensibilidad inmediata severa a las penicilinas.
En los pacientes que solo han tenido un brote cutáneo como reacción
alérgica a las
penicilinas, el riesgo de tener una reacción similar con las
cefalosporinas es bajo.
En esas situaciones, si existe una indicación clínica precisa para el uso
de una
cefalosporina,puede realizarse una prueba cutánea de sensibilidad con
penicilina;
puede considerarse la desensibilización, en los casosde alto riesgo.
La combinación con aminoglicósidos aumenta el riesgo de
nefrotoxicidad,
incluyendo necrosis tubular aguda, especialmente en los pacientes con
depleción
de volumen o con lesiones renales preexistentes.
El uso de cefalosporinas de espectro amplio se asocia con el riesgo de
una infección
sobreagregada, principalmente por hongos, enterococo o estafilococos
resistentes
a meticilina.
Moxalactam y cefoperazona puedan provocar una reacción de tipo
disulfiram si el
paciente consume alcohol.
Notas terapéuticas. Las cefalosporinas pueden inactivarse por
bacterias
resistentes que posean una b-lactamasa, aunque las últimas
generaciones de
cefalosporinas son más resistentes a la hidrólisis.
PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERÍA
 Controlar el tiempo de protrombina cuando se administren
cefalosporinas
(principalmente cefamandol, cefoperazona y moxalactam). También
controlar otros parámetros sanguíneos, renales y hepáticos, durante
tratamientos prolongados.
 La administración intramuscular debe ser profunda. En los
pacientes con
septicemia o bacteriemia se recomienda la administración
intravenosa.
 Para la administración intravenosa utilizar agujas pequeñas y
alternar el lugar
de infusión, aspectos que reducen el riesgo de tromboflebitis.
 Cuando sea necesario administrar cefalosporinas en combinación
con
antibióticos aminoglucósidos, realizar la administración de forma
separada.
 El uso de cefalosporinas puede interferir con algunas pruebas de
laboratorio
y dar lugar a lecturas erróneas de los resultados.
Glucopéptidos
La vancomicina y la teicoplanina son los glucopéptidos clásicos.
Mecanismo de acción. Los glucopéptidos son bactericidas. inhiben la
síntesis del
peptidoglucano, y pueden tener efectos sobre la síntesis del ARN.
Espectro de actividad.
La vancomicina sólo es activa frente a bacterias grampositivas aerobias
y
anaerobias.
Los glucopéptidos se reservan para infecciones por estafilococos
resistentes, y para
la colitis seudomembranosa por Clostridium difficile que se asocia al
uso de
antibióticos (v. fig. 11.3).
Vía de administración. Los glucopéptidos se suelen administrar por vía
intravenosa, ya que no se absorben bien por vía oral. La
administración por vía oral
se reserva para aquellos casos en los que se precisa un efecto local
gastrointestinal,
por ejemplo, en la colitis.
Efectos adversos. Los efectos secundarios de los glucopéptidos
consisten en
ototoxicidad y nefrotoxicidad cuando existen concentraciones
plasmáticas elevadas;
pueden aparecer fiebre, erupciones cutáneas y flebitis locales en el
punto de
inyección. Notas terapéuticas. La aparición de resistencia adquirida a
la
vancomicina es poco común, pero las publicaciones sobre enterococos
resistentes
a la vancomicina son cada vez más frecuentes. Monobactam y
carbapenem El
aztreonam es un antibiótico monobactámico, menos tendente a
provocar reacciones
de hipersensibilidad en los pacientes sensibles a la penicilina. Los
antibióticos del
grupo carbapenem tienen el espectro más amplio de todos los b-
lactámicos e
incluyen el ertapenem, el imipenem (usado con cilastatina para
aumentar su
duración de acción) y el meropenem. Ambos grupos contienen anillos
b-lactámicos,
aunque son resistentes a muchas b-lactamasas.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS – ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS
Principios generales Como grupo, los β-lactámicos constituyen el
conjunto de
antibióticos más importante de la terapia antiinfecciosa. A pesar de
que su número
sobrepasa el medio centenar, la penicilina G continúa siendo el
tratamiento de
primera elección en todos los procesos infecciosos producidos por
bacterias
sensibles. En este sentido, es importante señalar el aumento de
resistencias a
penicilina de S. pneumoniae, bacteria clásicamente muy sensible a
este antibiótico.
El porcentaje de resistencias varía de unos sitios a otros, incluso
dentro de un mismo
país, por lo que es importante conocer los datos de sensibilidad
locales antes de
tomar la decisión de modificar el criterio general de tratamiento. Entre
los
neumococos «resistentes a penicilina», hay que distinguir dos grupos:
los altamente
resistentes, cuya CMI para la penicilina es > 2 µg/mL y los neumococos
con
sensibilidad intermedia a penicilina (o moderadamente resistentes)
cuya CMI es de
1-1,9 µg/mL; estos últimos responden a dosis altas de penicilina. Su
resistencia no
está relacionada con la producción de β-lactamasas . También se ha
producido un
aumento considerable en el número de cepas resistentes a penicilinas
en otras
especies bacterianas; ejemplos de ellas son las resistencias de E. coli a
ampicilina
o amoxicilina, de N. gonorrhoeae a penicilina o de S. aureus a
cloxacilina. Este
problema complica el tratamiento de las infecciones bacterianas con
mayor
repercusión en el medio hospitalario, donde hay que buscar nuevas
alternativas
terapéuticas: asociación con inhibidores de β-lactamasas o antibióticos
más activos.
En cuanto a los inhibidores de β-lactamasas, las asociaciones ácido
clavulánico-
amoxicilina, ácido clavulánico-ticarcilina, sulbactam-ampicilina y
tazobactam-
piperacilina son alternativas terapéuticas muy útiles en el tratamiento
de infecciones
producidas por determinadas bacterias cuya resistencia a los β-
lactámicos tiene su
origen en la síntesis de β-lactamasas; su utilización dependerá del
índice de
resistencias que exista en la zona, pero en ningún caso deben sustituir
a las
penicilinas en aquellos procesos en los que las penicilinas solas se
consideran
todavía el tratamiento de primera elección. Es necesario insistir en que
la aparición
de resistencias no invalida el principio de que las penicilinas deben
constituir el
tratamiento de primera elección en gran número de infecciones
bacterianas que a
continuación se describen. En ellas se señalan, además, los β-
lactámicos y, en su
caso, otros antibióticos recomendados como alternativa cuando
fracasa o no se
puede utilizar el antibiótico de primera elección.
INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS
a) Amigdalitis bacterianas. Si son producidas por S. pyogenes,
penicilina G
benzatina intramuscular a la dosis de 1.200.000 U en adultos y
600.000 U en niños
como dosis única, o penicilina V oral a la dosis de 50 mg/kg/día
repartidas en cuatro
tomas diarias durante 7-10 días. Pueden utilizarse la amoxicilina o la
ampicilina
orales una vez descartada la existencia de mononucleosis infecciosa,
ya que en
este caso la incidencia de exantemas cutáneos es mayor.
b) Profilaxis de la fiebre reumática. Las personas que tras una
amigdalitis por
estreptococo del grupo A (S. pyogenes) han tenido un primer episodio
de fiebre
reumática están especialmente predispuestas a las recurrencias. Por lo
tanto, se
recomienda la siguiente profilaxis con antibióticos: penicilina G
benzatina (1.200.000
U) o penicilina V (200.000 U/12 h) y en pacientes alérgicos,
eritromicina (250 mg/12
h) o sulfisoxazol (1 g). Cualquiera de estas pautas debe repetirse cada
4 semanas
y, en general, mantenerse durante toda la vida, aunque, teniendo en
cuenta que el
riesgo de recurrencias disminuye con la edad, algunos aceptan
suspender la
profilaxis, si no existe lesión cardíaca, en mayores de 18 años.
c) Otitis media y sinusitis aguda. El neumococo es la bacteria
responsable más
frecuente, pero no hay que descartar la existencia de H. influenzae.
Por lo tanto, es
de primera elección la amoxicilina a la dosis de 250-500 mg cada 8 h
durante 7-10
días, admitiéndose como alternativa las cefalosporinas de segunda
generación por
vía oral.
d) Sinusitis crónica. Se recomienda la penicilina G, puesto que a las
bacterias
aerobias más frecuentes suelen asociarse anaerobios
(Peptostreptococcus,
Bacteroides), que son sensibles a ella.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
a) Neumonía extrahospitalaria.
El germen más frecuente es S. p n e u m o nía e, por lo que el
tratamiento de
elección es la penicilina G procaína, 600.000 U cada 12 h, por vía
intramuscular
durante 5 días, seguida de penicilina oral, 400.000-600.000 U cada 6 h
durante 5
días más. Si no hay respuesta al tratamiento, hay que pensar en la
posibilidad de
resistencias o en otra etiología. Como alternativa se pueden utilizar
amoxicilina o
cefalosporinas de primera o segunda generación: cefazolina,
cefamandol o
cefuroxima, que son activas frente a H. influenzae y K. pneumoniae, o
bien emplear
antibióticos de otros grupos terapéuticos, como los macrólidos y las
fluorquinolonas
que, además, cubren Legionella y Mycoplasma pneumoniae,
gérmenes insensibles
a los β-lactámicos.
b) Neumonia intrahospitalaria
Con frecuencia, los gérmenes responsables son P. aeruginosa,
Enterobacter,
Klebsiella, Proteus, Serratia y E. coli; en este caso deben administrarse
penicilinas
anti -Pseudomonas, como carbenicilina, ticarcilina y ureidopenicilinas,
o
cefalosporinas de tercera generación; en el caso de las Pseudomonas,
se
recomienda la asociación con aminoglucósidos. En las infecciones por
Acinetobacter baumanii multirresistente, es eficaz la administración
de ampicilina-
sulbactam, y se ha comprobado que es el sulbactam la molécula con
actividad frente
a esta bacteria. En la actualidad es motivo de preocupación el
tratamiento de las
infecciones respiratorias debidas a esta bacteria, muy especialmente
en las
unidades de cuidados intensivos.
c) Neumonías por aspiración.
Es frecuente la existencia de anaerobios, en cuyo caso está indicada la
penicilina
G; pueden considerarse como alternativa las penicilinas
antiPseudomonas con o sin
inhibidores de β-lactamasas.
d) Bronquitis.
En las bronquitis agudas por lo general es suficiente el tratamiento
sintomático
porque suelen ser de etiología vírica sobre todo en los niños; sin
embargo, en las
exacerbaciones agudas de una bronquitis crónica puede estar
justificada la
administración de amoxicilina (500 mg cada 8 h durante 7-10 días) o
como
alternativa el cotrimoxazol. Si se sospecha infección por M.
pneumoniae, debe
tratarse con macrólidos, tetraciclinas o algunas fluorquinolonas
(levofloxacino,
moxifloxacino).
INFECCIONES ÓSEAS Y ARTICULARES
La bacteria responsable más frecuente es S. aureus, por lo que la
primera elección
recae sobre las penicilinas resistentes a las β-lactamasas: las
isoxazolilpenicilinas.
Las cefalosporinas de primera generación y, en caso de resistencia, la
vancomicina,
constituyen alternativas válidas. Si la infección se debe a
enterobacterias o
Pseudomonas, son útiles las cefalosporinas de tercera generación,
especialmente
la ceftazidima y la cefsulodina, si bien no se dispone de datos clínicos
concluyentes.
Como alternativa se pueden utilizar el ciprofloxacino y los
carbapenemes.
INFECCIONES CUTÁNEAS Y DE TEJIDOS BLANDOS
Habitualmente son producidas por S. pyogenes opor S. aureus, por lo
que el
tratamiento de elección es penicilina G o penicilina oral en la erisipela
y la linfangitis
estreptocócica o isoxazolilpenicilinas en la celulitis y la forunculosis
estafilocócicas.
En las infecciones por Bacillus anthracis es de elección la penicilina G
procaína,
600.000 U cada 12 h por vía intramuscular. En las infecciones
asociadas a úlceras
por decúbito y en las celulitis secundarias a vasculopatías periféricas,
en las que
hay que considerar la existencia de bacterias gramnegativas y de
bacterias
anaerobias, puede administrarse cefoxitina, cefmetazol o penicilinas
antiPseudomonas.
En las infecciones secundarias a mordeduras se recomiendan los
siguientes
antibióticos: ampicilina en la mordedura de perro y rata, cloxacilina en
la de gato y
cefoxitina en la humana.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
a) Meningitis.
Por la necesidad de iniciar el tratamiento de forma temprana, sin
esperar a estudios
bacteriológicos muy precisos, es necesario conocer las bacterias que
con mayor
frecuencia producen meningitis en las distintas edades de la vida. En el
período
neonatal, los gérmenes más frecuentes son los bacilos gramnegativos
(E. coli,
Proteus, Klebsiella), aunque también pueden encontrarse
estreptococos del grupo
B y Listeria monocytogenes. Por ello, el tratamiento de primera
elección, de eficacia
demostrada, es la ampicilina (100200 mg/kg/día en 2-4 dosis)
asociada a
aminoglucósidos. En las meningitis por enterobacterias el tratamiento
debe
mantenerse durante 20-30 días, mientras que en las producidas por
estreptococo
del grupo B suelen bastar 10 días. En niños mayores de 3 meses y
hasta los 7 años
son más frecuentes las meningitis por S. pneumoniae, N. meningitidis
y H.
influenzae, siendo tratadas en la actualidad con cefotaxima o
ceftriaxona. Aunque
ambas cefalosporinas de tercera generación cubren los tres
microorganismos
señalados anteriormente y poseen una actividad antibacteriana
similar, la
cefotaxima alcanza concentraciones eficaces en el LCR con mayor
rapidez, lo que
debe ser valorado, teniendo en cuenta la urgencia del tratamiento.
En niños mayores de 7 años y en adultos las bacterias más frecuentes
son el
meningococo y el neumococo, siendo tratadas también actualmente
con cefotaxima
o ceftriaxona. La duración del tratamiento es de 7-10 días en el caso
del
meningococo y 15 días aproximadamente para el neumococo. En
pacientes
alérgicos a los β-lactámicos, debe utilizarse como alternativa el
cloranfenicol,
asociado o no a cotrimoxazol (v. cap. 64). Los antibióticos β-lactámicos
no se deben
utilizar en la profilaxis de la meningitis meningocócica; para ello se
deben emplear,
y sólo en personas en contacto directo con el paciente, rifampicina o
minociclina.
b) Absceso cerebral.
Las penicilinas están indicadas sólo en los casos en que la etiología
más probable
sea el estreptococo (abscesos cuyo origen sea una sinusitis) o el
estafilococo (en
general, postraumáticos). En los estreptocócicos, penicilina G a dosis
máximas en
los estafilocócicos, penicilinas resistentes a β-lactamasas: nafcilina, 2 g
cada 4 h;
cloxacilina, 2 g cada 4 h; flucloxacilina, 1-2 g cada 4 h. Algunos autores
consideran
la cefotaxima como fármaco de primera elección, recomendándose
asociarla con
metronidazol en la mayoría de los casos. En caso necesario, puede
recurrirse a
vancomicina y, de forma excepcional, a cloranfenicol.
INFECCIONES URINARIAS
a) Extra hospitalarias, tracto inferior.
En la mayoría de los casos es eficaz la amoxicilina, en dosis única de 3
g o 500 mg
cada 8 h durante 3-5 días. Son también útiles los derivados de la
ampicilina cuya
semivida es algo más prolongada que la de ésta, aunque suelen ser
más caros,
pero el aumento en el número de resistencias de enterobacterias
(fundamentalmente E. coli) a la ampicilina hace necesario recurrir a
otros
antibióticos β-lactámicos o a antibióticos de otros grupos
(cotrimoxazol y
quinolonas). En infecciones por bacterias productoras de β-lactamasas
puede ser
útil la asociación de ampicilina con inhibidores de β-lactamasas,
aunque no es
imprescindible debido a que se dispone de otras muchas
posibilidades.
b) Intrahospitalarias, tracto inferior.
Son infecciones multirresistentes en las que está justificada la
asociación de
ampicilina o amoxicilina con inhibidores de β-lactamasas. También
pueden
emplearse aquellas cefalosporinas cuya eliminación urinaria en forma
activa sea
elevada, o las fluorquinolonas.
c) Pielonefritis.
Se emplean los mismos antibióticos recién indicados, pero
prolongando el
tratamiento durante 10-14 días.
INFECCIONES GINECOLÓGICAS
En las infecciones del aparato genital femenino (endometritis y
enfermedad
inflamatoria pélvica), exceptuando las de transmisión sexual, las
bacterias más
frecuentes son las enterobacterias, algunas especies de estreptococos
y
bacteroides. Este espectro es bien cubierto por las cefalosporinas
cefmetazol,
cefoxitina, y por las penicilinas con actividad antiPseudomonas.
Cualquiera de éstas
puede sustituir a la asociación clindamicina-aminoglucósidos, que
sería de elección
en pacientes alérgicas a los β-lactámicos.
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
La penicilina es el antibiótico de elección tanto en la sífilis como en la
gonorrea, a
pesar del aumento en las resistencias que presentan los gonococos. En
la sífilis
primaria y secundaria se debe administrar penicilina G benzatina, 2,4
millones de U
por vía intravenosa en dosis única. En caso de hipersensibilidad se
puede utilizar
doxiciclina (100 mg cada 12 h por vía oral durante 15 días) o
eritromicina (500 mg
cada 6 h durante 15 días). En la sífilis latente o tardía, penicilina G
benzatina a las
mismas dosis, una vez por semana durante 3 semanas. En la
neurosífilis se
recomienda comenzar el tratamiento con penicilina G sódica, 12
millones de U/día
durante 10 días, seguida de penicilina G benzatina, 2,4 millones de U
por vía
intramuscular por semana durante 3 semanas. En las infecciones por
N.
gonorrhoeae se recomienda la penicilina G procaína, 4,8 millones de U
en dosis
única intramuscular, asociada a 1 g de probenecida por vía oral, o
amoxicilina, 3 g
por vía oral + 1 g de probenecida. Como la probenecida no está
comercializada en
España en forma independiente, en caso de resistencia o de alergia a
las penicilinas
se puede utilizar la espectinomicina, 2 g por vía intramuscular en dosis
única, o la
ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular en dosis única. La
posibilidad de que, en
una uretritis, potencialmente gonocócica, exista Chlamydia
trachomatis, no sensible
a ningún β-lactámico, hace que actualmente se admita el tratamiento
con
doxiciclina, que también es activa sobre Treponema pallidum.
INFECCIONES INTESTINALES
Aunque en principio las diarreas no deben tratarse con antibióticos, en
las
producidas por Shigella, Salmonella o E. coli excepcionalmente puede
estar
justificada su administración. La ampicilina es una alternativa válida,
mientras que
la amoxicilina no es eficaz en las shigelosis. La actividad del mecilinam
o del
pivmecilinam sobre salmonelas es mayor que la de la ampicilina o la
amoxicilina, y
pueden utilizarse incluso en la fiebre tifoidea.
INFECCIONES DE VÍAS BILIARES
Los gérmenes más frecuentes son enterobacterias, enterococos y, a
veces,
anaerobios (Clostridium spp.). Por lo tanto, los antibióticos
recomendados por
alcanzar concentraciones elevadas en bilis en forma activa son el
cefamandol, la
cefoxitina, el cefotetán, la cefoperazona y la ceftriaxona, a las que se
puede asociar
un aminoglucósido. Si la infección es producida por Pseudomonas o
enterococo,
deben administrarse preferentemente penicilinas
antiPseudomonas,
fundamentalmente mezlocilina y piperacilina, y como alternativa los
carbapenemes.
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Los gérmenes más frecuentes en la población normal son los
estreptococos (60-
80%): S. viridans, E. faecalis y, con menor incidencia, otras especies. El
segundo
lugar lo ocupan los estafilococos (20-30%): S. aureus y, especialmente
cuando
existen prótesis valvulares, S. epidermidis. Excepcionalmente se
cultivan bacilos
gramnegativos, otras bacterias y hongos. En consecuencia, el
tratamiento será:
a) Endocarditis estreptocócica: todas las especies bacterianas
responsables de
este tipo suelen ser muy sensibles a la penicilina G, que se administra
a dosis de 2
millones de U cada 4 h durante 4 semanas, asociada a un
aminoglucósido; éste
puede ser la estreptomicina (500 mg por vía intramuscular cada 12 h)
o la
gentamicina (5 mg/kg/día), que se administrarán durante las primeras
2 semanas
de tratamiento.
b) Endocarditis por Enterococcus faecalis: se recomienda ampicilina y
gentamicina.
c) Endocarditis por S. aureus: cloxacilina a la dosis de 2 g por vía
intravenosa
cada 4 h durante 6 semanas; algunos autores recomiendan asociar
gentamicina
durante las dos primeras semanas. En caso de hipersensibilidad o de
resistencia
bacteriana a la penicilina se debe administrar vancomicina, 500 mg
cada 6 h por vía
intravenosa durante 6 semanas.
d) Endocarditis por S. epidermidis: son frecuentes las resistencias a la
cloxacilina, por lo que se recomienda vancomicina, durante 6 semanas,
a la que
puede asociarse gentamicina y/o rifampicina si la endocarditis se
desarrolla en
pacientes con una prótesis valvular. El riesgo de nefrotoxicidad
producida por la
asociación de gentamicina y vancomicina será menor si se ajusta la
dosificación
mediante monitorización de las concentraciones plasmáticas de
ambos antibióticos.
e) Profilaxis de la endocarditis bacteriana. En pacientes en situación de
riesgo
(por lesión valvular previa, portadores de prótesis valvular o con otras
patologías
cardíacas bien definidas), se debe prevenir la endocarditis bacteriana
mediante la
administración profiláctica de antibióticos según las siguientes pautas:
α) en intervenciones odontológicas con riesgo de hemorragia gingival
y en las del
aparato respiratorio superior: penicilina V, 2 g 1 h antes de la
intervención y 500 mg
cada 6 h durante 24 h; si los pacientes son alérgicos a la penicilina,
eritromicina 1 g
por vía oral 1 h antes de la intervención y 500 mg cada 6 h durante 24
h;
β) intervenciones o manipulaciones instrumentales del tracto
gastrointestinal y
genitourinario: ampicilina (2 g por vía intramuscular o intravenosa)
más gentamicina
(1,5 mg/kg por vía intramuscular o intravenosa) 30 min antes de la
intervención y 8
h después, y
γ) en manipulaciones de escasa importancia puede ser suficiente la
amoxicilina, 3
g por vía oral 1 h antes y 1,5 g a las 6 h.
INFECCIONES DENTARIAS
Los microorganismos más frecuentes son estreptococos (mutans,
salivarius y
sanguis), lactobacillus y anaerobios que forman parte de la flora
habitual de la
cavidad oral. Todos ellos son sensibles a la penicilina, por lo que el
antibiótico de
elección, tanto en las infecciones secundarias a caries como en el
absceso
periapical, es la penicilina G o V (250-500 mg/6 h), amoxicilina a dosis
altas o
amoxicilina-ácido clavulánico si es imprescindible. Como alternativas
en pacientes
alérgicos, eritromicina (250 mg/8 h), clindamicina o tetraciclina (250
mg/6 h).
PROFILAXIS QUIRÚRGICA
Los β-lactámicos son antibióticos también de gran interés en la
profilaxis quirúrgica,
en cuyo caso la selección del antibiótico debe basarse en los gérmenes
que con
mayor frecuencia contaminan la zona de la intervención.
PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERÍA
 Extremar la precaución en la primera administración de un
betalactámico,
principalmente cuando se emplea una vía de administración
parenteral.
 Evitar la administración intravascular de preparados
intramusculares de
penicilinas: posibilidad de daño neurovascular (no olvidar aspirar
previamente con la jeringa).
 Los preparados orales están contraindicados en pacientes que
presentan
vómitos o hipermotilidad intestinal.
 Vigilar el incremento de electrólitos séricos tras infusiones
prolongadas o
administraciones intravenosas repetidas con sales sódicas o
potásicas de
penicilinas.
 Existe riesgo de tromboflebitis con las administraciones
intravenosas. Las
administraciones intramusculares deben realizarse a nivel glúteo,
rotando el
lugar de administración y no masajeando la zona después.