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Trastornos somatoformes
Mar Vila Grifoll, Laura González Riesco, Diana Polo Rangel
«Lo que mejor protege a un niño es un pueblo. Lo que mejor teje su apego
es el apaciguamiento de sus angustias y no la satisfacción de sus necesidades»
Boris Cyrulnik
INTRODUCCIÓN
El fenómeno de somatización se refiere a la tendencia a experimentar
síntomas físicos no explicados por hallazgos patológicos y en los que,
si existe una enfermedad médica asociada, esta no justifica la presencia
de estos (o al menos no de su totalidad). A menudo se asocia a
malestar psicológico y se asume un origen psicógeno del síntoma (1).
Se utiliza nomenclatura variada para hacer referencia a estas quejas:
síntomas somáticos, funcionales, psicógenos, psicosomáticos, idiopá-
ticos, médicamente no explicables, somáticos funcionales o síntomas
médicos de origen funcional.
Tradicionalmente el modelo biomédico distinguía los procesos físicos
de los mentales (dualismo cuerpo-mente), de manera que, en ausencia
de una causa orgánica identificable, los síntomas somáticos no eran
abordados desde la medicina, considerándolos problemas emociona-
les (2, 3). En contraposición a este modelo tradicional, en las últimas
décadas surge un nuevo marco teórico, el modelo biopsicosocial, que
parte de una concepción multicausal en la comprensión de la salud y la
enfermedad, conectando mente y cuerpo, por lo que el síntoma puede
surgir tanto de procesos psicosociales como físicos (4).
La somatización es un fenómeno muy habitual en población general,
que no tiene por qué considerarse anómalo y que por sí mismo no cons-
tituye un problema clínico, ya que en general aparecen síntomas breves
que pueden ser parte de una respuesta aguda a una gran variedad de
acontecimientos vitales significativos para la persona (5). La población
infanto-juvenil tiene especial vulnerabilidad para experimentar estos
síntomas, dada la inmadurez cognitiva y las escasas habilidades verbales
que tienen los niños para expresar el malestar emocional, propias de la
etapa madurativa en la que se encuentran. Muchos niños sanos pueden
expresar la angustia emocional en términos de dolor físico, aunque
en general son quejas transitorias que no tienen afectación funcional
(6). Sin embargo, en algunos niños los síntomas pueden persistir e
interferir en su funcionamiento global (asistencia escolar, rendimiento
académico, vida familiar, relaciones sociales o actividades de ocio),
tienden a asociarse a problemas psicológicos y pueden desencadenar
múltiples consultas médicas y pruebas diagnósticas para intentar encon-
trar una causa médica que los justifique; es en estos niños en los que
tradicionalmente se hacía un diagnóstico de Trastorno Somatomorfo (7)
en función de los criterios diagnósticos de la CIE-10 (8) o del DSM-IV-TR
(9). En el nuevo DSM-5 (10) se ha eliminado la categoría de «Trastornos
somatomorfos» y se ha creado una de nueva llamada «Trastornos de sínto­
mas somáticos y trastornos relacionados», en la que ya no se usa el término
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somatización por las dificultades que existen para probar que un síntoma
no tiene una causa orgánica. La característica distintiva en estos pacientes
ya no son las quejas físicas de per se o si están o no justificadas por hallazgos
patológicos, sino la manera en que se presentan y cómo se interpretan (11).
Dado que estos trastornos se caracterizan por la presencia de sínto-
mas físicos y tienden a atribuirse a «causas médicas», la mayoría de los
pacientes consultan a pediatras, médicos de cabecera u otros especialis-
tas, quienes realizan una valoración diagnóstica y un primer abordaje
terapéutico, que normalmente es suficiente para la remisión de los
síntomas. Sin embargo, en un subgrupo de estos pacientes los síntomas
persisten a pesar de la actuación médica, por lo que finalmente se realiza
una derivación a especialistas de salud mental. La intervención por parte
de psiquiatras y psicólogos clínicos se hace en general en los casos más
graves y complejos, con psicopatología asociada y en los que se considera
necesario un abordaje conjunto y multidisciplinar (12, 13).
En este capítulo nos centraremos principalmente en la descripción
de estos trastornos en la población infanto-juvenil y haremos un repaso
de la epidemiología, la clasificación diagnóstica, la etiopatogenia, la
clínica, el diagnóstico diferencial, el curso, el pronóstico y el tratamiento.
Finalmente, haremos una descripción de los puntos clave del capítulo.
EPIDEMIOLOGÍA
Los síntomas somáticos son una causa frecuente de consulta pediá-
trica en atención primaria. Se estima que aproximadamente el 10%
de los niños o adolescentes que acuden a la consulta padecen quejas
somáticas no explicables por una causa médica. Cuando se considera
a todos los niños que presentan síntomas físicos en los que se identi-
fican factores psicológicos asociados, el porcentaje aumenta al 25-50%
de los casos (6, 14). En servicios de salud mental, entre el 1,3 y el 5% de
los niños que consultan presentan síntomas somáticos (15).
La epidemiología de los síntomas somáticos en población infanto-
juvenil está en general bien documentada, aunque es difícil comparar los
resultados entre estudios por la diversidad en la metodología utilizada.
Encuestas realizadas en diferentes países encuentran que aproxima-
damente un 25% de los niños y adolescentes se queja de al menos un
síntoma a la semana o cada 2 semanas (16), siendo los más frecuentes los
dolores abdominales y las cefaleas. Otros estudios muestran que entre el
2 y el 10% de la población infanto-juvenil sufre de dolores y quejas físicas
recurrentes, con consultas médicas frecuentes (12, 17, 18). Respecto a la
limitación funcional asociada a los síntomas somáticos, en un estudio
comunitario de niños daneses de edades comprendidas entre los 5 y los
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

7 años, se encontró afectación diaria en el 4% del total de la muestra (14).
En otro estudio realizado con estudiantes británicos de secundaria, se
evidenció impacto funcional importante en aproximadamente el 5-10%
de los chicos que presentaban quejas somáticas en las últimas 2 semanas,
lo que se correlacionaba positivamente con el número total de síntomas
y la psicopatología asociada (19).
Con respecto a los trastornos somatomorfos, poco se conoce de
la incidencia exacta o de la prevalencia en población infanto-juvenil,
dado que los diagnósticos de la CIE y el DSM se han establecido para
población adulta y se han utilizado en menores por la falta de sistemas de
clasificación específicos y más apropiados para esta franja de edad. Es por
este motivo que es frecuente el diagnóstico de trastorno somatomorfo
«no especificado» o «indiferenciado» en niños y adolescentes, por no
cumplir con todos los criterios diagnósticos necesarios, ya sea porque
las quejas han estado presentes durante menos tiempo o porque no
presentan el cuadro clínico completo (15). Además, los nuevos criterios
diagnósticos del DSM-5 dificultan la continuidad en la investigación y
la transformación del conocimiento previo a los nuevos diagnósticos,
aunque se ha reconocido que el diagnóstico de trastorno de síntomas
somáticos es mucho más apropiado para la población infanto-juvenil
(20). El trastorno somatomorfo más frecuente en menores en función de
los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV-TR es el trastorno por
dolor, seguido por el trastorno disociativo/conversivo y el síndrome
de fatiga crónica (neurastenia) (21). En el DSM-5 el diagnóstico de
trastorno por dolor se ha eliminado y estos pacientes pueden diagnos-
ticarse de trastorno de síntomas somáticos con predominio de dolor o
de factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.
En un estudio realizado en Alemania con una muestra comunitaria
de jóvenes de entre 14 y 24 años (15), se encontró una prevalencia
de trastornos somatomorfos a los 12 meses de seguimiento del 7,2%,
siendo los trastornos menos específicos los más frecuentes. De entre los
específicos, los más prevalentes eran el trastorno por dolor (prevalencia
de vida: 1,7%, y prevalencia en 12 meses: 0,9%) y el trastorno conversivo
(0,4 y 0,2% respectivamente). En el Bremen Youth Study (22), otro
estudio alemán para establecer prevalencias de trastornos psiquiátricos
en adolescentes de entre 12 y 17 años, el 13% de la muestra cumplía
criterios para algún trastorno somatomorfo, siendo el más frecuente
el trastorno somatomorfo indiferenciado (9%). Con respecto al tras-
torno conversivo, en un estudio británico con jóvenes de 7 a 15 años se
encontró una incidencia del trastorno a los 12 meses de seguimiento del
1,3/100.000 (23) y en otro estudio australiano (edad media: 11,8 años)
del 2,3 al 4,2/100.000 (24). En referencia al síndrome de fatiga crónica
(SCF), en una muestra americana de sujetos de 5 a 17 años se estimó
una prevalencia de síntomas SCF-like del 2% (25), mientras que en el
Reino Unido se encontró una prevalencia del síndrome completo en
jóvenes de entre 5 y 15 años del 0,19% (26).
Diferencias según edad, sexo y nivel socioeconómico
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Los síntomas somáticos y los trastornos somatomorfos son en general
más frecuentes en el sexo femenino, especialmente a partir de la adoles-
cencia (27). Es probable que factores biológicos como, por ejemplo, la
menstruación, factores socioculturales y los cambios psicológicos
ligados al aumento de los síntomas o trastornos emocionales en la puber-
tad, contribuyan a estas diferencias entre sexos (15, 28, 29). En general,
las presentaciones clínicas en los adolescentes son más parecidas a las
del adulto que a las propias de la infancia.
El trastorno conversivo y el síndrome de fatiga crónica son más
frecuentes en chicas adolescentes, mientras que en niños/as en edad
preescolar y escolar predominan las quejas por dolor, sobre todo los
dolores abdominales en los primeros y las cefaleas en niños/as en etapa
escolar y en adolescentes (30-32). Varios estudios encuentran que la
incidencia del dolor abdominal aumenta desde la etapa preescolar a
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CAPÍTULO 38 Trastornos somatoformes 399
la escolar y posteriormente disminuye hasta la adolescencia (33). El
trastorno por dolor y los trastornos indiferenciados tienden a iniciarse
en la infancia o en la adolescencia temprana. El trastorno conversivo/
disociativo se presenta más frecuentemente en la infancia tardía y en la
adolescencia (15, 23).
Mientras que en los niños/as hasta la etapa escolar las quejas suelen
ser monosintomáticas, a partir de la adolescencia se ha observado un
incremento en la confluencia de síntomas, fundamentalmente en chicas
(34).
En general, los trastornos somatomorfos suelen ser más frecuentes
en poblaciones con nivel socioeconómico bajo y en minorías étnicas
(15, 20).
CLASIFICACIÓN
Aunque la mayoría de los trastornos psiquiátricos se caracterizan por
la presencia de síntomas mentales, en los trastornos somatomorfos o
trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados, la principal
preocupación del paciente son los síntomas físicos, como por ejemplo
dolor, debilidad, fatiga, náuseas u otras sensaciones corporales. Actual-
mente estos trastornos se clasifican en función de si se utiliza el manual
diagnóstico DSM-5, la CIE-10 o la CIE-11. La CIE-11 se publicó en el
año 2018 pero está todavía en fase de revisión y traducción, por lo que
no entrará en vigor definitivamente hasta enero del 2022 (35).
Los trastornos somatomorfos fueron clasificados por primera vez
como un grupo de trastornos mentales en el DSM-III en el año 1980
(36). Se asoció el concepto de somatización a esta categoría de enfer-
medades mentales porque, debido al modelo biomédico de dualismo
cuerpo-mente de aquella época, se consideraba que existía un origen
psicológico a la presencia de síntomas físicos que no podían explicarse
por una causa orgánica identificable. Con algunas modificaciones, este
grupo y el concepto de la enfermedad misma permaneció en el DSM-IV
(1994) (37), DSM-IV-TR (2000) y en la CIE-10 (1992). En las nuevas
ediciones de los manuales diagnósticos DSM-5 (2013) y CIE-11 (2018)
ha habido importantes cambios en las definiciones, clasificaciones y
criterios diagnósticos de este grupo de trastornos, algunos de los cuales
se presentarán más adelante.
El apartado de «Trastornos somatomorfos» de la CIE-10 incluye
los siguientes diagnósticos: 1) trastorno de somatización; 2) trastorno
somatomorfo indiferenciado; 3) trastorno hipocondríaco; 4) disfunción
autonómica somatomorfa; 5) trastorno de dolor persistente somatomor-
fo, y 6) otros trastornos somatomorfos. Otros trastornos en los que la
somatización es una característica fundamental, como son los trastornos
disociativos (trastornos de conversión en el DSM-5) y la neurastenia (o
síndrome de fatiga crónica), se clasifican por separado en la CIE-10.
A grandes rasgos, los trastornos somatomorfos tal y como se definen
en la CIE-10 y se definían en el DSM-IV-TR, son trastornos mentales en
los que: 1) hay presencia de síntomas somáticos persistentes que no se
producen intencionadamente; 2) existe malestar asociado y/o deterioro
significativo en el funcionamiento; 3) el paciente atribuye los síntomas
a una causa orgánica a pesar de repetidos resultados negativos en las
pruebas y de continuas garantías de los médicos de que estos no tienen
justificación orgánica, y 4) aun en los casos en los que hubieran trastor-
nos médicos asociados, estos no explicarían la naturaleza e intensidad de
los síntomas, ni el malestar y la preocupación que manifiesta el enfermo.
El capítulo de «Trastornos somatomorfos» del DSM-IV-TR expe-
rimentó un cambio significativo en el actual DSM-5 y pasó a llamarse
«Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados», categoría
en la que se incluyen los siguientes diagnósticos: 1) trastorno de síntomas
somáticos; 2) trastorno de ansiedad por enfermedad; 3) trastorno de
conversión o trastorno de síntomas neurológicos funcionales; 4) factores
psicológicos que influyen en otras afecciones médicas; 5) trastorno
400 PARTE IV Trastornos específicos

facticio; 6) otros trastornos de síntomas somáticos especificados,

TABLA 38.1 Clasificación y principales
y 7) otros trastornos de síntomas somáticos no especificados.
En la nueva categoría de «Trastornos de síntomas somáticos y tras-
equivalencias entre el DSM-IV-TR y el DSM-5
tornos relacionados» del DSM-5 ya no se usa el término somatización, DSM-5
dado que la fiabilidad para determinar que un síntoma somático carece DSM-IV-TR Trastorno de síntomas somáticos
de explicación médica es limitada. Además, diagnosticar un trastorno Trastornos somatomorfos y trastornos relacionados
mental solo por el hecho de que no se pueda demostrar una causa médica Trastorno por somatización Trastorno de síntomas somáticos
ha generado controversia y malestar entre los clínicos y pacientes, a la vez Trastorno por dolor
que ha reforzado el problema del dualismo cuerpo-mente. La principal Trastorno somatomorfo
diferencia entre los dos sistemas de clasificación radica en que el DSM-IV- indiferenciado
TR centraba la importancia del diagnóstico en los síntomas somáticos sin Hipocondría Trastorno de ansiedad por enfermedad
Trastorno de conversión Trastorno de conversión
explicación médica; en contraste, en el DSM-5 el diagnóstico se basa en
(Trastorno de síntomas neurológicos
los síntomas positivos, esto es, en la presencia de síntomas somáticos que
funcionales)
causan malestar o deterioro, y en la presencia de pensamientos, senti­
Trastorno dismórfico corporal Trastorno dismórfico corporal
mientos y conductas desadaptativas como respuesta a estos. En el DSM-5
(dismorfofobia) (excluido de esta
desaparecen los diagnósticos de trastorno de somatización y trastorno
categoría e incluido en Trastorno
por dolor (ambos se engloban en el nuevo diagnóstico de trastorno de
obsesivo-compulsivo y trastornos
síntomas somáticos) e hipocondría, y se mantienen los diagnósticos de
relacionados)
trastorno de conversión (o trastorno de síntomas neurológicos funciona- Trastornos facticios y simulación Trastorno facticio
les) y trastorno dismórfico corporal (que ahora se clasifica en el espectro (excluido de esta categoría e
del trastorno obsesivo-compulsivo). Además, se incluyen nuevos diagnós- incluido en Trastornos facticios
ticos como son el trastorno facticio (que se clasificaba como un trastorno y simulación)
separado en el DSM-IV-TR) y el nuevo trastorno de ansiedad hacia la
enfermedad, el cual sustituye parcialmente a la clásica hipocondría. En Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S.A.
contraste con la hipocondría, este nuevo trastorno puede diagnosticarse en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales DSM-5®, 5.ª edición. ©2014,
en presencia de una enfermedad médica, y queda a juicio del clínico el
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
determinar que, dándose tal enfermedad, la preocupación es claramente
excesiva o desproporcionada (11, 38). Así como en la mayoría de los tras-
tornos del DSM-5 los síntomas no se producen intencionadamente, es TABLA 38.2 Clasificación y principales
solo en el trastorno facticio en que existe una deliberada falsificación de equivalencias entre la CIE-10 y el DSM-5
síntomas o inducción de enfermedad. El síndrome de fatiga crónica no se
DSM-5
incluye como diagnóstico separado ni en el DSM-IV-TR ni en el DSM-5.
Trastorno de síntomas
El proceso de revisión del DSM-5 se hizo en sincronía con la
CIE-10 somáticos y trastornos
undécima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-11),
Trastornos somatomorfos relacionados
actualmente en fase de revisión y traducción. En la CIE-11, los «Tras-
Trastorno por somatización Trastorno de síntomas somáticos
tornos somatomorfos» de la CIE-10 se engloban fundamentalmente Trastorno somatomorfo indiferenciado
bajo el capítulo de «Trastornos de distrés corporal o de la experiencia Trastorno por dolor somatomorfo
corporal», que incluyen los siguientes diagnósticos: 1) trastorno de dis- persistente
trés corporal; 2) disforia de la integridad corporal; 3) otros trastornos Trastorno hipocondríaco Trastorno de ansiedad
de distrés corporal o de la experiencia corporal especificados, y 4) otros por enfermedad
trastornos de distrés corporal o de la experiencia corporal sin especifica- Trastorno disociativo (de conversión) Trastorno de conversión (Trastorno
ción. Estos trastornos se caracterizan por alteraciones en la experiencia (excluido de esta categoría de síntomas neurológicos
que la persona tiene de su cuerpo, que encuentra angustiantes y a los que e incluido en la categoría funcionales)
dirige una atención excesiva. La hipocondría, el trastorno dismórfico de Trastornos disociativos)
corporal, los trastornos disociativos (en los que se incluyen el trastorno
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S.A.
conversivo), los factores psicológicos o del comportamiento que afectan
en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico
a enfermedades y los trastornos facticios se engloban todos en otros y estadístico de los trastornos mentales DSM-5®, 5.ª edición. ©2014,
apartados de la CIE-11. El síndrome de fatiga crónica se clasifica en la American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
CIE-11 en la categoría de síndrome de fatiga posviral en la sección de
«Otros trastornos del Sistema Nervioso». Si la fatiga no se asocia con 1859; posteriormente, Freud y Breuer en sus estudios sobre la histeria
un proceso vírico, se recomienda el diagnóstico de trastorno de distrés de 1895 propusieron la disociación como el mecanismo que subyace a
corporal con presencia de un síntoma, por ejemplo, fatiga, o de múltiples los síntomas conversivos (39). Otros enfoques más recientes plantean
síntomas, por ejemplo, fatiga, dolor, etc. hipótesis etiológicas alternativas. Por ejemplo, la teoría neurobiológica
A continuación, presentamos los cambios y las principales equiva- del estrés (40) destaca la importancia de la relación entre los estresores
lencias entre los manuales diagnósticos DSM-IV-TR, CIE-10, DSM-5 y y la activación del sistema nervioso autónomo en la aparición de sínto-
CIE-11 (tablas 38.1 a 38.3). mas somáticos diversos, o el modelo explicativo basado en el concepto
de sensibilidad a la ansiedad (41), el cual plantea que la tendencia a
presentar interpretaciones catastróficas ante los síntomas somáticos de
ETIOPATOGENIA
activación normal, juegan un papel determinante en la perpetuación
Múltiples autores han hipotetizado respecto a las posibles causas etio- de estos.
lógicas de los síntomas somáticos y los trastornos somatomorfos. La Hasta la fecha no se ha encontrado una explicación causal específica
primera descripción de la histeria juvenil fue realizada por Briquet en para los síntomas somáticos, orientando a un modelo biopsicosocial

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 CAPÍTULO 38 Trastornos somatoformes 401

TABLA 38.3 Clasificación y principales CUADRO 38.1 Factores predisponentes,

equivalencias entre la CIE-11 y el DSM-5 desencadenantes y mantenedores
DSM-5 Factores predisponentes
CIE-11 Trastorno de síntomas Biológicos
Trastornos de distrés corporal somáticos y trastornos • Pubertad temprana en género femenino (42).
o de la experiencia corporal relacionados • Historia de enfermedad orgánica en la infancia (43) y/o en familiar.
Trastorno de distrés corporal Trastorno de síntomas somáticos • Base genética: prevalencia de sintomatología psicosomática en familiares
Trastorno disociativo con síntomas Trastorno de conversión de primer grado y concordancia en gemelos (44).
neurológicos (excluido de esta (Trastorno de síntomas
categoría e incluido en la categoría neurológicos funcionales) Psicológicos
de Trastornos disociativos) • Temperamento ansioso, sensible, exigente y concienzudo, rasgos de perso-
Trastorno facticio (excluido de esta Trastorno facticio nalidad con un perfil conductual internalizante y estilos de afrontamiento
categoría e incluido en otro apartado pasivos (45).
dentro del capítulo de trastornos • Sensibilidad a la ansiedad (41).
mentales, del comportamiento • Antecedentes de salud mental de ansiedad y depresión (23).
y del neurodesarrollo)
Sociales
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S.A.
• Experiencias negativas en la infancia: abuso, negligencia o maltrato (23).
en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales DSM-5®, 5.ª edición. ©2014, • Situaciones sociofamiliares: elevadas expectativas de la familia y conflictos
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados. familiares (46). Modelado y quejas aprendidas. Aprendizaje vicario.

multifactorial que integra aspectos psicológicos, biológicos y sociales del Factores desencadenantes
niño o adolescente para poder comprender mejor esta sintomatología. Biológicos
En la literatura se han identificado múltiples factores predisponentes, • Enfermedad o tratamiento médico previo, por ejemplo, cuadro de gas-
desencadenantes y mantenedores de la sintomatología somática funcio- troenteritis aguda, intervención quirúrgica o período de inmovilización de
nal, que se explican en formato breve en el cuadro 38.1. extremidad (19).

Psicológicos
CLÍNICA • Comorbilidad en salud mental: depresión y trastornos de ansiedad.
Síntomas somáticos funcionales Sociales
Los síntomas somáticos funcionales más frecuentes en población infan­ • Escolares: acoso escolar, estrés académico, dificultades en la relación con
to-juvenil son el dolor abdominal, las cefaleas, la fatiga/cansancio, los iguales (23).
dolores musculares y las náuseas. Los síntomas se pueden presentar • Familiares: muerte o debut de enfermedad, separación conyugal o nacimiento
conjuntamente, siendo la combinación más común la cefalea y el dolor de un hermano (47).
abdominal:
• Maltrato: acontecimientos vitales estresantes y maltrato, sobre todo negli-
• Dolor abdominal funcional: habitualmente el dolor se caracteriza
gencia (48).
como severo, con distribución difusa o periumbilical y con tendencia
a empeorar de día y mejorar de noche. Factores mantenedores
• Cefaleas: las cefaleas de tipo tensional son las más frecuentes. Estas Biológicos
se caracterizan por dolores no paroxísticos, frecuentes y bilaterales, • El estrés y los cambios inducidos en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
normalmente de localización frontal, que se describen «como un (HPA) podrían generar alteraciones cognitivas y contribuir a la experimen-
peso» y pueden presentarse asociadas a mareo. tación de los síntomas conversivos (40).
Síntomas neurológicos funcionales • Las consecuencias físicas de la inmovilización continuada producirían dolor
y mantendrían la expresión del síntoma.
Clásicamente denominados síntomas de conversión, estos ocurren
cuando hay un cambio en el funcionamiento motor y/o sensorial del
Psicológicos
paciente, en ausencia de disfunciones corporales físicas o fisiológicas
• Comorbilidad con ansiedad y depresión (16).
que lo justifique. En niños más mayores y adolescentes suelen aparecer
• Evitación de situaciones ansiógenas debido a la sintomatología.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

síntomas neurológicos funcionales más clásicos, como entumecimiento,

parestesias en las extremidades, parálisis parcial y problemas para cami-
nar. Los síntomas se asemejan a una disfunción neurológica y pueden
durar entre horas o semanas, generando una elevada preocupación en
médicos y/o padres. Shaw y DeMaso (43) reportan que entre el 29 y el
54% de los pacientes tienen un cuadro clínico similar al de una persona
cercana que está padeciendo una enfermedad. En población infanto-
juvenil la belle indifférence (falta de preocupación por los síntomas) no
es habitual (50).
Dos estudios han analizado la incidencia y las características clínicas
del trastorno conversivo en niños y adolescentes (23, 24). Ambos mues-
tran una edad de inicio entre los 10-14 años, mayor prevalencia en el
género femenino, presencia de múltiples síntomas y pérdida funcional
acompañada de alteración sensorial y fatiga.
Sociales
• Ganancias secundarias y refuerzo del rol de enfermo: obtención de beneficios,
por ejemplo, no ir al colegio, y atención a través del síntoma (43).
• Creencias y actitudes de los padres ante el síntoma del niño (49), por ejemplo,
convicción de que existe una enfermedad médica no diagnosticada.
• Tratamientos médicos: múltiples consultas, visitas y pruebas médicas inne-
cesarias. Actitudes del equipo médico. Discrepancias en el modo de abordar
el síntoma.

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402 PARTE IV Trastornos específicos
Algunos de los síntomas neurológicos en población infanto-juvenil
son:
• Crisis (no epilépticas) psicógenas o pseudocrisis: representan un
cambio brusco e involuntario en el comportamiento, movimiento,
sensaciones y/o estado de consciencia que puede confundirse con
una crisis epiléptica, pero que no está causada por una descarga
eléctrica anormal cerebral, sino que está generada por diferentes
mecanismos psicológicos. Pseudoconvulsiones y epilepsia pueden
coexistir, aunque no es lo habitual. LaFrance et al. (51) describen los
signos para diferenciar una convulsión psicógena de la epiléptica, y
elaboran unos criterios diagnósticos para las crisis no epilépticas,
clasificándolas en posible, probable y clínicamente establecida.
• Debilidad funcional: pérdida de fuerza en una parte del cuerpo,
generalmente brazo o pierna, acompañado de sensación de pesadez;
los objetos pueden caerse y puede aparecer una sensación de des-
conexión con esa parte del cuerpo.
• Parálisis: diversas formas de pérdida de movilidad de los miembros
superiores o inferiores que se presentan sin pérdida de los reflejos.
• Síntomas sensoriales: parestesia, anestesia o pérdida sensitiva
(ceguera, visión doble, sordera).
• Movimientos anormales: incluyen temblores, ataxia, distonías
y mioclonías.
• Síntomas en la deglución o el habla: deglución alterada, disartria
y disfonía o afonía.
A grandes rasgos, lo que determina la diferencia entre un síntoma
somático/neurológico funcional y el diagnóstico de un trastorno es la
presencia de síntomas persistentes que causan malestar significativo o
una marcada interferencia funcional en la vida del paciente. Las caracte­
rísticas principales de estos trastornos en población infanto-juvenil son:
• Trastorno de síntomas somáticos (incluye el trastorno por dolor
del DSM-IV-TR): los niños pueden experimentar síntomas diversos
o bien un único síntoma grave, por lo general dolor. Los síntomas
pueden ser específicos (p. ej., dolor abdominal) o vagos (p. ej., fatiga).
Los pacientes se preocupan excesivamente por estos síntomas y sus
posibles consecuencias.
• Trastorno de conversión o de síntomas neurológicos funcionales:
estos trastornos implican la pérdida parcial o completa de las sen­
saciones corporales o de la función motora, o la presencia de pseudo­
convulsiones. Con menor frecuencia los niños pueden presentar
pérdida de visión o de audición.
• Trastorno de ansiedad por enfermedad: los niños están muy preo-
cupados por la posibilidad de estar enfermos o de enfermar. Si tienen
síntomas físicos o un trastorno médico real, sus preocupaciones son
desproporcionadas con respecto a la gravedad de la situación.
• Trastorno facticio: el niño finge síntomas físicos o psicológicos y
se presenta a sí mismo como un enfermo o lesionado («aplicado a
uno mismo»), por ejemplo, manipular la temperatura del termóme-
tro para simular tener fiebre, o los cuidadores (por lo general uno
de los padres) falsifican signos o síntomas físicos o psicológicos, o
bien inducen lesión o enfermedad en el niño y lo presentan frente
a los demás como enfermo o incapacitado («aplicado a otro»), por
ejemplo, causar hematomas en el niño para simular una enfermedad
hematológica.
• Síndrome de fatiga crónica (neurastenia): el paciente presenta
cansancio crónico que se intensifica tras realizar esfuerzos psíquicos
o físicos de poca intensidad, que no se alivia con el reposo y que se
asocia a disminución de la capacidad para hacer frente a actividades
de la vida diaria. Con frecuencia se asocia a otras quejas somáticas
y cognitivas.
A continuación, presentamos los criterios diagnósticos DSM-5 del
trastorno de síntomas somáticos y del trastorno de conversión, que
son los más frecuentes en población infanto-juvenil (cuadros 38.2
y 38.3).
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CUADRO 38.2 Trastorno de síntomas
somáticos 300.82 (F45.1)
A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas
significativos en la vida diaria.
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con
los síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud, como se
pone de manifiesto por una o más de las características siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los
propios síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los
síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocu-
pación por la salud.
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el
estado sintomático es persistente (por lo general más de 6 meses).
Especificar si:
• Con predominio de dolor (antes trastorno doloroso): este especificador se
aplica a individuos cuyos síntomas somáticos implican sobre todo dolor.
Especificar si:
• Persistente: un curso persistente se caracteriza por la presencia de síntomas
intensos, alteración importante y duración prolongada (más de 6 meses).
Especificar la gravedad actual:
• Leve: solo se cumple uno de los síntomas especificados en el criterio B.
• Moderado: se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el criterio B.
• Grave: se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el criterio B y,
además, existen múltiples quejas somáticas (o un síntoma somático muy intenso).
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S.A.
en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales DSM-5®, 5.ª edición. ©2014,
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
CUADRO 38.3 Trastorno de conversión
(trastorno de síntomas neurológicos
funcionales) 300.11
A. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el sín-
toma y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas.
C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Nota de codificación: El código CIE-9-MC para el trastorno de conversión
es 300.11, el cual se asigna con independencia del tipo de síntoma. El código
CIE-10-MC depende del tipo de síntoma (v. a continuación).
Especificar el tipo de síntoma:
• (F44.4) Con debilidad o parálisis, (F44.4) Con movimiento anómalo (p. ej.,
temblor, movimiento distónico, mioclonía, trastorno de la marcha), (F44.4)
Con síntomas de la deglución, (F44.4) Con síntoma del habla (p. ej., disfonía,
mala articulación), (F44.5) Con ataques o convulsiones, (F44.6) Con anestesia
o pérdida sensitiva, (F44.6) Con síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración
visual, olfativa o auditiva), (F44.7) Con síntomas mixtos
Especificar si:
• Episodio agudo: síntomas presentes durante menos de 6 meses.
• Persistente: síntomas durante 6 meses o más.
Especificar si:
• Con factor de estrés psicológico (especificar el factor de estrés).
• Sin factor de estrés psicológico.
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en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales DSM-5®, 5.ª edición. ©2014,
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
Limitación funcional
Los síntomas somáticos pueden producir interferencia considerable
en la vida de algunos niños y adolescentes, afectando a áreas como son
el desarrollo, el ajuste social y la adaptación escolar (52), presentando
absentismo escolar y bajo rendimiento académico (16). La somatización

pediátrica también está altamente asociada con el uso frecuente de los
servicios de salud. En ocasiones, quejas físicas como son los dolores recu-
rrentes pueden causar constantes visitas médicas y la realización de varias
pruebas complementarias que buscan comprender el fenómeno (53). Esto
está relacionado con la ansiedad en el paciente y la familia y la creencia
de que hay una posible enfermedad médica todavía no diagnosticada.
Comorbilidad
La mayoría de los trastornos comórbidos se desarrollan durante el
curso del trastorno somatomorfo, aunque en ocasiones lo preceden. Las
comorbilidades más frecuentes son la sintomatología ansiosa y depresi-
va, existiendo una asociación bidireccional entre los síntomas somáticos
funcionales y la clínica ansiosa y depresiva en población infanto-juvenil
(16). En niños en edad escolar, especialmente en varones, también se
ha encontrado comorbilidad con el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad y el trastorno negativista desafiante (54), y en niños
en edad preescolar con la ansiedad por separación y con problemas de
alimentación y eliminación (6).
Evaluación
Ante un menor que presenta síntomas somáticos no explicados médi-
camente, el pediatra, médico de cabecera u otro especialista, debería
realizar una anamnesis extensa para identificar posibles factores de
riesgo y hacer una aproximación biopsicosocial al síntoma, evitando
así la realización de pruebas médicas innecesarias y la yatrogenia (44).
En líneas generales, si se realiza un análisis funcional se suele obser-
var que los síntomas somáticos funcionales fluctúan en función de
estresores varios y de las contingencias del entorno. Habitualmente,
son más intensos durante el día y no suelen despertar al niño durante
la noche, o podrían empeorar el lunes por la mañana y mejorar en
períodos vacacionales.
Los antecedentes de estrés más comunes en esta franja de edad son
el acoso escolar, la separación de los padres o la muerte de alguien
próximo (23, 47). Aunque la relación con estresores de índole psicosocial
es frecuente con la negligencia, también es importante tener en cuenta
la asociación existente entre somatización y posibles antecedentes de
maltrato o abuso (48). El equipo médico debería sospechar de posibles
experiencias de abuso en pacientes con múltiples síntomas psiquiátricos
y médicos.
Es importante tener en cuenta que los familiares y el propio paciente
pueden estar preocupados por el posible diagnóstico de «una enfer-
medad grave» o por la sensación de que «algo se está escapando». La
ansiedad de la familia y de los propios pacientes puede influir en la
expresión del síntoma y justificar la demanda de más pruebas com-
plementarias e intervenciones médicas (55), que actúan a su vez como
factores mantenedores del síntoma.
Tsui, Deptula y Yuan (56) describen una serie de signos físicos que
pueden ayudar al clínico a discriminar entre un cuadro orgánico versus
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un origen funcional del síntoma. Por ejemplo, en las extremidades
inferiores el «signo de Hoover» es el test más utilizado para evaluar
debilidad funcional; este signo está presente (signo de Hoover positivo)
si el paciente no empuja hacia abajo con la pierna cuando se levanta la
extremidad inferior contralateral. La distracción durante la exploración
física podría ayudar en la valoración de cuadros funcionales, dado que
los problemas de la marcha o del equilibrio pueden mejorar significa-
tivamente.
Como conclusión, el clínico debe sospechar que factores psicológicos
están jugando un papel importante en la presentación de los síntomas si
(45): existe coincidencia temporal entre la aparición del síntoma y facto-
res de estrés de índole psicosocial; la severidad y la discapacidad asociada
al síntoma no se asocia a ningún cuadro fisiopatológico presente o
conocido; existe comorbilidad con un trastorno mental o las caracterís-
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CAPÍTULO 38 Trastornos somatoformes 403
ticas del niño, de la familia y/o la presentación de la sintomatología
sugieren un cuadro funcional.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los síntomas somáticos y/o conversivos pueden ocurrir de forma ais-
lada, comórbidos a una condición médica o asociados a un trastorno
mental. Aproximadamente entre un tercio y la mitad de los niños con
trastorno de síntomas somáticos presenta un trastorno psiquiátrico
comórbido (54). Cuando se presentan síntomas somáticos y alteraciones
psicopatológicas de forma simultánea, hay que tener en cuenta algunas
consideraciones relevantes a nivel de exclusión diagnóstica y de diagnós-
tico diferencial.
Existen diversos trastornos mentales cuyas manifestaciones sintomá-
ticas incluyen presencia de síntomas somáticos, por lo que el diagnóstico
diferencial en estos casos cobra especial importancia. Nos referimos
básicamente a los trastornos de ansiedad y a los trastornos depresivos
(23, 54). Respecto a los trastornos de ansiedad, el principal diagnóstico
diferencial deberá hacerse con el trastorno de pánico; en este caso, los
síntomas somáticos aparecen únicamente en los episodios agudos, mien-
tras que en el trastorno de síntomas somáticos la ansiedad y los síntomas
físicos son más persistentes. Respecto al trastorno depresivo mayor,
podemos diferenciarlos porque en el trastorno de síntomas somáticos
no están presentes los síntomas relevantes y necesarios para el diagnós-
tico de un trastorno depresivo mayor, esto es, la disforia/tristeza y la
anhedonia. Asimismo, no debemos realizar un diagnóstico de trastorno
de síntomas somáticos en el caso de que los síntomas somáticos estén
presentes únicamente durante el episodio de un trastorno depresivo mayor.
En ocasiones, la intensidad y convencimiento acerca de la existencia
de una enfermedad médica grave en función de la presencia de síntomas
somáticos, puede generar confusión con el diagnóstico de un trastorno
delirante. No obstante, la intensidad de la creencia en el trastorno de
síntomas somáticos no es en ningún caso de rango delirante. Otros tras-
tornos a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial son la anorexia
nerviosa, el mutismo selectivo y la fobia escolar.
El DSM-5 establece la posibilidad de poder hacer un diagnóstico de
trastorno conversivo comórbido a un trastorno neurológico, si se cum-
plen los criterios diagnósticos para ambos. No obstante, será conveniente
realizar un buen diagnóstico diferencial entre ambas entidades. En este
sentido, Tsui, Deptula y Yuan (56) aconsejan que, ante la sospecha de un
trastorno conversivo, resulta especialmente relevante realizar una buena
exploración neurológica, que incluya una historia clínica detallada de
los síntomas y un examen neurológico completo, así como pruebas de
laboratorio y de neuroimagen. Otros trastornos por síntomas somáticos
también pueden coexistir con enfermedades médicas, por lo que es
muy importante la diferenciación de los síntomas congruentes con la
enfermedad orgánica de los que no lo son.
CURSO Y PRONÓSTICO
Numerosos autores describen mejoría de los síntomas somáticos en
población infanto-juvenil en los primeros meses tras su aparición
(23, 50). Estas mejoras son incluso más tempranas que las reportadas
en población adulta (57). No obstante, en algunos casos los síntomas
persisten y en aproximadamente un cuarto de los pacientes aparecen
otros trastornos psiquiátricos a lo largo del seguimiento a 1 año. La
recurrencia de los síntomas en niños se describe como excepcional, y
puede predecir o asociarse a la presencia de un trastorno psiquiátrico
subyacente (50), mayoritariamente trastornos de ansiedad y trastornos
depresivos (58).
De entre los factores asociados a un peor pronóstico de los síntomas
(mayor número de complicaciones y morbilidad), destacan la realización
404 PARTE IV Trastornos específicos
de numerosas pruebas diagnósticas e intervenciones médicas infructuo-
sas (50), y la falta de conciencia y aceptación del diagnóstico tanto por
parte del paciente como de la familia. A nivel familiar, está bien docu-
mentada la influencia que las creencias y actitudes de los padres tienen
en las quejas somáticas de los hijos; la sobreimplicación y el refuerzo de
los síntomas por parte de los progenitores y la obtención de beneficios
y atención a través de las quejas, pueden reforzar el rol de enfermo
en el niño, evitando que los síntomas desaparezcan. En estos casos, la
dinámica familiar suele verse muy alterada, siendo su restablecimiento
uno de los objetivos del tratamiento integral de estos trastornos (45).
De entre los factores de buen pronóstico destaca especialmente
una breve duración de los síntomas previo al diagnóstico; en estos
casos la recuperación clínica y funcional es en general más rápida.
Otros indicadores de buen pronóstico son la presencia de precipitantes
médicos específicos; una personalidad premórbida bien ajustada; una
buena adaptación psiquiátrica de los padres y circunstancias sociales
favorables (21).
TRATAMIENTO
La mayoría de las familias y pacientes realizan el primer contacto con el
equipo médico con el convencimiento de que existe un problema médico
causante del malestar del paciente. La detección temprana de los sínto-
mas somáticos por parte del pediatra u otros especialistas es esencial,
ya que cuanto más se demore el diagnóstico, más difícil será su tratamiento
y la respuesta favorable a este (59). A menudo, el abordaje médico inicial
es suficiente para obtener una mejoría significativa tanto de la clínica
como de la funcionalidad. De hecho, es frecuente que, tras la devolución
de los resultados negativos de las exploraciones médicas realizadas y la
explicación de la asociación entre síntomas somáticos, estrés y ansiedad,
muchos niños manifiesten una rápida mejoría de los síntomas (60).
No obstante, si tras la evaluación y el abordaje médico inicial no
se producen mejoras significativas, o bien se detecta comorbilidad
psiquiátrica o problemas familiares que están interfiriendo de modo
significativo en la resolución de los síntomas, estaría indicada la deriva-
ción a servicios de salud mental para valoración y abordaje psicosocial
específico (21). La derivación temprana a profesionales de salud mental
se aconseja para evitar la repetición de pruebas médicas innecesarias y
retrasar el diagnóstico (54).
En el tratamiento de estos trastornos cuando se realiza derivación a
especialistas de salud mental, es imprescindible un abordaje multidis-
ciplinar médico y psiquiátrico/psicológico coordinado, especialmente
en la formulación del caso y en la devolución diagnóstica a la familia y
al paciente (55), aunque la asistencia del referente de salud mental ven-
drá determinada por las características/aceptación de la familia. En el
momento inicial se debería facilitar información psicoeducativa respecto
a los síntomas somáticos, ofreciendo una reformulación del problema
desde un modelo más amplio que incluya aspectos biopsicosociales.
En el cuadro 38.4 del anexo se incluyen los aspectos relevantes de la
devolución diagnóstica y la psicoeducación.
Una vez la familia y el paciente han entendido y aceptado la nueva
formulación del caso, se desarrollará un plan de intervención médico
y psiquiátrico/psicológico coordinado. Se aconseja marcar objetivos
realistas centrados en enfatizar la recuperación funcional, más que en la
resolución completa de los síntomas. Este abordaje terapéutico incluye
mantener una doble vía de actuación en la que se realizará monito-
rización de los síntomas por parte del equipo médico, e intervención
específica por parte del equipo de salud mental (59).
Terapia de rehabilitación
Desde el inicio del tratamiento es muy importante plantear como obje-
tivo la recuperación funcional del niño y la desfocalización del síntoma
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CUADRO 38.4 Puntos clave de la
psicoeducación con la familia y el paciente
• Los síntomas descritos por el paciente son reales (no están «en su cabeza»).
• Los síntomas no son debidos (al menos no en su totalidad) a la presencia de
una enfermedad médica.
• Existe relación entre el estrés y los síntomas físicos (los síntomas somáticos
se relacionan con la manera en que el cuerpo reacciona al estrés).
• Es importante mantener un abordaje multidisciplinar, de manera que la
intervención psicológica no excluye la realización de pruebas médicas si
son necesarias (los pediatras u otros especialistas seguirán monitorizando
los síntomas desde un punto de vista médico).
• La intervención psicológica se mantendrá en paralelo al seguimiento médico
y la rehabilitación física de los síntomas (fisioterapia), cuando esta sea
necesaria.
• Es importante realizar una explicación de los síntomas desde el marco de la
TCC (terapia cognitivo-conductual).
(p. ej., dolor). En este sentido, un programa de rehabilitación física
específico realizado desde el servicio de fisioterapia será la estrategia de
manejo de elección, especialmente en aquellos pacientes que presenten
limitación en la movilidad (50, 55, 61). En estos casos el paciente se
convierte en parte activa de su intervención; además, es importante
que los padres tengan una visión de su hijo «como capaz» y con «un rol
activo en la recuperación». La rehabilitación física puede combinarse
con pautas de modificación de conducta, incluyendo un programa de
refuerzo positivo por las pequeñas mejoras que se vayan consiguiendo
en el funcionamiento, permitiendo a su vez, ir reduciendo las posibles
ganancias secundarias. En este punto resulta esencial la colaboración
y coordinación con la escuela. Dado que muchos pacientes dejan de
asistir al centro escolar con regularidad, poder implementar un plan
de reincorporación progresiva que permita ir recuperando la normalidad es
fundamental, ya que cuanto mayor tiempo de absentismo e interrupción
de la actividad cotidiana, más riesgo hay de perpetuar los síntomas (57).
En algunos casos con limitación funcional severa, se aconseja un
programa de intervención y rehabilitación física intensiva en régimen de
hospitalización parcial o total. Esta opción de tratamiento tiene además
la ventaja de separar temporalmente al paciente de su ambiente familiar,
en el que los padres pueden estar desarrollando un rol mantenedor
de los síntomas del niño. En este sentido, Kozlowska et al. (60) han
diseñado un programa de rehabilitación multimodal en régimen de
hospitalización total que puede prolongarse durante varias semanas,
según la gravedad del caso.
Psicoterapia
La evidencia científica muestra que tanto la terapia familiar como la
terapia cognitivo-conductual individual obtienen buenos resultados en
el tratamiento de pacientes con estos trastornos. En general se usa una
combinación de ambas en el abordaje de estos trastornos en población
infanto-juvenil.
Terapia familiar
Las dificultades en la relación paterno-filial están asociadas a la presencia
de síntomas somáticos en la población infanto-juvenil (46). Además,
en muestras clínicas, el nivel de funcionamiento familiar también se
asocia al pronóstico de la intervención (62). La terapia familiar en estos
trastornos ha demostrado mejoras relacionadas con la reducción de
síntomas, con una menor tasa de recaídas y con un mejor funciona-
miento global (55).
En la intervención familiar se aconseja trabajar la modificación en
la interpretación y manejo que se realiza de las quejas del paciente y

CUADRO 38.5 Elementos clave
de la terapia cognitivo-conductual (TCC)
• Desarrollar estrategias de psicoeducación emocional, dado que estos pacien-
tes suelen tener dificultades en la identificación y la gestión emocional.
• Fomentar estrategias que permitan incrementar la interacción social y la
participación en actividades (activación conductual).
• Técnicas de relajación (respiración diafragmática, relajación muscular pro-
gresiva e imaginación). En algunos casos, cuando se producen síntomas
agudos puede resultar útil utilizar técnicas basadas en el mindfulness.
• Estrategias de resolución de problemas.
• Estrategias de reestructuración cognitiva y que fomenten un procesamiento
más ajustado de la información respecto a la situación actual.
enseñar a los padres estrategias para que dejen de atender (reforzar
positivamente) los síntomas y dirijan la atención a la aplicación de
estrategias de afrontamiento que sean útiles. Además, el trabajo con
la familia puede poner de manifiesto la presencia de estresores y/o
dinámicas disfuncionales que pueden ser relevantes en la etiología de
los síntomas del paciente.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) individual
La TCC ha demostrado eficacia en condiciones de dolor crónico y en
otros síntomas somáticos, en la mejoría de la sintomatología, en el
incremento de la funcionalidad y en el mantenimiento de los efectos
en el seguimiento. Además, los estudios muestran que la TCC es una
intervención eficaz para niños con síntomas físicos, independientemente
de si su origen es médico o funcional (50, 56, 63).
Es recomendable que la intervención psicológica se inicie abordando
factores biológicos/físicos, por medio de mejorar los hábitos de salud
que promueven el bienestar general y el equilibrio del cuerpo (ejercicio,
sueño, nutrición), permitiendo que el niño focalice su atención en lo
que sí puede controlar y modificar. A nivel físico, también se promueve
la activación conductual, con planificación e incorporación progresiva
a las actividades de la vida cotidiana del paciente (escuela, actividades
extraescolares, etc.) (59).
A nivel psicológico, se ayuda al niño a identificar y manejar pen-
samientos y sentimientos negativos conectados a los síntomas físicos.
Algunos de los elementos clave de la intervención cognitivo-conductual
se presentan en el cuadro 38.5.
Existen algunos programas de intervención estructurados y pro-
tocolizados para tratar estos trastornos, como el del grupo de trabajo
de los trastornos de síntomas somáticos del BC Children’s Hospital de
Canadá (64).
Hospitalización
El régimen de hospitalización total o parcial se aconseja cuando el niño
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o adolescente está funcionalmente muy afectado, cuando es necesario
un período de observación (p. ej., para el diagnóstico diferencial entre
crisis epilépticas y pseudocrisis), cuando hay comorbilidad psiquiátrica
importante o cuando el tratamiento en régimen ambulatorio no ha sido
exitoso (6).
Intervención farmacológica
No existe ningún fármaco específicamente indicado para tratar los tras-
tornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados (6). En general,
la psicofarmacología se usa en estos casos para tratar la psicopatología
asociada o los trastornos comórbidos, mayoritariamente la ansiedad, la
depresión o el insomnio. En este sentido, los fármacos que más frecuen-
temente se utilizan en población infanto-juvenil son los inhibidores de
la recaptación de la serotonina (ISRS), los ansiolíticos y los hipnóticos.
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CAPÍTULO 38 Trastornos somatoformes 405
CUADRO 38.6 Aspectos relevantes
del abordaje de los trastornos de síntomas
somáticos en la población infanto-juvenil
Evaluación y psicoeducación
• Recordar que el diagnóstico de trastorno de síntomas somáticos no es un
diagnóstico de exclusión.
• Detectar posibles estresores (ambientales, personales, familiares, médicos,
etc.).
• Evaluar posibles comorbilidades psiquiátricas.
• Comunicar a la familia de manera coordinada los hallazgos (médicos/psiquiá-
tricos) de la exploración.
• Ofrecer a la familia y al paciente una reformulación de los síntomas bajo el
paradigma mente-cuerpo desde un enfoque biopsicosocial.
Intervenciones específicas
• Implementar intervenciones siguiendo una doble vía que incluya aspectos
médicos y psiquiátricos/psicológicos.
• Psicoterapia: incluir intervención psicológica individual (terapia cognitivo-
conductual) e intervención familiar.
• Incluir terapia de rehabilitación física si es necesario.
• Psicofarmacología (manejo de la comorbilidad).
Colaboración
• Escuela.
• Profesionales médicos (atención primaria, pediatría, especialidades médicas).
En general, el ISRS más utilizado es la fluoxetina, indicado por la Food
and Drug Administration de EE. UU. (FDA) para el tratamiento del tras-
torno depresivo mayor (TDM) a partir de los 8 años y para el trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) a partir de los 7 años. Otras indicaciones de
la FDA son el escitalopram para el TDM a partir de los 12 años, y para el
TOC la fluvoxamina a partir de los 8 años y la sertralina a partir de los 6
años. En trastornos de ansiedad infantil no hay ningún ISRS aprobado
por la FDA, por lo que su uso clínico se hace fuera de ficha técnica (off-
label). Referente a los ansiolíticos e hipnóticos, las benzodiazepinas se
usan en población pediátrica para el tratamiento a corto plazo de la
ansiedad y el insomnio, aunque no existen guías claras para su uso en
esta franja de edad. Otros fármacos de uso común con efecto hipnótico
son la melatonina y los antihistamínicos. En pacientes donde el síntoma
principal es el dolor, el uso de analgesia también está indicado. Tal uso
se prescribe generalmente por facultativos de pediatría o de anestesia.
A modo de conclusión de este apartado, podemos considerar que el
tratamiento multimodal, que incluye la TCC como tratamiento psico-
lógico de primera línea, dando un peso especial a la intervención con la
familia como agente de cambio activo, junto con un enfoque basado
en la rehabilitación de los síntomas físicos, tratamiento farmacológico en
caso que sea necesario e implicación de la escuela y de los profesionales
médicos, debería ser el tratamiento a considerar en el abordaje de los
trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados en población
infanto-juvenil. En el cuadro 38.6 quedan recogidos a modo de resumen
los aspectos más relevantes de este abordaje.
PUNTOS CLAVE
• El fenómeno de somatización es frecuente en población infanto-
juvenil, aunque los síntomas suelen ser transitorios y no afectar al
funcionamiento habitual del niño. Las quejas más frecuentes son las
cefaleas y los dolores abdominales.
• Sobre la base de criterios diagnósticos DSM-5 y CIE-11 los tras-
tornos más frecuentes en población infanto-juvenil son el trastorno de
406 PARTE IV Trastornos específicos
síntomas somáticos y el trastorno de distrés corporal (con predominio
de dolor o fatiga), y el trastorno conversivo (o trastorno disociativo
con síntomas neurológicos en la CIE-11).
• La aproximación biopsicosocial a estos síntomas/trastornos es la más
indicada, realizando un análisis funcional en que se valoran factores
predisponentes, desencadenantes y mantenedores.
• Los trastornos somatomorfos/trastornos de síntomas somáticos
presentan una elevada comorbilidad con clínica ansiosa y depresiva
y pueden generar un impacto marcado en el funcionamiento adap-
tativo del niño.
• El abordaje terapéutico indicado en los casos más graves y complejos
es la intervención multidisciplinar, que incluye principalmente la
terapia cognitivo-conductual (TCC) a nivel individual, incorpo-
rando la terapia familiar y la rehabilitación física en aquellos casos
con limitación funcional significativa, además de la monitorización
médica de los síntomas de forma paralela.
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