Paedopsiquíatria Psicosomática: La interconsulta y la psiquiatría de enlace en pediatría

2.2. Aspectos epidemiológicos de la paidopsiquiatría

de interconsulta y enlace
Oscar Herreros, Xavier Gastaminza, Belén Rubio y Francisco Díaz Atienza

NOTA: a efectos de brevedad en la redacción de este capítulo, entiéndase por “niño/s” en el texto tanto niño/s como
adolescente/s, tanto varones como mujeres, salvo que se explicite otra cosa.

Introducción

La intervención del paciente en la Interconsulta y Enlace supone un considerable reto, que implica
imbricar múltiples facetas (psicológica, psiquiátrica, somática, social, educativa), y por tanto múltiples
profesionales, en el abordaje de la enfermedad del niño/adolescente, sobre todo si esta es crónica o se
prolonga en el tiempo. Esta complejidad se refleja en casi todos los aspectos, clínicos y académicos,
relativos a la disciplina de la Paidopsiquiatría de Interconsulta y Enlace, y el estudio de su Epidemiología
no es el menor de ellos.
En general, en Salud Mental Infanto-Juvenil se estima que 1 de cada 10 niños presenta un problema
grave de Salud Mental en un momento dado (1), con una prevalencia variable desde el 5% en la edad
preescolar (2) hasta el 5-25% entre niños de educación secundaria (3). Estos datos, aunque procedentes
de estudios estadounidenses, son representativos de los obtenidos en la mayor parte de los estudios
epidemiológicos sobre el tema, si bien se constata una importante variabilidad entre ellos, dependiente
sobre todo de la metodología seguida para realizarlos.
Así, una revisión de 52 estudios mostró prevalencias de trastornos psiquiátricos en niños de entre
1 y 51%, dependiendo su variabilidad del instrumento de medición utilizado: los criterios de Rutter
mostraban el 12%, la entrevista K-SADS el 14%, y el DISC el 20-25%. Las muestras utilizadas, la
definición de caso, y el análisis y presentación de los datos tienen también un peso determinante en dicha
variabilidad entre diferentes estudios (4).

Epidemiología psiquiátrica general

Los estudios epidemiológicos en torno a la Medicina Psicosomática, y más concretamente en

Interconsulta y Enlace Infanto-Juvenil, se enfrentan a dos retos críticos. El primero de ellos es, sin duda,
el desigual desarrollo clínico de esta área de la Paidopsiquiatría, que determina a su vez una escasez más
que notable de investigaciones al respecto. En segundo lugar, y no menos importante, debemos subrayar
la indefinición del objeto clínico, debida tanto al citado escaso desarrollo de esta disciplina médica como
a las muy diversas concepciones existentes sobre qué entendemos por enfermedad crónica, por un lado,
y por patología mental susceptible de intervención específica y diferenciada por otro.
Se entiende en general por enfermedad crónica aquel trastorno que cursa con síntomas prolongados en
el tiempo e implica a uno o más órganos, pudiendo afectar al estado de salud física y/o al funcionamiento
psicológico, a lo largo de al menos tres meses en un año. Habitualmente afecta negativamente a las
actividades cotidianas del niño, y exige múltiples hospitalizaciones y/o cuidados médicos extensos. Por

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ello, determina altos niveles de estrés, tanto en el paciente como en su entorno, familiar y a veces incluso
social.
No obstante, aún partiendo de esta definición comúnmente aceptada, cabe una gran variabilidad en
los datos epidemiológicos según qué perfiles concretos del enfermar se incluyan o no en la categoría:
enfermedades físicas crónicas, discapacidades y minusvalías (físicas y/o psíquicas), necesidad de
cuidados sanitarios especializados… Estas dispares concepciones determinan metodologías entre
estudios igualmente dispares y heterogéneas, desde la selección del paciente hasta la forma de evaluación,
resultando de ello grandes discrepancias en los datos epidemiológicos finales.
Así, la prevalencia estimada de enfermedades crónicas en la infancia y adolescencia puede variar entre
un 5% si se considera una definición restrictiva (5), y un 15% si una definición más amplia (6). Más aún,
estimando como indicador la necesidad de cuidados especializados derivada de un problema de salud
crónico, la prevalencia puede situarse en el 20-30% (7), y si se considera para su cálculo a aquellos
pacientes con limitaciones en su vida diaria derivadas de una patología crónica, puede moverse entre un
29% (limitaciones moderadas) y un 5% (limitaciones importantes) (8).
A todo esto ha de añadirse en la actualidad que la prevalencia de enfermedades crónicas en la infancia
está aumentado (hasta el doble en los últimos 30 años) (9), debido entre otras cosas al diagnóstico
precoz, los avances médicos y la mejora de los cuidados sanitarios, y lo que esto supone en términos de
disminución de la mortalidad.

Epidemiología en paidopsiquiatría psicosomática

Frente a lo aparentemente esperable, la capacidad de adaptación de niños y familias ante la enfermedad

crónica es muy importante, hasta el punto de no presentar en su mayor parte problemas psicológicos,
conductuales o emocionales reseñables (10). No obstante, sí hay un cierto mayor riesgo de trastornos
mentales en estos niños respecto a la población general, bien en forma de trastornos comórbidos
(secundarios a su enfermedad crónica), bien como coincidentes.
Por otra parte, la gravedad de la enfermedad crónica no parece jugar un papel significativo en la
vulnerabilidad a la enfermedad mental. Esta vulnerabilidad, en cambio, sí se ve aumentada con la
presencia de comorbilidades en el paciente, así como con la mayor duración de los síntomas y con la
afectación del sistema nervioso central (p.ej. epilepsia, parálisis cerebral). A la inversa, las comorbilidades
psíquicas inciden en el proceso crónico primario, determinando un mayor riesgo de hospitalizaciones, de
complicaciones, y, en general, de una peor evolución en el tiempo (11).
No obstante lo anterior, la prevalencia de enfermedades mentales y problemas psicológicos en la
población pediátrica con enfermedades crónicas está, sobre todo, determinada de forma crítica por los
criterios de derivación del pediatra y, por ende, de su conceptualización de la Psiquiatría y la Psicología
Infanto-Juvenil dentro de la práctica médica, así como de su conceptualización del enfermar en el niño.
Si bien la tendencia en los últimos informes apunta a un claro aumento en la demanda clínica (12), esta
sigue siendo muy baja en términos globales, con datos en torno al 2% de la población hospitalizada (13),
lo que indica un pobre reconocimiento de la enfermedad mental y de las consecuencias psicológicas y
psiquiátricas del enfermar entre los clínicos. Estas tasas de interconsulta serán probablemente mucho
menores en aquellos países y entornos clínicos con una red psiquiátrica infanto-juvenil menos desarrollada,
y por tanto una disponibilidad clínica real más pobre y menos reconocida social y médicamente, como
es el caso de España. No es desde luego nueva la idea de que las decisiones políticas y administrativas
son un factor esencial a la hora de determinar el aumento en la detección y derivación especializada de
las consultas psiquiátricas (14).

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Entre los motivos de derivación a interconsulta y enlace paidopsiquiátrica destacan dos por su alta
frecuencia: los intentos de suicidio, y la adaptación a la enfermedad (15). Otros motivos frecuentes
son: los trastornos de conducta, la evaluación del riesgo suicida, las depresiones, las reacciones a la
enfermedad de base, y las interconsultas sobre la aceptación parental ante la enfermedad del niño (16).
La tabla 1 detalla las causas más comunes de interconsulta psiquiátrica en pediatría según su frecuencia
aproximada (17).

Tabla 1.- Causas más comunes de interconsulta psiquiátrica en pediatría

Adaptación a la enfermedad
Delirium
Diagnóstico diferencial de casos somatoformes
Traspaso y derivación
Conducta disruptiva
Consulta por medicación
Falta de adherencia al tratamiento
Manejo del dolor
Aceptación de la enfermedad por los padres
Ansiedad por procedimientos
Evaluación de protocolos
Evaluación de riesgo de suicidio

Fuente: Shaw RJ, DeMasso DR. Consulta psiquiátrica en Pediatría. Madrid:

Editorial Médica Panamericana, 2009. pp 11.

Epidemiología psiquiátrica en algunas patologías crónicas comunes:

a modo de ejemplo

Los continuos avances médicos tanto en el diagnóstico precoz como en el tratamiento han llevado a que,
en la actualidad, más del 98% de los niños afectos de enfermedades crónicas sobrevivan por encima de
los 20 años de edad (18). Ello implica, lógicamente, más consultas médicas e ingresos hospitalarios, con
la consiguiente repercusión en su progreso académico, en su entorno personal, familiar y social, y, en fin,
en su calidad de vida (y la de su familia). Y entre estas repercusiones, las psiquiátricas y psicológicas no
son las menores: trastornos internalizados (adaptativos, ansiedad, depresión), externalizados (trastornos
del comportamiento, conductas impulsivas y de riesgo, trastornos atencionales), baja autoestima…

1.- Asma
La prevalencia del asma en España oscila entre el 6 y el 16% de la población general (19), prevalencia
que en la actualidad se considera en aumento por diversos factores que no vienen al caso. De curso y
pronóstico muy variables según pacientes, es causa de múltiples hospitalizaciones y visitas a los servicios
de Urgencias, pérdida de días de colegio, limitaciones físicas (lúdicas y deportivas), e importantes
cargas económicas (familiares y sociales). En relación con las dificultades psiquiátricas asociadas, se
ha documentado una clara relación entre el asma y trastornos internalizados (ansiedad y depresión),
problemas en la interacción social con iguales, y trastornos comportamentales (20, 21).

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2.- Diabetes
A fecha de 2006, se consideraba que España tenía una incidencia de Diabetes tipo I de 12,7 casos por
100.00 habitantes entre 0-14 años, con una estimación global de 4.700 casos prevalentes, constituyendo
la 14ª causa de ingreso de niños entre 5 y 9 años (y la tercera en aumento de morbilidad hospitalaria), y
la 6ª de niños entre 10 y 14 años (y la sexta en aumento de morbilidad hospitalaria). Esta incidencia se
encuentra actualmente en aumento aparentemente en relación directa con el mayor nivel de desarrollo
de los distintos países estudiados, hasta el punto de esperarse en los próximos años un incremento de
hasta el 70% de casos en menores de 15 años en Europa. Además, se observa también un incremento en
la aparición de Diabetes tipo II (llamada “del adulto”) en niños y adolescentes, por causas tales como la
obesidad, el bajo nivel de actividad física, y la exposición a la diabetes intra útero (22).
Un gran número de estudios relacionan la diabetes tipo I con problemas psicológicos y psiquiátricos,
con cifras de hasta un 30% de niños que cumplen criterios diagnósticos de trastorno mental (23),
fundamentalmente trastornos internalizados (24): depresión, compulsiones, trastornos del sueño,
síntomas psicosomáticos… No obstante, son también frecuentes en la adolescencia los trastornos del
comportamiento, que complican a su vez el control de las glucemias, y, entre las chicas, los trastornos
alimentarios (hasta el doble que en chicas sanas) (25).

3.- Cáncer
En España se producen cada año 155 casos nuevos de cáncer infantil por millón de niños entre 0 y 14
años. Los más frecuentes son: leucemias (30%), tumores del sistema nervioso central (21%), linfomas
(13%), y neuroblastomas (9%). Es la primera causa de muerte por enfermedad en la infancia, y los
pacientes curados, cada vez más numerosos, pueden tener secuelas de por vida. No obstante, el pronóstico
del cáncer infantil en España ha mejorado en la actualidad espectacularmente: los casos diagnosticados
en 2000-2005 alcanzaron una supervivencia del 76-77% (26).
Los datos presentados por los diferentes estudios sobre trastornos mentales en estos pacientes ofrecen
resultados muy dispares, si bien en la actualidad tienden a converger en que apenas presentan diferencias
de ajuste, bienestar y funcionamiento psicosocial respecto a sus iguales sanos (27). Con frecuencia, por
el contrario, son sus padres quienes presentan más dificultades de adaptación al diagnóstico, y los que
precisan de intervenciones psicológicas especializadas.

4.- Trastornos somatoformes

La presencia de síntomas y quejas de carácter psicosomático es muy frecuente en niños y adolescentes.
Por ejemplo, en una muestra española, más de la mitad de los niños en edad preescolar habían referido
al menos una queja somática médicamente no explicada en las últimas dos semanas, y un 15% al menos
cuatro (28).
El Ontario Child Health Study encontró un 11% de chicas y un 4% de chicos entre 12 y 16 años con
síntomas somáticos recurrentes que afectaban a su vida diaria (29), y otros estudios refieren la presencia
de quejas somáticas múltiples y persistentes en hasta un 15% de los adolescentes (30). No obstante,
debe señalarse que muchos estudios de prevalencia no aportan evaluaciones médicas independientes que
descarten claramente causas físicas subyacentes.
El dolor parece ser el síntoma más frecuentemente referido, siendo las cefaleas el primero de ellos, y
seguidas de cerca por el dolor abdominal. Las siguen el mareo, el dolor de pecho, los dolores músculo-
esqueléticos (de brazos o piernas, de espalda), la fatiga, y los síntomas respiratorios.

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Conclusiones

Los niños afectos de enfermedades crónicas presentan síntomas y patologías psicológicas y psiquiátricas
en grado variable, y en gran medida dependiente de la enfermedad crónica de base. No obstante, si
consideramos las altas tasas de prevalencia de enfermedades mentales en población general, y asumiendo
como un importante factor de riesgo para estas padecer una enfermedad somática de curso crónico,
parece evidente que tanto la existencia de Unidades de Psiquiatría Infanto-Juvenil de Interconsulta y
Enlace como su demanda clínica son particularmente pobres, en un contexto ya de por sí pobre de
presencia asistencial de la especialidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil.
La sensibilidad del pediatra responsable del cuidado del paciente hacia las enfermedades mentales
es una pieza clave en este campo, sin olvidar que, principalmente, son los responsables de las políticas
sanitarias y las estructuras asistenciales quienes, en definitiva, determinan la oferta clínica y, por tanto,
la disponibilidad de la asistencia, factor esencial de la demanda y criterio sine qua non para el mejor
cuidado de estos niños.

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