Atención en Urgencias a los Niños con Necesidades Especiales

¿Hasta dónde puede llegar el pediatra de urgencias?

Victoria López Corominas

Unidad de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría
Hospital Universitario Son Espases
Palma de Mallorca
 Niños con necesidades especiales de salud (CSHNC)

– Niños que presentan o están en mayor riesgo de presentar una patología

crónica:
• Física
• Del desarrollo
• Del comportamiento
• Emocional
– Consumen servicios de salud y relacionados, en mayor cantidad que la
población pediátrica general.
– Niños con patología crónica compleja (NPCC) Subgrupo
McPherson et al. A new definition of children with special health care needs. Pediatrics. 1998;102(1 pt 1):137–140
 CARDIOPATIAS

OTRAS

ENF.
REUMATICAS
 Niños con complejidad médica o patología crónica
compleja (NPCC)
1. Necesidad elevada de recursos de atención médica y educativa
especializada.
2. Presencia de una o más enfermedades crónicas que pueden tener un
diagnóstico definitivo o no, y que ocasionan una alta vulnerabilidad.
3. Limitaciones funcionales graves que con frecuencia pueden requerir
dependencia de tecnología (silla de ruedas, gastrostomía, traqueostomía,
ventilación mecánica domiciliaria, accesos venosos permanentes …)
4. Uso frecuente del sistema sanitario.

Cohen E, Kuo DZ, Agrawal R, Berry JG, Bhagat SK, Simon TD, et al. Children with medical complexity: An emerging
population for clinical and research initiatives. Pediatrics. 2011;127:529-38.
 Niños y adolescentes < 18 años
• Suponen 12,8-19,3% de la población < 18 años en EEUU
• Representan > 40% (e incluso 80%) del gasto sanitario en
este grupo de edad
• Altas tasas de visitas al departamento de urgencias
pediátricas y mayor tiempo de estancia
• Mayor número de hospitalizaciones, con mayores índices de
ingresos en UCIPs y estancias más prolongadas
• Necesidad de servicios con mayor nivel de especialización y
multiples especialistas

CSHCN
NPCC

Bethell et al. Matern Child Health J 2008;12:1–14.

Newacheck et al.. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:10–7
O’Mahony et al. Pediatrics 2013; 131(2): e559-e565
Aplicar modelos de cuidado de paciente crónico de adultos a la
población pediátrica es complejo:
• Menor número de pacientes pediátricos.
• Enfermedades más variadas.
• Las necesidades del niño cambian en función de su desarrollo
psicomotor.
• Las decisiones se toman en general por representación.
 Recursos específicos

La atención de estos niños se organiza de forma desigual a nivel

nacional.
Solo en algunas comunidades autónomas u hospitales existen unidades
específicas:
• Unidades de atención domiciliaria pediátrica.
• Unidades de cuidados paliativos
• Unidades hospitalarias de pacientes de alta complejidad.
 Capacidad de respuesta en urgencias
¿Hasta dónde puede llegar el pediatra de urgencias?
Dependerá…
• El motivo de consulta
• Las características del paciente
• El nivel asistencial
• Disponibilidad de especialistas 24 horas
• Organización del equipo de guardia
Pero TENEMOS que solucionar el problema…
 Atención en urgencias a NPCC
Para los pediatras de Urgencias suponen un reto:
• Enfermedades Raras: poca experiencia personal acumulada
• Poca evidencia científica sobre su manejo
• Mayor número de eventos adversos
– Polimedicación: Existencia de interacciones...
– Medicación de uso poco habitual
– Uso de tecnología
• Exigen manejo y comunicación interdisciplinar
• Cuidadores “expertos” pero en ocasiones sobrecargados

Dewan T, Cohen E. Children with medical complexity in Canada. Paediatr Child Health. 2013;18:518---22.
 Motivos de consulta en Urgencias

Los padres o cuidadores de estos niños son capaces de resolver la mayor

parte de los problemas habituales, pero en ocasiones, buscan ayuda:
– Por procesos intercurrentes
– Por descompensación de su patología de base
– Por problemas técnicos de los equipos y dispositivos
– Por precisar material (sondas, tubos…)
– Otras: cansancio, saturación, angustia familiar… (claudicación)
 Adrián
• Niño de 2 años que acude • Portador de válvula de derivación
porque la madre “no le ve bien”, ventrículo peritoneal
esta más quejoso.
• Cree que “le duele algo”.
• Esta mañana ha realizado un
vómito.
• Afebril
 Evaluar al niño Proceso actual relación con su patología
Proceso de Atención en Urgencias Padres
GLOBALMENTE de base o no
REEVALUACION CONTINUA

Anamnesis Ingreso
Orientación
diagnóstica

TEP Diagnóstico +/- Exploraciones

ANTECEDENTES Tto
diferencial Complementarias
ABCDE Definitivo
Potenciales
complicaciones
Exploración Física Alta

Tto
Fisiopatologico
Sintomático
 Adrian. Evaluación inicial
TEP:
– Aspecto anormal , similar a la Apariencia Respiración
Alterada * normal
situación basal
– Respiración normal
Circulación:
– Circulación normal normal

Signos vitales: Tª 38.5ºC. TA 120/80mmHg. FC 160 lpm. FR 20. Sat 96%

Diagnóstico Fisiopatológico:
Estable
Estable
Adrián. Manejo inicial

• Niño portador de VDVP con sospecha

REEVALUACION CONTINUA
de disfunción valvular:
– Complicación posible Monitorización
– Dieta absoluta Sueroterapia NB

– Sx neurológica Elevación
cabecero
– Fiebre Antitérmico
 Adrián. Antecedentes Personales

– Historia clínica con >100 visitas a urgencias

– 10 ingresos previos, aparte del de Neonatos
– Múltiples visitas en CCEE de:
• Neuropediatría
• Neurocirugía
• Neumología
• Gastroenterología
• Nefrología
• Oftalmología
• ORL
• Rehabilitación…
 Antecedentes
• Difícil “seleccionar” la información
relevante.
• Historias clínicas complejas:
– Múltiples ingresos y consultas (CCEE/SUP)
• Información poco accesible
– Control por diversos especialistas:
• Información fraccionada
• Información no actualizada
– Ausencia de HCE unificada y accesible
desde cualquier CCAA
• Medicación de base:
– Polimedicación
• Posibilidad de efectos secundarios
• Interacciones
• Interacciones con tto de proceso agudo
• Fármacos “raros” , “nuevos”….
– Conciliación: SEGURIDAD
– Descompensación si no se
administra
Committee on Pediatric Emergency Medicine Pediatrics 1999;104:e53 ©1999 by American Academy of Pediatrics
 DATOS DE AFILIACION
- Del niño
- Del Pediatra de AP
- De Especialistas

Committee on Pediatric Emergency Medicine Pediatrics 1999;104:e53 ©1999 by American Academy of Pediatrics
DIAGNOSTICOS Y PROCEDIMIENTOS PREVIOS/EXAMEN FISICO

Exploración física en situación basal

Situación Basal
- Clínica
Signos vitales en situación basal
- Analítica

Situación neurológica basal

DIAGNOSTICOS Y PROCEDIMIENTOS PREVIOS/EXAMEN FISICO

Medicaciones Hallazgos significativos en exploraciones
complementarias (Rx, EKG, Gasometría…)

Committee on Pediatric Emergency

Medicine Pediatrics 1999;104:e53 ©1999
by American Academy of Pediatrics Prótesis, dispositivos..
 Alergias farmacológicas, alimentarias y
procedimientos y/o fármacos
contraindicados

Vacunaciones

Committee on Pediatric Emergency Medicine Pediatrics 1999;104:e53 ©1999 by American Academy of Pediatrics
 PROBLEMAS FRECUENTES ESPERABLES/HALLAZGOS Y SUGERENCIAS ESPECÍFICAS DE MANEJO
Estudios diagnóticos sugeridos Tratamiento y consideraciones

Committee on Pediatric Emergency Medicine Pediatrics 1999;104:e53 ©1999 by American Academy of Pediatrics
 Adrián
• Meningitis por listeria y por citrobacter
• HIV bilateral III-IV. Hidrocefalia posthemorrágica. Hematoma
epidural postcirugía
• Intervenido en varias ocasiones:
– implantación de reservorio intraventricular
– cambio de reservorio intraventricular,
– implantación válvula ventrículo-peritoneal
– evacuación hematoma epidural.
– Sustitución de válvula en 2 ocasiones anteriores por
disfunción-desconexión (ultima hace 3 meses)
• Secuelas neurológicas severas
– Sonrie . No lenguaje. No deambulación
– Hemiparesia derecha
– Epilepsia focal con generalización secundaria en tto con
Levetiracetam (antecedente de pancreatitis con Valproico)
 Anamnesis

• Interrogatorio dirigido
• ESCUCHAR A LOS PADRES ¡¡¡¡¡¡¡

Proceso actual relación

Proceso
con su patología de
intercurrente no
base relacionado
 Madres, padres y cuidadores
• Son nuestros aliados en el cuidado de estos niños.
• Ellos son EXPERTOS en su hijo:
– La enfermedad de base de su hijo
– Su situación basal y el estado actual de salud
– Son capaces de interpretar signos y síntomas sutiles que
para nosotros pueden pasar desapercibidos.
• Conocen el manejo de las complicaciones habituales, en
muchas ocasiones mejor que un “pediatra general”
• Experiencias previas de complicaciones pasadas
 Exploración Física
• General: Descartar causas no • De los Dispositivos
relacionadas con patología – Funcionamiento correcto
de base – Ajustes adecuados
– Constantes – Signos de complicaciones
– Por aparatos
– Completa
• Centrada en determinadas
áreas en función del motivo
de consulta
 Adrián. Exploración Física
• Tomar constantes TA y FC
• Exploración de la derivación :
• Exploración General PALPACION DE TODO EL TRAYECTO
• Exploración Neurológica – Inspección y palpación del trayecto
exhaustiva: – Examinar reservorio:
• Referido a su situación basal • Llenado lento o depresión central
• Pupilas y Pares craneales permanente: Proximal.
• Fontanelas. Perímetro Cefálico • Vaciado lento: Distal.
• Sensación de clic o chasquido: Reservorio
 Exploraciones Complementarias

• Individualizar
• Solicitar solo lo justo y necesario
– No “aplicar el protocolo” por sistema
– Aplicarlo siempre en situaciones concretas
• A veces, exploración complementaria normal no
descarta patología
 Adrián. Exploraciones complementarias
• Analítica
– Hemograma, coagulación, bioquímica con marcadores de EBG
– Pruebas cruzadas (por si precisa Cirugía)
– Hemocultivo
– Si sospecha Infección SNC: LCR Preferible de Reservorio: Neurocirugía
• Rx simple de todo el trayecto
• TAC (comparar previos)/ Preferible RMN
• +/- Ecografía abdominal/SNC
• +/- Fondo de ojo Un TAC sin cambios no
excluye HTIC ni
disfunción de válvula
 Adrián. Evolución

• El niño se mantiene estable con FC y TA mantenidas

• Rx sin desconexiones. TAC sin cambios
• Analítica sin alteraciones significativas

• Sin embargo los padres refieren que neurológicamente no está

bien , que la clínica es similar a otros episodios de
obstrucción/disfunción valvular.
 Adrián. Evolución

• Se cursa ingreso
• Pautamos su medicación de base:
– Posibilidad de efectos secundarios
– Interacciones
– Interacciones con tto de proceso agudo
– Fármacos “raros” , “nuevos”….
• Conciliación: SEGURIDAD
• Descompensación si no se administra
 Anticipación
• ANTICIPACION
– Preparación por si complicaciones PESO
• Material y medicación de soporte de vía aérea
• Medicación ≠
– para ↓PIC: SSH al 3-6% / Manitol Edad
– anticonvulsivante: MDZ/DZP. NO VPT
– TRABAJO EN EQUIPO Preaviso a
• Neurocirugía
• UCIP
• Anestesia
Manejo del niño con NE/PCC en urgencias
• Manejo inicial
– TEP y constantes (modificado a situación basal)
– Estabilización ABCDE
• Formularios para atención urgente facilita la asistencia
• Conocimiento básico de los principales dispositivos, sus
complicaciones habituales y el manejo de éstas.
Manejo del niño con NE/PCC en urgencias
• Trabajo interdisciplinar y contacto con otros especialistas

• La exploración física debe ser completa y sistemática

incluyendo la revisión de los dispositivos.

• Las exploraciones complementarias han de individualizarse

• Fundamental el papel de los padres en todo momento,

incluyéndolos en la toma de decisiones.
• McPherson et al. A new definition of children with special health care needs. Pediatrics.
1998;102(1 pt 1):137–140
• Cohen E, Kuo DZ, Agrawal R, Berry JG, Bhagat SK, Simon TD, et al. Children with medical
complexity: An emerging population for clinical and research initiatives. Pediatrics.
2011;127:529-38.
• Bethell et al. What is the prevalence of children with special health care needs? Toward an
understanding of variations in findings and methods across three national surveys. Matern
Child Health J 2008;12:1–14.
• Newacheck et al. A national profile of health care utilization and expenditures for children with
special health care needs. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:10–7
• O’Mahony et al. Medical Complexity and Pediatric EmergencyDepartment and Inpatient
Utilization Pediatrics 2013; 131(2): e559-e565
• Committee on Pediatric Emergency Medicine Pediatrics 1999;104:e53 ©1999 by
American Academy of Pediatrics
¡Gracias!
 Niños con necesidades especiales de salud (CSHNC)

• Suponen 12,8-19,3% de la población < 18 años en EEUU

• Representan > 40% (e incluso 80%) del gasto sanitario en este grupo de edad
• Altas tasas de visitas al departamento de urgencias pediátricas y mayor tiempo de
estancia
• Mayor número de hospitalizaciones, con mayores índices de ingresos en UCIPs
• Estancias más prolongadas
• Necesidad de servicios con mayor nivel de especialización y multiples especialistas

Bethell et al. What is the prevalence of children with special health care needs? Toward an understanding of variations in findings and methods across three
national surveys. Matern Child Health J 2008;12:1–14.
Newacheck et al. A national profile of health care utilization and expenditures for children with special health care needs. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:10–7
O’Mahony et al. Medical Complexity and Pediatric EmergencyDepartment and Inpatient Utilization Pediatrics 2013; 131(2): e559-e565