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FOBIA SOCIAL EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

M DEL CARMEN BALLESTEROS ALCALDE


Jefe de la Seccin de Psiquiatra Infanto-Juvenil
Hospital Universitario de Valladolid

INTRODUCCIN
"La fobia Social suele aparecer tpicamente a mediados de la edad adulta, a veces con el
antecedente infantil de timidez o inhibicin social. Algunos individuos sitan el inicio del cuadro
al principio de la segunda infancia" (DSM-IV, 1994 pg. 424).
El diagnstico precoz tiene la mayor importancia por diversos hechos: la influencia
negativa, por su precoz aparicin, en importantes procesos del desarrollo del nio del nio o
adolescente; la frecuente evolucin a la cronicidad de este cuadro clnico; su elevada
comorbilidad con otros tipos de psicopatologa en estas edades, fracaso escolar, uso y abuso
de substancias o trastornos del comportamiento, entre otros. Se ha subrayado adems la
resistencia al tratamiento cuando la fobia social comienza antes de los 11 aos.
Actualmente se mantiene en debate la consideracin de la fobia social como ansiedad
social, lo que ampliara su mbito clnico, y la relacin y fronteras con otras caractersticas a su
vez incluibles en los rasgos de personalidad o atributos temperamentales como la timidez.
Por otra parte, una de las dificultades que afectan tanto a la clnica como a la
investigacin de los trastornos de ansiedad en general, y de ansiedad social en particular, en la
infancia y adolescencia, es delimitar y diferenciar lo que constituye un trastorno, de las
condiciones "normales" evolutivas, y por ello pasajeras, as como de las "subclnicas", sin
interferencia importante en la vida del individuo, para evitar diagnsticos errneos, tanto por
defecto - con el inherente peligro de no procurar tratamiento - como por exceso, riesgo que

acecha frecuentemente cuando un trastorno empieza a identificarse y estudiarse con mayor


intensidad y profundidad.

EPIDEMIOLOGA
Los datos sobre la prevalencia de la fobia social provienen de estudios en los que debe
tenerse en cuenta el tipo de poblacin estudiada, criterios diagnsticos utilizados y mtodos de
deteccin y medida. Los datos epidemiolgicos proceden de muestras de poblacin general y
clnica, de nios y adolescentes. La edad de comienzo se ha estudiado tambin en adultos que
informan retrospectivamente del inicio de sus sntomas. Estos datos pueden variar, pues, en
relacin con los diversos factores implicados en muestras tan diferentes. La prevalencia
reseada ha aumentado a medida que este trastorno es conocido e identificado. En los
primeros estudios epidemiolgicos en poblacin general adulta (ECA) se obtuvieron cifras que
variaban de 1,5% a 3% aproximadamente. Posteriormente la prevalencia vital, tambin en
poblacin general, y segn Kessler y cols. en 1994 (National Comorbidity Study) las cifras de
prevalencia referidas fueron de 13,3%. Todo ello expresa la diversidad conceptual y
metodolgica en las diversas investigaciones realizadas.
En los estudios epidemiolgicos que se refieren a nios y adolescentes, antes de la
publicacin del DSM-IV, podan incluirse tanto los trastornos de evitacin - siguiendo DSM-III-R
- como la fobia social, lo que complica el anlisis de los datos de estas investigaciones en este
tiempo, que siguieron los criterios de aquella clasificacin diagnstica; por otra parte, sujetos
con fobia social circunscrita o limitada, como miedo a hablar en pblico, se consideraban en
ocasiones dentro de las fobias especficas. Otros sntomas de fobia social eran diagnosticados
por algunos autores como trastornos de ansiedad excesiva, apoyndose en los sntomas que
provocaban un solapamiento entre ambos trastornos, como ya se ha expuesto previamente.
Los criterios diagnsticos tan cambiantes han contribuido a confundir y complicar los datos
epidemiolgicos.
Algunos estudios sobre prevalencia en poblacin general se resumen en la tabla I:

TABLA I. ALGUNOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FOBIA


SOCIAL/TRASTORNO DE EVITACIN EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
En el primer estudio reseado en poblacin general, la frecuencia observada fue de
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0,9% a los 11 aos y 1,1% a los 15 aos (Anderson y cols., 1987), aunque el miedo a hablar en
pblico fue considerado por estos autores como fobia simple por lo que la prevalencia sera an
mayor (tabla I). Kashani y Orvaschel (1990) obtienen cifras del 1% en nios de 8, 12 y 17 aos.
Otras investigaciones (Bell-Dolan y cols., 1990), tambin en una muestra de poblacin general
encuentran que el 4,8% de ellos presentaban comportamientos evitativos en un grado
clramente significativo, y al menos el 11% mostraban sntomas subclnicos de trastornos de
evitacin, acompandose con frecuencia de otros trastornos de ansiedad.
Un interesante estudio es el realizado por un amplio grupo de investigadores (Simonoff y
col., 1997) acerca de la prevalencia de trastornos psiquitricos en gemelos (tabla I). En su
numerosa poblacin hallan un 2,4% de fobia social, observando que de todas las fobias sta es
la nica que se incrementa con la edad.
En algunos de estos estudios epidemiolgicos las diferentes prevalencias obtenidas
cuando los informes proceden de los propios nios y adolescentes, o de los padres, plantean
relevantes interrogantes sobre uno de los hechos bien conocidos en psiquiatra infantil, referido
a la diferente percepcin por parte del paciente o las personas de su entorno de los problemas
emocionales, en este caso ansiedad social (Tabla I).
En poblaciones clnicas Last y cols. (1992) sealan prevalencias del 15% para la fobia
social y 3% para trastornos de evitacin. La prevalencia vital fue del 33%. Estudios posteriores
como el de Vasey (1995) muestran prevalencias an ms altas. Respecto a las fobias
especficas a hablar en pblico las sufran a los 13 aos el 50%, a los 17 el 75% y a los 20 el
90% de los enfermos observados en consulta (Stein y cols., 1996).
En relacin a la influencia del gnero en la prevalencia de estos trastornos, el estudio de
Last y cols. (1992) halla cifras en mujeres del 42%, mientras que, otros autores (Beidel, 1991)
refieren cifras del 70%, ms concordantes estas ltimas con las observadas en individuos
adultos. La prevalencia en poblacin general es mayor en mujeres pero en poblaciones clnicas
tiende a equipararse en ambos sexos, lo que caracterizara a la fobia social frente a otras
fobias, que son ms prevalentes en mujeres en todo tipo de poblaciones.
Se suele considerar la edad de inicio ms frecuente de la fobia social, alrededor de los
15 aos, y generalmente no ms tarde de los 25 aos. Un estudio epidemiolgico realizado en
Estados Unidos, seal como media 15,9 aos para las mujeres y 15,8 para los hombres
(Weissman y cols., 1996), pero otros como el de Schneier y cols. en 1992 (Epidemiological Catchment Area) en Estados Unidos, y el de Wittchen y Beloch (1996) en Alemania, con
investigaciones retrospectivas, encuentran una mayor frecuencia de inicio en las primeras
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edades de la vida (Tabla II).


TABLA II. EDAD DE INICIO DE LA FOBIA SOCIAL

Schneier y cols observan que la edad de comienzo de los sntomas de la fobia social
(referida a tres actividades: hablar en grupos reducidos, ante desconocidos o comer en pblico)
se situaba alrededor de los 15 aos, siendo poco frecuente que se iniciara pasados los 25 aos
(Tabla II). Sorprende, en sus cifras, el inicio precoz tan frecuente - en menores de 5 aos - que
los autores asignaban a los sujetos que referan haberles sufrido "de toda la vida". Podra
tratarse ms bien de sntomas propios de trastornos de evitacin; es dudoso que los sntomas
como los investigados puedan encontrarse, y ms an recordarse, en nios tan pequeos. En
el estudio de Wittchen y col. (1996) todos los sujetos referan experimentar ansiedad extrema
cuando se relacionaban con otras personas, exponindose a situaciones crticas, y presentaban
fobias a hablar frente a otros con temor a enrojecer o temblar.
El trastorno tiende a observarse de forma ms pura y aislada, respecto a los dems
trastornos de ansiedad, con el transcurso de la edad, lo que se atribuye bien a que los dems
trastornos de ansiedad asociados tienden a remitir espontneamente de forma evolutiva, bien a
que constituyen dos formas distintas, o simplemente a error derivado de la recogida de las
poblaciones y muestras.

Es relevante subrayar que en algunos estudios epidemiolgicos en poblacin general


realizados con nios y adolescentes los autores advierten cmo sujetos que reunan todos los
criterios de las clasificaciones al uso para algn trastorno psiquitrico, tenan un funcionamiento
normal en su vida cotidiana, lo que plantea muchos interrogantes sobre lo que constituye
definitivamente "caso clnico", al menos en estas edades (Verhulst y col., 1997).

ETIOLOGA

Factores hereditarios
La investigacin sobre factores etiolgicos expresados en agregaciones familiares se ha
considerado de gran relevancia en paidopsiquiatra porque ayuda a identificar poblaciones de
riesgo y permite una deteccin e intervencin precoz, que tienen gran valor en las tareas de
prevencin.
Un inters particular se ha dirigido al conocimiento de la heredabilidad de los mismos,
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con dos tipos de estudios: sobre hijos de pacientes con trastornos de ansiedad y en padres de
pacientes con trastornos de ansiedad.
Se debate si la herencia supone nicamente la transmisin de mayor vulnerabilidad para
cualesquiera de los trastornos de ansiedad, o es especfica para algunos de ellos, en este caso
para fobia social. En poblaciones adultas se ha observado una mayor agregacin familiar en la
fobia social (Fyer y col., 1993), as como una mayor concordancia para este trastorno en
gemelos monozigoticos respecto a dizigticos (Torgersen, 1983 y Kendler, 1993). En
investigaciones sobre familiares de adultos con trastornos de ansiedad, Torgersen (1990)
rechaza la transmisin de una vulnerabilidad, o predisposicin, general, apoyando la
especificidad de la transmisin hereditaria.
Stein y col. (1998) examinan en los familiares de primer grado de pacientes con fobia
social - generalizada y especfica - la incidencia de estos trastornos y el de personalidad por
evitacin (TPE). Encuentran que el riesgo para sufrir fobia social y TPE es 10 veces mayor
entre los familiares solamente de los diagnosticados de fobia social generalizada.
Los estudios en la infancia no son muchos teniendo en cuenta los avatares nosolgicos
de este trastorno cuando se inicia en estas edades. Turner y Beidel (1989) observan en una
pequea muestra de nios con fobia social que el 43% tienen al menos un familiar en primer
grado que experimenta ansiedad ante situaciones sociales. Last y cols. 1990 encuentran, entre
otros trastornos de ansiedad, con mayor frecuencia fobia social y trastorno de evitacin en
familiares de primer grado en pacientes con estos cuadros clnicos. Otros estudios (Reich y
Yates 1988) haban observado, tambin, que la frecuencia de fobia social en los familiares de
pacientes con este trastorno era ms alta que en familiares con trastorno de pnico.
Coincidente con ellos, se ha informando que los padres de nios con fobia social (Rosembaum
y col. 1994) sufren con frecuencia trastornos de ansiedad y fundamentalmente fobia social. Los
datos disponibles en la actualidad apuntan, pues, la posibilidad de una herencia especfica para
este particular trastorno de ansiedad, que Rapaport (1995), entre otros, considera un trastorno
distinto al resto de ellos.
Los factores familiares pueden actuar no slo a travs de mecanismos genticos de
heredabilidad, sino tambin por su influencia al crear un entorno familiar con caractersticas de
riesgo especfico para trastornos de ansiedad social, provocndose una interaccin entre
ambos. Las primeras relaciones sociales estn determinadas por los padres, a la vez que se ha
observado una estrecha relacin entre el comportamiento social de los padres y la competencia
social de sus hijos. Se ha dado una especial relevancia a la madre, al observar que rasgos de
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timidez o ansiedad social de sta conlleva, una disminucin de comportamientos prosociales en


el nio, evitndoles adems la exposicin a situaciones sociales.
La transmisin hereditaria puede realizarse a travs de diferentes vas, pero en la
infancia un inters preminente se ha centrado sobre ciertos rasgos de temperamento que
constituyen un factor de vulnerabilidad para trastorno de ansiedad en general y para la fobia
social en particular. Este temperamento asociado a formas de vinculacin caractersticas y a un
ambiente familiar determinado, creara un modo cognitivo y de relaciones sociales con
compaeros y adultos que abocaran a la fobia social.

Temperamento: Inhibicin de conducta.


Kagan y col. (1984-1991) identifican en algunos nios comportamientos a los que
denominan inhibicin de conducta ante desconocidos, que permanecen estables a travs de
la infancia y adolescencia, a los que consideran rasgos de temperamento. El nio con estas
caractersticas responde a estmulos o acontecimientos nuevos para l con activacin
simpaticotnica excesiva y con comportamientos de evitacin y alejamiento, suspendiendo su
actividad y conversacin, retrayndose y aumentando la latencia de su interaccin con los otros,
aferrndose a los conocidos. Estos nios ante estas situaciones presentan una mayor
frecuencia cardaca y menor variabilidad de la misma durante el tiempo que dura esta situacin
- as como taquicardia ante situaciones mnimas de estrs - que los que no presentan inhibicin
de conducta. Asimismo los niveles de cortisol salivar son ms altos. Comparados con nios no
inhibidos muestran ms bajo umbral de activacin de los circuitos hipotalmicos y amigdalar
ante situaciones no familiares. Los autores consideran que estos comportamientos tienen una
base gentica, observndose su heredabilidad por la frecuencia con que aparecen en familiares
en primer grado, y son detectables ya en los primeros meses de vida, mantenindose estables
a travs del tiempo e influenciando el desarrollo de la personalidad.
Se postula que asimetras en la actividad del cortex cerebral frontal pueden constituir un
marcador biolgico de esta caracterstica del temperamento. En su modelo, el lbulo frontal
derecho mediara las conductas de aproximacin, emociones y conductas positivas, mientras
el izquierdo lo hara con las de evitacin/retirada.
La inhibicin de conducta ante extraos constituye un factor de riesgo para la aparicin
posterior de trastornos de ansiedad, habindose debatido si lo sera para cualquiera de ellos, o
especficamente para alguno. Mick y Telch (1998) publican sus hallazgos respecto a la
especificidad de la asociacin de la inhibicin de conducta en la infancia con la ansiedad social
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en los primeros aos de la adultez, y no con otros trastornos de ansiedad, considerndola un


factor de riesgo para aquella que debe ser afrontado preventivamente.
Relacionalmente este patrn comportamental de inhibicin de conducta puede provocar
una interaccin aversiva con sus cuidadores, generalmente la madre - que a su vez es
frecuente haya sufrido perturbaciones del vnculo en su propia infancia -, por la exagerada
reactividad del nio, influyendo en la atencin que se le presta. Ello conduce a la elaboracin de
un vnculo inseguro y ansioso, lo que puede provocar posteriormente mayor dificultad en las
relaciones con sus compaeros y reacciones de evitacin a situaciones sociales que
incrementaran su ansiedad social.
Los estudios longitudinales de Kagan y col., sobre los nios con riesgo para trastorno de
ansiedad investigan los predictores de estabilidad de este patrn de comportamiento para la
identificacin de vulnerabilidad que permita plantear estrategias de prevencin, en las que se
incluiran intervenciones dirigidas a la resolucin de trastornos o problemas parentales, y
aproximaciones cognitivas que proporcionen la desensibilizacin del nio vulnerable a las
situaciones nuevas y cambiantes.
La inhibicin de conducta no debe ser confundida con la normal reaccin de ansiedad al
extrao descrita por Spitz (1961) en sus ya clsicas investigaciones, como un organizador
utilizando este trmino empleado en embriologa con la significacin conceptual que en sta
tiene de la vida psquica. El nio accede a los 7-8 meses de vida a la madurez que le permite
diferenciar la figura de vnculo generalmente la madre de las dems personas, sufriendo
cierta ansiedad ante los extraos si la madre no est presente. Su aparicin expresa un
desarrollo afectivo y maduracin adecuados no sucede en nios autistas o muy perturbados
por ejemplo y solo cuando su intensidad es excesiva podra considerarse cercana al
comportamiento descrito como inhibicin de conducta.
Desde un punto de vista etolgico Bowlby (1973) mantiene la tesis de que la ansiedad
ante el extrao y de separacin de la madre tienen un valor de supervivencia, y forman parte de
seales neurobiolgicos, determinadas genticamente, en la filognesis. Las investigaciones de
Bowlby sobre la formacin del vnculo, fueron coincidentes con las observaciones que Spitz
haba realizado en los nios, aadiendo la influencia de la calidad de este vnculo en las
relaciones futuras del nio con los otros compaeros y personas adultas, familiares o no.

Factores psicosociales
Temperamento y rasgos de personalidad influirn en las relaciones del nio con sus
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compaeros (pares), con adultos y familiares, y a la vez van a ser influidos por ellos. Para
muchos autores se centran en esta situacin importantes factores etiopatognicos. Las escasas
habilidades para mantener amigos derivada de la ansiedad social provocan malestar en
situaciones de interaccin y aumentan las dificultades de relacin. Se sienten rechazados y
relegados por sus pares. Estas experiencias son recordadas por muchos fbicos sociales
adultos como vividas en su infancia. Vernberg y col (1992) observan tambin estas relaciones
causales recprocas en adolescentes que sufren ansiedad social.
La interaccin con los padres tiene fundamentos genticos y de la propia personalidad
de los mismos. En los primeros aos de la vida son los padres quienes proponen, o no,
oportunidades de relacin social a sus hijos. Finni y Russell (1988) observan que las madres de
nios poco aceptados por sus compaeros en el grupo proveen a sus hijos de escasas
estrategias para incluirse e interaccionar en estos grupos, en relacin a las de los nios que son
considerados "populares". Messer y Beidel (1993) describen ambientes familiares ms
restrictivos en los nios con estos trastornos de ansiedad.
Reiss (1991) propone que la sensibilidad a la evaluacin social negativa constructo
que se apoya en ciertas evidencias empricas est provocada por los padres por medio de
actuaciones que modelan en gran parte el comportamiento de sus hijos, e incrementan las
reacciones de ansiedad ante situaciones de evaluacin social que son vividas como estresantes
y por ello evitadas.
Estos factores actuando en un nio con "inhibicin de conducta" y vinculacin insegura,
que presenta bajo umbral para la activacin fisiolgica ante estmulos de ansiedad, generan a
las primeras manifestaciones de ansiedad social. Las restricciones en la relacin con los
compaeros conducen a las dificultades en la consecucin de habilidades sociales que son
bsicas para las relaciones interpersonales. Las habilidades sociales deficitarias producen
generalmente expectativas y atribuciones negativas sobre la propia competencia y expectacin
ansiosa ante nuevas interacciones, lo que mantiene la fobia social. Se constituira as un crculo
de interrelacin que actuara tanto a travs de ambos modos de condicionamiento como del
aprendizaje social, desarrollndose ya a travs de estas primeras edades de la vida, en la
familia y en el medio acadmico y extraescolar.
Todos estos procesos se hacen ms relevantes en la adolescencia, no solo por ponerse
en evidencia todos los descritos que se han ido sucediendo en los aos previos, sino por las
particulares caractersticas de esta etapa vital. La pertenencia a un grupo y la aceptacin por el
mismo, as con las primeras relaciones heterosexuales adquieren en estos aos especial
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importancia. Las preocupaciones por la evaluacin a que le sometan los dems constituyen su
centro de inters, porque el joven construye con esta valoracin, en gran parte, su autoestima e
identidad. Es pues un terreno abonado para la aparicin de los primeros sntomas clnicos de
fobia social, y de otros trastornos que esta provoca directamente (depresin, fracaso
acadmico), o como defensa en un intento desadaptativo de neutralizarla (abuso de alcohol,
drogas o trastornos del comportamiento). Pero junto a esto es importante tener en cuenta que
por ser lo reseado caracterstico de esta etapa, precisan diferenciarse de comportamientos
propios de esta edad, pasajeros, y que no deben diagnosticarse en esta categora nosolgica
especfica.
Respecto a la fobia social especfica se ha considerado que se adquiere por
experiencias directas de condicionamiento y, con la misma frecuencia, por experiencias vicarias
o por la transmisin de informacin. El hecho de que algunos individuos no recuerden un inicio
de la fobia de este tipo se atribuye a la posibilidad de que aparezcan aunque en menor
nmero de una manera insidiosa sobre el fondo de la ansiedad social.

Factores neurobiolgicos.
Las investigaciones sobre la neurobiologa de la ansiedad social abarcan mbitos muy
diversos, que apoyan teoras etiopatognicas y contribuyen asimismo al conocimiento de la
clnica y a la mayor eficacia teraputica.

Sistemas de neurotransmisin.
En los trastornos de ansiedad en general y de ansiedad social entre ellos se ha
investigado la posible participacin de los sistemas noradrenrgico, serotoninrgico,
dopaminrgico y gabargico, as como de la colecistoquinina (CCK) y neuropptido Y (NPY).
Se refieren aqu las investigaciones que pueden ser aplicables, y realizadas en estas
primeras edades de la vida, relacionados con los tres primeros.
Sistema noradrenrgico
Incrementos en la funcin noradrenrgica se han asociado con estados de ansiedad;
actuaran aumentando la atencin y vigilancia ante situaciones amenazantes. El locus ceruleus
es el ncleo de mayor actividad noradrenrgica cerebral. Su sobreactivacin se ha considerado
como una va comn para la produccin de respuestas de miedo, mientras que la
infraactivacin provocara falta de atencin e impulsividad as como conductas de riesgo. Se ha
postulado como la va a travs de la que se producen los ataques de pnico; es modulada por
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vas descentes de centros corticales que reciben informacin de la periferia, y de vas


serotoninrgicas de los ncleos del rafe.
El funcionamiento de los sistemas noradrenrgicos est sumamente regulado, con
importante control retroactivo atribuido a los autorreceptores -adrenrgicos. Ciertos
indicadores muestran en nios con ansiedad de separacin y con "inhibicin de conducta"
incremento de la funcin noradrenrgica expresada en aumento de la frecuencia cardaca y de
la tensin arterial. Por otra parte, es conocido que antagonistas -adrenrgicos se han
mostrado eficaces yugulando los sntomas somticos de la fobia social.
Kagan y col. (1988) postularon que los nios conductalmente inhibidos muestran una
gran reactividad simptica, manifestada asimismo en mayor frecuencia cardaca y cambios
ortostticos en la presin arterial. Estos autores conjeturan que niveles ms altos de
norepinefrina, mayor densidad de receptores adrenrgicos, o ambos, seran la causa de la
mayor activacin hipotalmica y lmbica en los nios con inhibicin de conducta, como se ha
indicado al tratar de la llamada "inhibicin del comportamiento ante desconocidos".
Sistema Serotoninrgico
La regulacin a la baja (downregulation) de los receptores 5HT2 ha sido postulada
como un comn mecanismo de accin de ciertos frmacos con actividad ansioltica.
Varios estudios con modelos animales y con pacientes que sufren trastornos de
ansiedad han implicado a la serotonina como mediador en el miedo y la ansiedad. En estudios
neuroevolutivos (Stein y Bouwer, 1997) se ha observado que la serotonina incrementa las
conductas sociales en primates, mientras que su reduccin provoca evitacin de las mismas.
Bajas concentraciones de 5-HIAA en LCR se asocian a escasa competencia social y
alejamiento de su grupo en los individuos ms jvenes. Curiosamente la funcin de la
serotonina depende de la jerarqua social; los individuos dominantes tienen nivel ms alto de
serotonina que los subordinados, pero si se les remueve a estados jerrquicos inferiores
disminuye la serotonina (Stein y Bouwer, 1997).
En el hombre la sobreactvidad de las vas serotoninrgicas puede contribuir a la
provocacin de ansiedad patolgica, y su inhibicin a efectos ansiolticos. Se atribuye a la
serotonina una importante influencia en la patogenia de trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de pnico y trastorno obsesivo-compulsivo. Los frmacos que inhiben la recaptacin
de serotonina estn utilizndose en el tratamiento de la fobia social y alguno de ellos
(Paroxetina) ha mostrado su eficacia en la fobia social generalizada, siendo ya aceptada la
indicacin para el tratamiento de los mismos. El positivo efecto teraputico de la buspirona 9

agonista 5-HT1A - y de los IMAO - que incrementan la serotonina disponible, adems de su


accin sobre la dopamina - apoyan la mediacin de este neurotrasmisor en la gnesis de la
fobia social.
Sistema dopaminrgico
En pacientes adultos con fobia social se ha observado disminucin del acido
homovanlico - metabolito de la dopamina - en lquido cefalorraqudeo. La eficacia de los IMAOs
en el tratamiento de estos trastornos sostiene la implicacin de la dopamina en la gnesis de
los mismos. Adems de otros hallazgos, se ha encontrado en pacientes con sndrome de de la
Tourette, un trastorno cuyo inicio es ms frecuente en la infancia, que han sido tratados con
haloperidol, antagonista dopaminrgico, la aparicin de sntomas de fobia social (Mikkelsen y
col., 1981).

Sistema neuroendocrino
Eje hipotlamo hipfiso suprarrenal
Ha sido asociado con el estrs y la ansiedad en el hombre. Uno de los ms importantes
hallazgos neurobiolgicos en los trastornos de ansiedad en la infancia ha implicado a este eje.
En nios de un ao que mostraban excesiva ansiedad al separarse de sus madres se
encontraron cifras de cortisol urinario muy elevadas. El aumento de cortisol libre en orina predijo
ansiedad e inhibicin de las conductas sociales en una muestra de nios escolares segn
Tennes y Kreye (1985). El cortisol en saliva est elevado en nios que presentan excesiva
inhibicin en situaciones sociales; los niveles altos de cortisol predicen conductas de inhibicin
en el 78% de la muestra de Kagan (1991). Este autor postula que el eje hipotlamo-hipofisosuprarrenal en los nios con inhibicin de conducta responde con un nivel ms alto de actividad
incluso ante mnimas situaciones de estrs.
Hormona de crecimiento
Se ha relacionado la fobia social con la hormona de crecimiento al observar que los
nios con deficiencia de la misma son descritos con frecuencia como inmaduros, dependientes,
tmidos, reservados y socialmente aislados, presentando adems problemas cognitivos.
Estudios de seguimiento han hecho notar que el tratamiento con hormona de crecimiento
durante la infancia normaliza la talla, pero estos adultos son, a menudo, individuos aislados
socialmente, fracasando en conseguir una adaptacin psicosocial satisfactoria; esta falta de
remisin se explicara ms bien por su condicin de enfermos crnicos necesitados de
tratamiento hormonal continuo. Nicholas y col. (1997) informan de prevalencia de fobia social en
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el 38% de sus pacientes tratados con hormona de crecimiento en la infancia, sealando que
sus investigaciones sugieren que no es debida slo a la escasa autoestima que pudiera
provocar su baja estatura, coincidiendo en ello con otros previos realizados por Stabler y col.
(1996).
La hormona de crecimiento ha mostrado que posee influencia sobre aspectos cognitivos
y propiedades psicoactivas: mejora ciertas funciones cerebrales e induce respuestas
endocrinolgicas al estrs; tiene, pues, directa o indirectamente, efectos beneficiosos sobre la
actividad cerebral. Fobia social, pero tambin depresin y crisis de pnico, se han asociado a la
disminucin de la secrecin de esta hormona en respuesta a ciertas substancias (insulina,
clonidina) utilizadas como estmulos de modificacin funcional. Sin embargo, los autores
postulan que la hormona de crecimiento por s misma no parece ser responsable de los
trastornos psicopatolgicos, precisando tambin de otros mediadores de la secrecin, hormona
de libreracin de la hormona del crecimiento (GHRH) y somatostatina, as como de los
neurotransmisores implicados en su secrecin, dopamina y noradrenalina. Tambin la
somatostatina por s misma puede estimular la liberacin de serotonina.

Neuropsicologa
La relacin entre la disfuncin de algunas funciones cerebrales y la ansiedad es
recproca; aquella provoca ansiedad, y sta influye a su vez en el funcionamiento
neurocognoscitivo: atencin, memoria y algunos aspectos del lenguaje. Se ha dado una
especial importancia a la influencia del lenguaje - o segundo sistema pavloviano de seales - en
la gnesis de la ansiedad social. Nios con perturbaciones del mismo se muestran socialmente
inhibidos, tmidos, miedosos y aislados con mayor frecuencia que los no afectados,
identificndose como pacientes con trastornos de evitacin. Un grado mximo de gravedad lo
constituira el mutismo electivo, - trastorno que interfiere en extremo en todos los aspectos
vitales y al que se ha considerado como una forma de ansiedad social. Tambin se ha
propuesto por Voeller y col. (1990) que uno de los determinantes primarios de las inhabilidades
sociales lo constituira la disfuncin del hemisferio derecho, observada a travs de signos
neurolgicos. Posteriormente otros autores (Semrud-Clikeman y Hynd, 1990) subrayan los
dficits neuropsicolgicos basados en la comunicacin afectiva no verbal y proponen el trmino
"incapacidad de aprendizaje emocional-social" para los nios con estos trastornos.
Clnicamente es de gran inters conocer el efecto de los diversos dficits neuropsicolgicos en
el desarrollo de sntomas de ansiedad en el nio y en el cambio y transformacin de los mismos
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a travs del tiempo en que aquel se desarrolla durante las etapas posteriores de la vida..

Psicofisiologa
Los estudios psicofisiolgicos de la respuesta al estrs en los nios son limitados, pero
sugieren una continuidad con los hechos observados en adultos, apoyando la existencia de
bases biolgicas en la ansiedad de la infancia. Se ha investigado la vulnerabilidad del sistema
simptico en los nios con "inhibicin de conducta" (Kagan y col., 1988), encontrando una
elevada frecuencia cardiaca que aumenta ante el estrs, sin habituacin al mismo como sucede
en los nios no ansiosos. En poblaciones no clnicas de adolescentes "con ansiedad ante
pruebas" (test-anxious) mantienen una alta frecuencia cardiaca y aumento de la presin
sistlica, sin variabilidad a lo largo de la tarea ansiogena. An no se han identificado diferencias
especficas, si las hubiera, ante los diversos trastornos de ansiedad, tal y como se clasifican en
la actualidad.

Modelos animales
Darwin (1872) fu el primero en explorar sistemticamente las analogas entre las
respuestas emocionales en las diferentes especies, y aporta ejemplo de stas, en las
reacciones de miedo entre otras, en su libro The expression of emotions in men and animals.
Los modelos animales pueden ayudar a clasificar los riesgos genticos y ambientales a
travs de perodos claves del desarrollo que conducen a la completa expresin del sndrome de
ansiedad en el nio, joven y adulto. Se han dirigido, entre otros aspectos, a estudiar las
conductas de vnculo y el estrs asociado a la separacin. Los modelos animales pueden ser
tiles para conocer el substrato neurobiolgico de los perodos crticos en los que aparecen las
conductas de ansiedad. Kalin (1993) en estudios con primates describe los estadios en los que
se incrementan las respuestas de miedo como vocalizacin y activacin, seguidas de
inmovilidad para evitar la deteccin, y gestos hostiles en sus formas ms extremas.
Extrapolando de la filognesis a la ontognesis, estas respuestas de ansiedad corresponden a
la maduracin del cortex prefrontal, amigdalar e hipotlamo, que sucede en el hombre, entre los
7 y 12 meses, lo que coincide con la aparicin de la ansiedad al extrao descrita por Sptiz.
Los modelos animales ofrecen tambin interesantes aportaciones sobre la significacin
neuroevolutiva y etolgica de ciertos sntomas propios de la fobia social como el enrojecimiento
y la aversin de la mirada - o bajada de prpados - como reminiscencias de manifestaciones de
apaciguamiento dirigidas "al enemigo" que se consideran propias de miembros sociales
12

subordinados o individuos jvenes. Culturalmente y ya en la especie humana, se observaran


ms en nios - a veces en mujeres - disminuyendo con la edad, al ser sustituidas por otras
manifestaciones ms elaboradas (Stein y Bouwer, 1997).

CLNICA

Timidez y fobia social

Las modificaciones ms relevantes para la investigacin y la clnica fueron la supresin de la


timidez como sntoma caracterstico de este trastorno, sobre la que se haba investigado
exhaustivamente en la infancia, valorndola bien como precursor, bien como primera
manifestacin de la fobia social, y la advertencia de que la persistencia y gravedad de los
sntomas pueden significar ms bien un trastorno de personalidad por evitacin, provocando el
debate sobre la relacin basada en criterios cuantitativos, que no cualitativos, y evolutivos, entre
ambos trastornos.

La timidez ha sido a veces desvalorizada al considerarla una caracterstica no


infrecuente en la infancia, que disminua a lo largo del tiempo hasta desaparecer cuando el nio
adquira su madurez, y es por ello que durante la infancia la fobia social poda pasar
desapercibida por la creencia de que la timidez es una caracterstica propia de esta etapa. Se
han propuesto diversas definiciones y descripciones de la timidez, pero ninguna de ellas es
realmente til para diferenciarla de la fobia social; al contrario, casi todas se solapan, y pueden
ser confundidas con este trastorno. Ambas condiciones comparten ciertos hechos como la
ansiedad y el malestar ante situaciones sociales, y la frontera entre ambas es, con frecuencia,
poco precisa. Generalmente la timidez se ha considerado un rasgo de personalidad o
caracterstica de temperamento sin valor clnico para ser incluida en categora del eje I. La
dificultad principal que han hallado los estudios que intentan su delimitacin viene dada, entre
otras razones, por la heterogeneidad de los individuos etiquetados como tmidos.
Las tasas de prevalencia de la timidez son ms altas en la poblacin general que la fobia
social; sta afecta a un 2% de la poblacin aproximadamente, mientras que algunos estudios
sobre la timidez como el de Lazarus (1982) encuentran que el 38% de los nios de su muestra
se consideran a s mismos tmidos. Caspi y col. (1988) refieren que padres de nios entre 8 y
10 aos, describen al 28% de sus hijos y al 32% de sus hijas como tmidos. Tomando en
13

cuenta estos datos, no todos los nios con timidez abocan a un trastorno de fobia social, y en
muchos de ellos la madurez conduce a la disminucin o desaparicin de la timidez.
En un intento de delimitarlas en lo posible, Turner y Beidel (1990) estudian las
diferencias entre timidez y fobia social condiciones en seis aspectos distintos: sntomas
somticos, caractersticas cognitivas, comportamiento, funcionamiento cotidiano, curso clnico y
modo de comienzo.
Las manifestaciones somticas no difieren significativamente entre ambas condiciones.
Se ha identificado en los individuos con fobia social una particular constelacin de sntomas:
enrojecimiento, temblor, palpitaciones, sudoracin y urgencia urinaria, que tambin se observan
en nios tmidos.
El temor a evaluaciones negativas, aunque menor en los tmidos que en la fobia social,
tambin interfiere en sus rendimientos, y es quizs el rea de mayor consistencia entre ambos
grupos.
Los comportamientos que aparecen como respuesta a situaciones de ansiedad social en
la fobia social y timidez incluyen la evitacin de tales situaciones, a veces de forma explcita, en
otras ocasiones con conductas menos detectables. La disminucin del tono de voz en las
respuestas acompaadas de abatimiento de la mirada es tambin una conducta observada en
ambos ante situaciones ansigenas. En la fobia social, aunque no es un criterio necesario para
el diagnstico es un comportamiento muy significativo, mientras en la timidez lo es muchos
menos que las respuestas somticas o cognitivas.
El funcionamiento del individuo en su medio habitual est ms afectado en la fobia
social, asociado adems con un importante malestar emocional. La evolucin de la timidez es,
con no poca frecuencia, a la normalidad, no as la fobia social cuyo curso es crnico, estable y
constante, pudiendo, a su vez, adoptar formas de evolucin en su historia natural estables,
fluctuantes, fsicas, episdicos, complicadas, etc. Por ltimo, el comienzo de la fobia social
tiene lugar al inicio o en mitad de la adolescencia, mientras que la timidez tiene un inicio mucho
ms precoz, aunque en la fobia social generalizada pueden observarse ya sntomas desde los
primeros aos de vida.
Turner y col. (1990) sealan que no est aclarado si sta representa una forma extrema
de timidez, o es un tipo especfico, cualitativamente distinto de la misma. Asimismo se observa
que algunos fbicos sociales son tmidos, como los que presentan temor a hablar en pblico,
mientras otros no refieren serlo. Hay pues un evidente solapamiento entre la timidez y la fobia
social que plantea importantes interrogantes acerca de caractersticas evolutivas de la
14

psicologa mdica y psicopatologa infantiles.

Fobia social generalizada


Desde que en 1987, y a partir de la publicacin de DSM-III-R, se debe especificar dentro
de la fobia social si sta es o no generalizada - en relacin con el nmero de situaciones
sociales que provocan ansiedad -, comienzan a tenerse en cuenta dos tipos de fobias sociales:
la que incluye miedo a una o ms situaciones que ha venido denominndose discreta,
especfica, limitada, circunscrita, y la que abarca la mayor parte de situaciones sociales:
generalizada. Aunque no suficientemente estudiada an en nios y adolescentes parecer ser
que en estas edades este tipo de fobia es la ms frecuente. En ella no slo se sufren temores
funcionales a hablar en pblico, comer, etc., sino ansiedad ante las relaciones sociales, o
temores de interaccin.
Beidel (1991), encuentra una serie de caractersticas en los nios con fobia social
generalizada que pueden ser observadas por medio de autoinformes y diarios del nio,
comportamiento del mismo ante tareas provocadoras de ansiedad y mdidas de frecuencia
cardaca. Estos pacientes tienen una percepcin muy desvalorizada de su competencia
cognoscitiva, malestar y afectacin del funcionamiento cotidiano, con referencia como
recogen en sus diarios y autoinformes de mayor nmero de sucesos provocadores de
ansiedad y mayor ansiedad cuando estos ocurren. Observa en ellos marcados rasgos de
ansiedad de base, y ansiedad muy intensa durante la ejecucin de pruebas de vocabulario.
Describe, asimismo, un patrn caracterstico de su frecuencia cardaca: cuando abordan una
actividad creadora para ellos de ansiedad, aumenta dicha frecuencia y este incremento se
mantiene durante todo el tiempo que dura la tarea; al contrario que en los nios simplemente
ansiosos, cuya frecuencia basal es ms alta, y solo aumenta al inicio de la tarea, disminuyendo
posteriormente. nicamente los nios con fobia social respondieron con llantos, sntomas
somticos y conducta de evitacin. Por ello Beidel hace referencia a las dudas que los
miembros del subcomit del DSM-IV para fobias sociales haban expresado sobre la
adecuacin del trmino fobia social, a la infancia, por considerar que el nio poda no tener
oportunidades de evitar interacciones ansigenas; su estudio mostr, refiere, que los nios
pueden utilizar diversas estrategias de evitacin.
La fobia social generalizada se asocia a un mayor dficit en habilidades sociales y
mayores dificultades en las interacciones sociales. Al iniciarse generalmente en las primeras
edades de la vida, el deterioro acadmico, personal y social es ms intenso y se acompaa
15

frecuentemente de numerosos sntomas psicopatolgicos expresivos de rasgos anmalos de


personalidad: timidez, ansiedad social, miedo a evaluaciones negativas, baja autoestima etc..
Debe analizarse cuidadosamente la expresin clnica, que puede abarcar tres tipos de
sntomas: somticos, comportamentales y cognoscitivos; generalmente los primeros propios de
los nios ms pequeos, mientras que los cognoscitivos requieren una mayor madurez y
complejidad psicolgica, apareciendo en edades posteriores.
Atencin especial merecen los juegos y actividades de ocio del nio con fobia social. No
siempre est aislado; a veces busca grupos con los que halla ms fcil relacionarse - nias, por
ejemplo, en pacientes varones, lo que puede inducir errneas sospechas sobre su identidad, o
compaeros de ms edad, a travs de hermanos mayores incluso -; en otras ocasiones, sobre
todo los ms inteligentes, pueden llegar a ser afanosos lectores, con gusto por la utilizacin de
ordenadores y de otras actividades solitarias, como refugio y evitacin de situaciones sociales.
Psicodinmicamente se ha postulado que muchos de estos nios funcionan con una
organizacin neurtica de la personalidad, pero las funciones mayores del yo pueden
permanecer intactas; algunos incluso poseen una gran fuerza yoica, aunque estn afectados en
su funcionamiento social. Su superyo es normalmente severo y punitivo; la culpa y la verguenza
son sentimiento preeminentes en ellos. Como consecuencia se muestran autocrticos con su
inhabilidad e inhibicin social, lo que conlleva a menudo sentimientos crnicos de baja
autoestima, cuando no depresivos.
Por ltimo, es importante resear que la fobia social generalizada se acompaa con
mayor frecuencia que la especfica de otros trastornos psicopatolgicos comrbidos, presenta
mayor gravedad y cronicidad (Pine, 1998), y su inicio es ms precoz que la fobia social
especfica.
Los datos en los estudios realizados, utilizando criterios DSM-III-R, parecen apoyar la
posibilidad de que la fobia social generalizada y especfica constituyan trastornos diferentes no
solo en su clnica sino en la etiologa, teraputica y pronstico. Incluso podran conformar
cuadros clnicos precisados de situarse en diferentes ejes diagnsticos haciendo referencia al
cdigo DSM en el eje I el primero, y en el Eje II, la fobia social generalizada; el DSM-III-R ya
advierte al describir el trastorno generalizado que debe considerarse tambin el diagnstico
adicional de trastorno de personalidad por evitacin. Turner y col. (1986-1992) encuentran en
sus estudios soporte emprico para esta distincin. En la actualidad se mantiene un
solapamiento de los criterios diagnsticos para fobia social generalizado y el trastorno de
personalidad por evitacin. Las caractersticas que aporta la observacin de su desarrollo a
16

travs de la infancia y adolescencia apuntan en este sentido; en la actualidad parece evidente


que su evolucin a travs de estas edades y hasta la vida dulta sigue una continuidad de forma
homotpica - espresada siempre como el mismo trastorno -, frente a las formas sociales
especficas en las que puede observarse a travs del tiempo su discontinuidad (Conde y
Ballesteros, 1995). Son necesarios, no obstante, ms estudios para su mayor conocimiento,
sobre todo en las primeras etapas de la vida, al ser stos an escasos e insuficientes.

Fobia social especfica


Se ha subrayado que la fobia social especfica no puede ser considerada una fobia
especfica ms. Existiran entre ambas claras diferencias, que han sido sealadas por Strauss y
Last (1993): los nios con fobia social especfica refieren mayor aislamiento, son ms
miedosos, y con ms frecuencia se acompaan de sentimientos depresivos que los que sufren
fobias especficas, y por lo general tienen ms edad que los que consultan por stas. Algunos
estudios que han examinado las caractersticas de la ansiedad en la fobia social especfica en
nios, observan que ante situaciones ansigenas, stos no refieren la aparicin de cogniciones
negativas con tanta frecuencia como el adulto, pero presentan ms miedo al fracaso y criticismo
evaluado con la F.S.S.C.-R de Ollendick.
El inicio de las fobias sociales especficas est asociado en el 50% de los casos con una
experiencia condicionante, en la experiencia de Turner y col. (1986).
Respecto a la incidencia de fobias sociales especficas en la infancia varios autores han
estudiado la misma aportando cifras muy similares. Beidel y Randall (1994) enumeran las
situaciones que provocan ansiedad social por orden de frecuencia: hablar en pblico
formalmente (89%), comer ante otros (39%), acudir a fiestas (28%), hablar con figuras de
autoridad (21%) y hablar informalmente (13%) (tabla III). Strauss y Last (1993) hacen notar que
la ansiedad mayor sucede ante situaciones escolares (64%), las que requieren hablar en
pblico (57%), temor a ruborizarse (25%) comer o beber frente a otros (18%), vestirse ante
otros (14%) y utilizar aseos pblicos (7%). Seala este autor entre los miedos, el originado por
la muchedumbre en el 21%, lo que tiene inters, ya que se haba considerado que en la fobia
social los temores aparecen ante grupos pequeos de personas (Tabla III).
TABLA III. INCIDENCIA DE FOBIAS SOCIALES ESPECFICAS EN LA
INFANCIA

Beidel y Morris (1995), basndose en los datos preliminares de consulta en su clnica


17

para trastornos de ansiedad, observan en cada paciente una media de 2.3 situaciones sociales
que provocan ansiedad, por lo que consideran que si el diagnstico debe atenerse nicamente
a criterios cuantitativos, un elevado nmero de estos sujetos sufriran fobia generalizada.
Tambin Beidel y col (1991) estudian los sntomas somticos con que se manifiesta la ansiedad
y hallan que el ms frecuente es la taquicardia (70%), seguido de temblor (67%), rubor (62%),
sudoracin y nuseas (54%).
Se ha sealado que es con mayor frecuencia en el medio escolar donde aparecen las
fobias sociales especficas. Aunque refieran como la situacin ms temida el hablar en pblico,
lo que cotidianamente les provoca mayor ansiedad son las relaciones con los compaeros, ya
que estas precisan bsicamente comunicacin verbal. Ello influye negativamente en la actividad
acadmica del nio o el adolescente, tanto en sus rendimientos escolares como en la actitud
ante la asistencia a clase, y en las actividades paraescolares. Tanto sean fobia social especfica
como generalizada, la relacin con los compaeros y profesores se encuentra muy perturbada
por las dificultades en la interaccin, ms an al estar comprometidas las habilidades sociales
necesarias para la relacin e interaccin.
Se ha descrito una particular fobia social que podra considerarse especfica, llamada
"ansiedad ante pruebas o evaluaciones" (Test anxiety). Es frecuente en situaciones acadmicas
- posteriormente tambin laborales -, y crea importantes interferencias con estas actividades.
Algunos individuos presentan este temor circunscrito slamente a esa situacin, y otros se
acompaan de ansiedad ms generalizada, reuniendo criterios de esta fobia social (Beidel y
Randall, 1994). Es muy frecuente en edades escolares, observndose a menudo que las
madres de estos nios son sobreprotectoras, restrictivas, inhibiendo la autonoma del hijo y
ansiosas ellas mismas. Cercana a esta fobia se situara la limitada a "hablar en pblico",
observando en una muestra de poblacin general (Stein y col., 1996), que su comienzo se sita
tambin entre los 13 a 17 aos, temiendo temblar, sudar, enrojecer (80%), quedarse en blanco
(74%) o no poder continuar hablando (63%). En estos sujetos el nivel intelectual, acadmico y
cultural era ms alto que el observado en otras fobias.
Dentro de la ansiedad fbica que implica al lenguaje, un trastorno de extremada
gravedad lo constituye el Mutismo selectivo - el subtipo denominado fbico -, que ha sido
considerado por algunos autores una forma de fobia social (Black y Uhde, 1995; Dummit y col.,
1997), al observar que la casi totalidad de estos pacientes - muestras de 30 y 50 sujetos
respectivamente - cumplan todos los criterios diagnsticos de este trastorno. Constituye una
incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas, generalmente ante
18

individuos no familiares, a pesar de hacerlo en otras situaciones. Sus lmites con ambos tipos
de fobias sociales son poco ntidos, teniendo en cuenta que algunos pacientes son tmidos, con
retraimiento social y miedo a la interaccin, sobre todo si interviene el lenguaje; ste est
afectado en un porcentaje importante de ellos, lo que conforma otra caracterstica distintiva de
las anteriores fobias sociales especficas descritas.

COMORBILIDAD
La comorbilidad de la fobia social con otros trastornos de ansiedad es muy alta en la
infancia, lo que ha planteado interesantes cuestiones diagnsticas, etiopatogenicas, evolutivas y
teraputicas de la ansiedad y sus manifestaciones clnicas. La comorbilidad puede ser
transversal - trastornos concurrentes o asociados en un breve tiempo - o longitudinal, en la que
se tiene en cuenta periodos de tiempo mucho ms amplios (Ballesteros, Conde y Geijo, 1996) y
que implica tanto factores de riesgo evolutivos compartidos, como el que constituya el trastorno
primario, en s mismo, un riesgo para sufrir otros secundariamente.
Los datos que se poseen sobre comorbilidad, en la infancia y adolescencia, en
numerosas ocasiones se refieren a la ansiedad, comprendiendo todos los trastornos, sin
individualizar cada uno de ellos. Los estudios clnicos han sido realizados en su mayor parte por
Last y cols. - Francis, Perrin, Hersen, Strauss y Kazdin entre ellos - en nios y adolescentes
entre 5 y 18 aos atendidos en una clnica de tercer nivel, especializada en trastornos de
ansiedad (tabla IV).
La fobia social se ha asociado comrbidamente con gran frecuencia con otros trastornos
por ansiedad - trastorno de ansiedad excesiva (TAE), asimilado en el DSM-IV al trastorno por
ansiedad generalizada, trastorno por ansiedad de separacin (TAS), por evitacin (TE) y
depresivos - (Last, Perrin y col., 1992) (tabla IV).
Francis, Last y Strauss (1992) haban observado que el trastorno por evitacin y la fobia
social se asociaban frecuentemente, y ambos no se distinguan ms que por la edad de
presentacin, siendo el trastorno de evitacin de aparicin ms precoz. Para ellos los sntomas
de este cuadro clnico, por su pronta aparicin y estabilidad en el tiempo, podran ser ms bien,
expresin de rasgos incipientes de personalidad por evitacin, que contribuan a la posterior
aparicin de fobia social. En este estudio, realizado en poblacin clnica, sealan que todos los
nios que consultaron por fobia social presentaban al menos otro trastorno de ansiedad, siendo
el ms frecuente el de trastorno de ansiedad excesiva (TAE) (83%). Tambin las fobias simples
aparecan asociadas en casi la mitad de los casos. Resultados similares respecto a la
19

comorbilidad con T.A.E. observan Last y col. (1992) lo que sugiere un solapamiento de
sntomas, ms que una verdadera comorbilidad, o la posibilidad de que el TAE constituya la
expresin clnica de sntomas de rasgo de persoanlidad ms que de estado, que favorecera la
aparicin de fobia social.
En poblacin general, Beidel, en 1991, encuentra cifras de comorbilidad con el TAE
mucho ms bajas, alrededor del 10% (tabla IV).
TABLA IV. COMORBILIDAD DE LA FOBIA SOCIAL
En 1992 Last y col. exponen sus observaciones sobre la frecuente asociacin en nios y
adolescentes de la fobia social con trastorno depresivo mayor, que apareca en la mitad de
pacientes de su muestra, siendo este ltimo considerado como trastorno primario, con criterios
de sintomatologa predominante.
Desde un punto de vista de gran relevancia en la prctica clnica del paidopsiquiatra se
debe subrayar que la fobia social puede asociarse a un tipo particular de fobia escolar (Last y
cols. 1990), compartiendo ambos en algunos casos rasgos de personalidad por evitacin: En la
clnica estos cuadros de fobia escolar son frecuentes y deben ser cuidadosamente estudiados
psicopatolgicamente para su correcta ubicacin nosolgica y tratamiento, diferenciandoles de
la fobia escolar en la que subyacen procesos de ansiedad de separacin de las figuras de
vnculo afectivo. Evolutivamente ambas son diferentes: la asociada a fobia social evoluciona a
trastorno de ansiedad social, mientras la relacionada con ansiedad de separacin es ms
probable su futura comorbilidad con trastorno de pnico.
En su relacin con otros trastornos comrbidos a lo largo del tiempo, generalmente, la
psicopatologa comrbida sigue a la fobia social, lo que apoya el hecho de que sta es la causa
de aquella. As la fobia social se asocia con frecuencia a cuadros depresivos y entonces
precede con ms probabilidad a la depresin que viceversa (Perrin y Last, 1993), y a trastornos
relacionados con el alcohol, de la misma forma (Clark, 1993). Se ha sealado que un alto
porcentaje de adolescentes con fobia social refieren que el abuso del alcohol comenz despus
de su ansiedad social en un intento de neutralizarla y estimular adems comportamientos
prosociales al provocar el alcohol desinhibicin de la conducta. El 70% de los fbicos sociales
refieren que su abuso de alcohol se inici despus del comienzo de sus miedos sociales
(Stravinsky y cols., 1986). En la clnica paidopsiquitrica se observa este hecho con una cierta
frecuencia pero tambin asociado al consumo de otras sustancias. Parece que la ansiedad
social provoca tanto trastornos del crculo depresivo como intentos de neutralizarla con el uso,
20

consumo y abuso de sustancias, que de modo ms o menos inmediato estimulan la relacin


social, de tal forma que el clnico puede observar los sntomas y signos de este segundo estadio
morboso evolutivo que enmascara el trastorno primario de inicio. Cuando el malestar en la
relacin social alcanza determinados niveles pueden rechazar ciertas actividades ansigenas y
ser percibidos como oposicionistas. Clark (1993) refiere que una gran mayora de adolescentes
fbicos sociales que consumen alcohol, presentan tambin faltas de asistencia a clase y
problemas de conducta aadidos. Asimismo Davidson (1993) seala que los problemas de
conducta y "novillos", formaron parte de los antecedentes personales de adultos fbicos, en los
que el comienzo del trastorno fue precoz. Este autor subraya que el inicio antes de los 10 u 11
aos de la fobia social predice un mal pronstico. En una muestra de 2.163 mujeres gemelas
con dependencia alcohlica, en edades comprendidas entre los 17 y 55 aos, Prescott y col.
(1997) identificaron, entre otros predictores de riesgo, la fobia social como uno de los ms
importantes.
Respecto a los trastornos de alimentacin, algunos estudios (Bulik y col., 1997)
investigan los antecedentes de trastornos de ansiedad en la infancia de mujeres con anorexia
nerviosa (n=68) y bulimia nerviosa (n=116). Se hallaron con una frecuencia elevada, en el 90%
de las anorexias y 94% de las bulmicas. La ansiedad social se asociaba significativamente a la
bulimia, precedindola, y con menor frecuencia a la anorexia nerviosa.
Asimismo la ansiedad social se ha asociado a trastornos dismrficos corporales - los
cuales se inician con mayor frecuencia en la adolescencia -, sobre todo en mujeres (Veale y
col., 1996). Algunos autores postulan que este trastorno y la fobia social pueden compartir
factores etiolgicos (Brawman-Mintzer y col., 1995) al observar la asociacin de ambos en el
11% de su muestra de 54 pacientes.
La fobia social es uno de los trastornos a los que se asocia ms psicopatologa tanto del
eje I como del II, agravando la clnica y complicando el tratamiento. El hecho de que la ansiedad
social sea con frecuencia el trastorno primario, que originara los dems, insta a un
reconocimiento clnico y tratamiento precoz. La comorbilidad entre dos o ms trastornos agrava
la clnica, aumenta el deterioro acadmico y laboral e influye negativamente en la evolucin
clnica y respuesta al tratamiento.

TABLA I. ALGUNOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FOBIA


SOCIAL/TRASTORNOS DE EVITACIN EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
21

Autores

Pas

Edad

Prevalencia

Anderson y col.
(1987)

Nueva Zelanda

782

11

Fobia social 0.9

Costello y col.
(1988)

EEUU
Pennsylvania

789

7-11

Fobia social 1.0


T. Evitacin 1.6

McGee y col.
(1990)

__

943

15

Fobia social 1.1

Costello y col.
(1993)

__

__

12-18

Fobia social 5.1


T. Evitacin 1.8

Ferguson y col
(1993)

Nueva Zelanda

961

15

Fobia social 1.7 A


0.7 P

Verhulst (1997)

Alemania

780

13-18

Simonoff y col.
(1997)*

__

2762

8-16

Fobia social 3.7 A


6.3 P
T. Evitacin 1.4 A
3.0 P
Fobia social 2.5

A: Informado por el adolescente; P: Informado por el padre; *: Estudio realizado con gemelos.

22

TABLA II. EDAD DE INICIO DE LA FOBIA SOCIAL


EDAD

SCHNEIER y cols., 1992 (ECA)


N = 106

WITTCHEN y col., 1996


N = 65

<5

20

6-10

15

17

11-15

25

24

16-20

17

10

21-25

10

>26

19

TABLA III. INCIDENCIA DE FOBIAS SOCIALES ESPECFICAS EN LA INFANCIA


Situaciones

Beidel y Randall (1994)

Strauss y Last (1993)

89

57

Situaciones escolares

64

Temor a ruborizarse

25

39

18

14

Acudir a fiestas

28

Escribir frente a otros

28

Usar aseos pblicos

24

Hablar con figuras


autoridad

21

Hablar informalmente

13

Hablar en pblico

Comer ante otros


Vestirse ante otros

23

TABLA IV. COMORBILIDAD DE LA FOBIA SOCIAL


Autores
(ao)

Poblacin

Diagnstico
Primario

Diagnstico
Secundario

(%)

Beidel
(1991)

General
n= 47

Fobia social
TAE

TAE
Fobia social

7
10

Francis y cols.
(1992)

Clnica
n= 61

Fobia social

T. Ansiedad
TAE
Fobia simple

10
0
83
48

Last y cols.
(1992)

Clnica
n=188

Fobia social
TE
TAE
T. Dep. mayor
TAS

T. Ansiedad
Fobia social
Fobia social
Fobia social
Fobia social

87
65
57
55
19

24

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