FICHA MEDICA

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRES:

PROGRAMA DE ESTUDIOS: HORARIO: TURNO:
EDAD: SEXO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
PESO: TALLA: GRUPO SANGUINEO:
ALERGIAS ALGUN MEDICAMENTO, ALIMENTO
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD:
ACCIDENTES O TRAUMAS:

ANTECEDENTES:
NACIO PARTO: NORMAL CESAREA
SE QUEDO HOSPITALIZADO DESPUES DEL PARTO: SI NO MOTIVO:
LACTANCIA MATERNA: SI NO MIXTA
GATEO: SI NO
CON QUIEN VIVE: PAPA MAMA AMBOS
LA MAMA TRABAJA FUERA DE CASA: SI NO
LOS PADRES CUANTAS HORAS INTERACTUA CON SU HIJO
TIENE HERMANOS, CUANTOS:
EN ESTUDIOS ANTERIORES (PRIMARIA, SECUNDARIA) REPITIO ALGUN AÑ

CUANDO TERMINO LA SECUNDARIA O ESTA ESTUDIANDO

HA OBSERVADO ALGUNA CONDUCTA O COMPORTAMIENTO QUE LE LLAME LA ATENCI

Mencione algunas:

QUE OTRAS ACTIVIDADES REALIZA ADEMAS DE ESTUDIA

Vo Bo Firma
Jefatura Apellidos y Nombres