¿Qué es una HC?

La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge la

información relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los
que ha sido sometido. Este documento forma parte importante en la atención
adecuada e integral del paciente.

ANÁLISIS DE CASO CLINICO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

FECHA:
NOMBRE DEL ESTUDIANTE QUE
ABORDA EL CASO:
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD Y FECHA DE
NACIMIENTO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE:
CURSO ESCOLAR ACTUAL: TELÉFONO:
ESTRATO SOCIOECONOMICO RELIGIÉN:
LUGAR DE
CENTRO O INSTITUCION:
PROCEDENCIA:

Un motivo de consulta es la razón, o razones, del porqué se

demanda la intervención de un especialista de la salud. Dicha
razón pueden ser problemas, dificultades, síntomas y/o indicios
que un paciente, o una persona cercana, nos hace llegar para
MOTIVO DE CONSULTA
solicitar ayuda.

¿Qué l@ trae por aquí?

IDENTIFICACION DE
PROBLEMAS

ANALISIS DESCRIPTIVO
DEL PROBLEMA

HISTORIA DEL
PROBLEMA

ANALISIS HISTORICO

¿Su nacimiento fue por parto natural o cesárea?

¿se presentó alguna complicación antes o durante del parto y
que tipo de complicación fue?
¿a qué edad empezó usted a caminar y hablar?
1. PERSONAL ¿Qué recuerdos tiene de su infancia? ¿si pudiera devolver el
tiempo, que cosas cambiarias?
¿Cómo fue su adolescencia? ¿Cómo es su vida actualmente?
¿Sufre de alguna enfermedad? ¿Cuál es?
¿toma algún medicamento ya sea porque sufre de alguna
enfermedad o por automedicación?

¿cómo está compuesto su núcleo familiar?

¿con quién vive actualmente?
¿Qué ubicación ocupa dentro de su núcleo familiar? opcional (es
decir si es el primero, segundo o tercero)
¿Cómo es la relación con las personas que convives? ¿por qué?
2. FAMILIAR ¿Qué piensas de tus padres?
¿Cómo es la relación con tus padres?
¿Tiene hermanos?, ¿Cómo es su relación con ellos?
¿Qué lugar ocupa dentro de sus hermanos?
¿tienes pareja actualmente?, ¿Cómo es su relación con ella?
En caso de que hayan terminado
¿Por qué termino su última relación?
 ¿tiene amigos?, ¿Cómo es su relación con ellos?
¿sale o salía a fiestas o reuniones?
¿Cómo consideras a tus amigos? ¿Buenos o malos?
¿Cómo es tu rutina diaria, antes y ahora que estas internada?
3. SOCIO-AFECTIVA
¿te has sentido cansada o sin ganas de hacer lo que antes te
gustaba?
¿se le dificulta entablar una conversación con alguna persona
desconocida?

¿En estos momentos se encuentra usted estudiando-?

Si no está estudiando, ¿hasta qué nivel de escolaridad llego?
¿Por qué se retiró de la escuela?
¿cómo era su rendimiento académico?
4. EDUCATIVA/ LABORAL

¿Cuál es tu situación laboral actual?

¿tiene dificultades en el ambiente laboral?
¿Se siente a gusto con su trabajo?
¿Cómo es la relación con sus compañeros y jefe de trabajo?

¿ha iniciado usted su vida sexual?

¿A qué edad empezó su vida sexual?

5. SEXUAL ¿tiene usted una vida sexual activa?

¿presenta usted alguna dificultad a la hora de tener relaciones

sexuales? ¿cuál es?

¿Planifica? ¿qué métodos anticonceptivos utiliza?

 CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA

CREENCIA NUCLEAR
CREENCIA INTERMEDIAS
(ACTITUD, REGLAS Y
PRESUNCIONES)
ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS
PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN

DESCRIPCIÓN

EVALUACIÓN MULTIAXIAL

DISEÑO O PLAN DE TRATAMIENTO

SESIONES OBJETIVOS METAS ESTRATEGIAS/TECNICAS
 ANÁLISIS TEÓRICO DEL CASO

DESCRIPCIÓ
N