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Pago por cumplimiento de metas una herramienta potente mal utilizada?

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Pago por cumplimiento de metas una herramienta potente mal utilizada? A cuatro aos de la implementacin del nuevo mecanismo de financiamiento de las empresas aseguradoras - prestadoras, resulta difcil identificar los efectos que han generado en su desempeo y en el del sector en su conjunto. El pago de cpitas ajustadas por riesgo segn grupos de edad y sexo no ha generado todava modelos de gestin orientados al gerenciamiento de los procesos de atencin ms relevantes para cada uno de esos grupos, ni a la administracin de la cobertura del seguro de salud segn sus particularidades socio sanitarias. Esta situacin puede asociarse a cierta rigidez institucional de las empresas, vinculada a una cultura organizacional conservadora asentada verticalmente en todos sus estamentos, que dificulta en grado sumo los procesos de cambio, no ya que anticipen nuevos escenarios, sino que permitan su adecuacin a las nuevas realidades. Esto se complementa y se potencia, con una actitud que podra calificarse de prescindente de parte del regulador, que no evala la calidad y los resultados de las empresas en lo que refiere a su desempeo para el cumplimiento del PIAS, siendo que este es el conjunto de prestaciones y servicios que remunera la cpita. La ausencia de instancias de revisin de la forma de determinacin de las cpitas en su contenido y en su precio, redondea una situacin de escaso dinamismo en lo que concierne al mecanismo de pago que remunera el 90% de las prestaciones y servicios que realizan las instituciones del sector. En contrapartida el denominado pago por cumplimiento de metas prestacionales ha dado lugar a un esquema de funcionamiento caracterizado por continuos cambios de parte del regulador, tanto en el nmero de metas como en su composicin y forma de evaluacin. Ante esto las empresas han ingresado en un proceso de adecuacin continua de sus estructuras y de asignacin de nuevos recursos, diseando incluso nuevos servicios, con el fin de cumplir con las pautas definidas por el regulador. El esfuerzo institucional de las empresas y del propio regulador en la aplicacin, desarrollo y control de este mecanismo de pago parece desmesurado si se tiene en cuenta lo que ste representa en la estructura de ingresos de las empresas, que no excede el 10%. Y ms an si se considera que no existen objetivos sanitarios u organizacionales explcitos asociados a su cumplimiento, ni metas definidas en trminos de impacto esperado en el desempeo sectorial y en la salud de la poblacin. Se trata de un tema objeto de contradicciones y desencuentros entre las instituciones y el regulador, de discutible valor agregado desde la perspectiva de los usuarios. Les preocupa a estos que la institucin a la que estn afiliados cumplan con las metas? La informacin publicada por el Ministerio en febrero de este ao en ocasin de la apertura del perodo de movilidad, que en gran medida refera a indicadores

contenidos en el sistema de metas, fue tomada como un elemento importante para tomar la decisin de cambiar de cobertura? No obstante todo lo sealado el pago por cumplimiento de metas es una herramienta innovadora que es bienvenida en tanto es potente para incentivar buenas prcticas con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin y contribuir al control de los problemas de salud prioritarios. El desafo pasa por la calidad de su diseo. De ah la importancia de su anlisis. 1. Qu busca el regulador con el pago del cumplimiento de las metas prestacionales? a. Por qu un pago variable por desempeo? La modificacin introducida a partir de enero de 2008 en el sistema de financiamiento de las empresas del sector, implic la puesta en prctica de un mecanismo de pago mixto, integrado por un sistema de cpitas ajustadas por edad y sexo y un componente por cumplimiento de metas prestacionales. La cpita contempla el gasto en que pueden incurrir los afiliados cubiertos por el seguro, por el uso de un conjunto amplio de prestaciones, servicios e intervenciones pre definidos (Plan Integral de Atencin a la Salud PIAS). Se trata de un mecanismo de pago fijo en el que el precio de la unidad de pago vara por grupo de edad y sexo, pero no presenta variaciones en funcin del volumen de prestaciones realizadas. Es decir, es independiente de la cantidad de servicios y del nivel de desempeo de la empresa. El pago capitativo busca incentivar desempeos globales eficientes. Por su parte el pago por cumplimiento de metas prestacionales es un mecanismo de pago variable, adicional, que queda encuadrado dentro de lo que se denomina pago por desempeo (pay for performance) tambin llamado pago por calidad o por resultados. Estos mecanismos remuneran la obtencin de determinados resultados o la generacin de determinados procesos, mensurables a travs de indicadores para los que se definen estndares de referencia. Queda clara la diferencia entre uno y otro mecanismo tanto sea por lo que representa su objeto de pago como por los incentivos que introducen. Los eventuales efectos adversos del pago capitativo sobre la calidad asistencial sealados por la literatura, como lo es por ejemplo el riesgo de subprestacin de servicios, se modulan mediante el componente variable asociado al logro de metas. A su vez el sistema de pago mixto reconoce la doble funcin de las empresas del sector. La cpita reembolsa el gasto esperado del seguro que administran estas instituciones, en tanto el pago por metas se vincula claramente a la funcin prestadora de servicios.

Como se dijo, la introduccin de un componente de pago variable atado a resultados representa una innovacin que le da al regulador una herramienta para incentivar la calidad y alinear a las empresas en pos de las prioridades de salud. b. El sistema de pago por cumplimiento de metas en Uruguay, contribuye al logro de objetivos asociados a prioridades de salud? Desde el punto de vista conceptual los sistemas de pago por desempeo apuntan al desarrollo de buenas prcticas vinculadas a la atencin de patologas o condiciones clnicas consideradas como problemas de salud prioritarios ya sea por su magnitud y trascendencia del punto de vista epidemiolgico y social. As parece reconocerlo el propio MSP que entiende que este sistema de pago debe incluir problemas de salud frecuentes; tener bien demostrada su relacin con el cambio en la salud de las personas e incluir problemas generales y no tan especficos, entre otras caractersticas. 1 Sin embargo como se ver, el diseo de las metas en el caso uruguayo no parece alinearse con estos criterios. El Instructivo sobre Metas Prestacionales elaborado por la JUNASA en julio de 2009, en su parte introductoria establece que el componente meta, [], resulta de la evaluacin de la performance institucional a travs de la definicin de un conjunto de indicadores vinculados a objetivos sanitarios establecidos por el MSP. Dicho componente pretende medir el esfuerzo institucional en el cambio del modelo de atencin, y por tanto los indicadores que lo componen, en principio buscan ese objetivo. 2 (El texto resaltado no figura en el original). Si se analiza lo expresado en los dos textos citados se advierte una contradiccin. Por un lado se seala que las metas estn alineadas con los objetivos sanitarios definidos por el MSP y por otro se reconoce que con este sistema se pretende medir el esfuerzo institucional en el cambio del modelo asistencial. El problema de fondo es que, como ya se sealara en el documento Los objetivos sanitarios del sistema y de la reforma 3, el pas adolece de dichos objetivos, por lo que mal puede alinearse algo con una entidad inexistente. Para no abundar en los fundamentos de esta afirmacin solo se dejan planteadas algunas interrogantes que en el contexto actual son de difcil respuesta, lo que evidencia la falta de definiciones en esta materia. Los objetivos sanitarios se corresponden con los temas que el MSP ha definido como prioritarios para el presente quinquenio de gobierno, esto es violencia domstica,
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MSP. Transformar el futuro. Metas cumplidas y desafos renovados del Sistema Nacional Integrado de Salud. pp 55. 2009
JUNASA. Instructivo Metas Asistenciales. Julio 2009 http://www.observatoriosalud.org.uy/descargas/2011.11.28Los_objetivos_sanitarios_del_sistema.pdf

salud sexual y reproductiva, salud rural y adicciones? Son los objetivos el control de los problemas de salud que causan la mayor cantidad de muertes en la poblacin en general, lase enfermedades cardiovasculares y cncer? Son estos y por eso existen sendas Comisiones Honorarias encargadas de estos temas? Lo son los objetivos del milenio de la ONU, es decir la reduccin de la mortalidad materna y de la mortalidad en la niez y el control de la infeccin por VIH? Los objetivos sanitarios son los aspectos de salud que tienen un correlato programtico a nivel del MSP? Si es as los 18 programas de salud actualmente vigentes son prioritarios? Los objetivos sanitarios se concentran en la disminucin de la prevalencia de determinados factores de riesgo como la hipercolesterolemia, la obesidad, la hipertensin arterial y el tabaquismo? Son estas ltimas entidades nosolgicas en lugar de factores de riesgo, que merecen un abordaje prioritario? El control de la epidemia de accidentes de trnsito es un objetivo prioritario del sistema? Lo son los suicidios? Pero an asumiendo que los objetivos sanitarios a nivel pas existen y que ellos se derivan de las actividades evaluadas por el sistema de pago por metas (lo cual implica el sinsentido de invertir la racionalidad del proceso y definir los objetivos a partir de las actividades que se incentivan con este mecanismo), el texto del instructivo es claro en cuanto a que el sistema de pago por cumplimiento de metas busca el cambio en el modelo de atencin, con lo cual este representa su verdadero objetivo en lugar del logro de los objetivos prioritarios de salud. Este enfoque se sostiene en una especie de axioma que establece una secuencia de causa efecto, en la que a partir del cambio del modelo se alcanzan los objetivos de salud prioritarios para el pas y por ende se logra una mejora en la salud de la poblacin. Sobre esta base de pensamiento mgico poco riguroso, parece sustentarse conceptualmente el sistema de pago por metas. Los ltimos instructivos elaborados por la JUNASA confirman que esta sigue siendo la visin del regulador respecto al efecto buscado con el componente metas. A su juicio estas buscan fortalecer los procesos asistenciales que den garanta para la atencin integral, accesible y efectiva de la poblacin en su conjunto 4 e impulsar acciones que conlleven cambios en el proceso asistencial de las instituciones, de manera de contribuir al cambio del modelo de atencin enmarcado en la Reforma de la Salud. 5 La JUNASA entiende que la meta 2, surge como una necesidad de comenzar con la estructura del cambio de modelo de atencin, partiendo de un ncleo clave en la constitucin de los equipos de salud, como es la figura del mdico de referencia, y que en caso de la Meta 3 es necesario fortalecer la capacidad del sector salud en materia de atencin primaria para proporcionar una gama continua de servicios a lo largo de la vida. La estrategia de Atencin Primaria en Salud, el cambio de modelo de

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JUNASA. Instructivo Meta 1 Abril 2012 Marzo 2013. JUNASA. Instructivo Meta 2 Mdico de referencia - Abril 2012 Marzo 2013

atencin y el fortalecimiento del primer nivel de atencin, constituyen aspectos sustanciales de esta poltica. 6 No obstante, desde el MSP se seala que el diseo de las metas es consistente con el encuadre conceptual de los sistemas de pago por desempeo, 7 porque entre otras cosas, se alinea con problemas de salud frecuentes y generales y mantiene una relacin demostrada con la salud de las personas. En abono de esta postura se seala que la meta 1 relacionada con la salud de la mujer y del nio, comprende pautas que definen frecuencia e intensidad de controles que conllevan la realizacin de determinados estudios preventivos (HIV y VDRL en las embarazadas, ecografa de cadera en el nio menor de un ao por ejemplo), y que en la medida que se realicen estos estudios se tendr un impacto sanitario positivo por la deteccin precoz de estas patologas, pudiendo intervenir oportunamente. Si bien esto puede ser as, ello no quiere decir que el sistema de pago por metas mida el impacto en salud de estas actividades. A lo sumo puede medir y evaluar que porcentaje de las embarazadas fueron controladas adecuadamente y por tanto se les realiz estudio de VDRL. Pero nada dice respecto al porcentaje de casos positivos tratados adecuadamente, ni a su impacto en el nmero de casos de sfilis congnita El verdadero impacto en salud se mide en este caso por la disminucin de los casos de sfilis connatal o por el incremento del porcentaje de embarazadas con VDRL + que fueron adecuadamente tratadas. 8 Adicionalmente puede decirse que resulta obvio que si se captan precozmente las embarazadas para su control y adems se logra un control adecuado del embarazo en cuanto al nmero y frecuencia de las consultas, se podr disminuir los nacimientos de bajo peso. Por otro lado, si se hace un seguimiento del recin nacido, sobre todo los de riesgo, se podr incidir a la baja sobre la mortalidad infantil. Sin embargo, si no se sabe cul es la situacin de partida, no solo a nivel nacional sino por regin y an por empresa, no se podr establecer el margen de mejora deseable y posible y por tanto tampoco se podr conocer la efectividad de las medidas. Es decir, cul es el porcentaje de nacidos de bajo peso en el total de nacimientos al inicio del proceso? Cul es el valor deseable de este indicador y en qu plazo debe alcanzarse? Visto de otra manera, el pago por metas, busca disminuir el porcentaje de nacimientos de bajo peso? Intenta bajar la tasa de sfilis connatal? Quiere aumentar el porcentaje de embarazadas VDRL + que fueron tratadas oportunamente?

Ello sin considerar la inequidad que representa el hecho que ASSE, en la que presumiblemente es ms alta la incidencia de VDRL positivos en embarazadas, o el porcentaje de nacimientos de bajo peso, el nivel de cumplimiento de metas es francamente inferior al de las empresas privadas, y no llega al estndar definido por la JUNASA.

JUNASA. Instructivo Meta 3 Adulto mayor. Abril 2012 Marzo 2013 MSP. Transformar el futuro. Metas cumplidas y desafos renovados del Sistema Nacional Integrado de Salud. pp 63. 2009

Pretende aumentar el porcentaje de diagnsticos precoces de patologa de cadera en menores de un ao? Las respuestas a estas preguntas pueden estar implcitas pero el sistema no mide estos fenmenos, sino el porcentaje de individuos alcanzados por las actividades. Otro buen ejemplo lo constituye la realizacin del fecatest que se mide en trminos de porcentaje de adultos a los que se les realiza el estudio. Qu es lo que busca el MSP con esta meta? Aumentar la tasa de diagnsticos precoces? Disminuir la mortalidad por cncer de colon? Si la respuesta a estas dos ltimas preguntas es afirmativa, entonces cabe preguntarse acerca de cul es la situacin de la que se parte. Es decir, a qu nivel y en qu plazo, se pretende bajar la tasa de mortalidad por cncer de colon en el grupo de edad objeto del despistaje con el fecatest? Qu porcentaje de incremento de diagnsticos precoces de cncer de colon se espera alcanzar y en qu plazos? Seguramente esto no este planteado de esta manera porque se desconoce cul es el punto de partida, no ya del sistema en su conjunto sino particularmente de cada una de las instituciones. Por tanto, la actual meta relacionada con la realizacin del fecatest, como ocurre con otras tantas, se sustenta en un axioma que establece que si estos estudios se realizan se obtendr un impacto en la salud de la poblacin, aunque su magnitud se desconoce. Los niveles de exigencia del cumplimiento de esta meta como en todas las restantes, debera ser variable para cada institucin de acuerdo a su situacin al inicio. Esto significa la necesidad de recabar informacin epidemiolgica de cada una de ellas, de manera tal de conocer cul es la prevalencia del cncer de colon en la poblacin asegurada en cada una de las empresas y estimar el margen de reduccin esperable por aplicacin del fecatest. Queda de manifiesto que el sistema de metas pone el nfasis en aspectos procedimentales y organizativos. Consistente con este enfoque, la enorme mayora de las dimensiones que se evalan en cada meta y consecuentemente los indicadores que se utilizan para su control, refieren a procesos y estructuras y en ningn caso a resultados o impacto esperados en materia de salud. El problema del sistema de pago por metas esta en su diseo, que se centra en la medicin de actividades (consultas, estudios, controles, es decir productos intermedios) ms que en resultados, y como lo seala el propio Ministerio no es sencillo establecer cunto influye la intervencin de los servicios provistos en los resultados en salud obtenidos y cunto se debe a otras variables o determinantes de salud (estilo de vida, factores socio-econmicos, ambientales, etc.). 9 Es importante aclarar que poner el nfasis en la evaluacin de los procesos y de la estructura no es en si mismo un problema y de hecho son aspectos que hacen a la calidad de la atencin. La dificultad surge cuando esos aspectos son los nicos
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MSP. Transformar el futuro. Metas cumplidas y desafos renovados del Sistema Nacional Integrado de Salud. pp 54. 2009

parmetros que se miden y ms an si estas actividades mantienen poca relacin con el fin principal de las instituciones objeto de evaluacin.
En este sentido es interesante considerar la inclusin de la pesquisa de violencia domestica, que responde ms a la necesidad del gobierno de utilizar los recursos de las empresas del sistema de salud como instrumentos de identificacin y captacin de casos para el desarrollo de una poltica social, que como mecanismo de promocin y mejora de buenas prcticas clnicas orientadas a mejor la salud. Esto no slo significa correr el riesgo de medicalizar la atencin de problemas sociales, y por ende dar respuestas inadecuadas o cuando menos parcializadas a estas problemticas, sino que adems significa dar prioridad a la remuneracin de actividades no sustantivas con escaso vnculo con el objeto principal de las empresas.

2. Pago por metas Recursos adicionales o financiamiento con fondos preexistentes? Para analizar si el pago por metas es un pago variable adicional sobre el financiamiento que reciben las empresas a travs de las cpitas, o si por el contrario su pago se realiza con fondos preexistentes, es necesario considerar el proceso por el que se definieron cada una de las tres primeras metas y a su vez, referirse a este proceso considerando simultneamente la forma en que fue determinada la tabla de cpitas por sexo y edad y la evolucin de sus ajustes de precios. El otro elemento que debe considerarse es qu remunera uno y otro mecanismo de pago, es decir qu conjunto de prestaciones y servicios se pagan por medio de las cpitas y qu otras quedan incluidas en el pago por cumplimiento de metas Si bien el objeto de pago en este ltimo caso es el logro de determinado valor de un indicador o de varios, por detrs comporta la realizacin de un conjunto de actividades asistenciales. La primera (y nica) tabla cpitas fue resultado de la aplicacin de una metodologa basada en el gasto operativo destinado a las prestaciones asistenciales de los afiliados integrales de una muestra de instituciones. El clculo se hizo en el ao 2005 con base en informacin correspondiente al ejercicio octubre 2003 setiembre 2004. Ms all del hecho discutible de no considerar en ese momento el gasto en inversiones o el pasivo acumulado para calcular el precio de las cpitas, el mtodo aplicado respondi al estado del arte de la informacin disponible en aqul momento. 10 Con base en los precios de la tabla de cpitas determinada con esta metodologa el regulador calcul el gasto total en que incurrira el FONASA para financiar a los

Transcurridos ms de cuatro aos desde su aplicacin y ms de ocho respecto a los datos que dieron origen a la estructura de la tabla de cpitas, se hace imperioso un proceso de actualizacin y afinamiento de su mtodo de determinacin.

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afiliados por va de la seguridad social de aquel momento (afiliados DISSE) y lo compar con el gasto que por estos mismos afiliados estaba desembolsando el BPS. Como resulta obvio este ltimo era mayor que el primero, ya que al pasar de un sistema de cpita de valor nico, que daba cobertura mayoritariamente a individuos de entre 18 y 64 aos, y particularmente de entre 24 y 45, de baja intensidad de consumo de servicios, se pasaba a otro con cpitas de precio diferente por grupo de edad, en el que el precio de estos grupos mayoritarios era sensiblemente ms bajo que el de la cuota nica. La diferencia entre el gasto en que incurra el BPS y el proyectado para el FONASA (6%) fue utilizado por el MSP para financiar el pago de la Meta 1. 11 Este hecho obliga a plantearse algunas interrogantes. El pago de la meta 1 se financi con recursos adicionales o en tanto se trataba de recursos que las instituciones estaban percibiendo y por ende tenan integrado a su presupuesto, la medida adoptada por el MSP hizo variable una porcin de sus ingresos fijos? Las prestaciones que se exigen a travs del sistema de metas son nuevas para las instituciones o se trata de servicios que ya estaban incluidos en el plan de prestaciones remunerado por la cpita? Las actividades adicionales que implica el cumplimiento de la meta tienen costo cero? A efectos de ejemplificar estos puntos pinsese en la exigencia contenida en la meta 1 respecto a los controles de nios y embarazadas. Claramente se trata de prestaciones que ya estaban incluidas en el paquete integral de servicios. Desde este punto de vista se puede argumentar que la novedad est slo en la frecuencia e intensidad de los controles. Pero la meta 1 comprenda otros servicios que no eran desarrollados por las empresas con anterioridad a su introduccin, por ejemplo la aplicacin de las guas de buenas prcticas de alimentacin. Vale decir que el pago de la meta 1 signific por un lado, mayores exigencias en cuanto al nmero de procedimientos a realizar ya contempladas en el plan integral, y por otro el desarrollo de nuevas prestaciones. Para las empresas esto signific que actividades por las que se les remuneraba de manera fija (incluidas en la cuota), pasaran a estar incluidas en el componente de pago variable y que se agregaran nuevos servicios a ser financiados con esos mismos recursos. Estos adems, pasaron de ser ingresos fijos a tener el carcter de variables. A esto se suma el costo de la instalacin y funcionamiento de dispositivos administrativos de registro y control. A esta altura parece obvio que el costo del cumplimiento de las metas no es nulo y por tanto la situacin que se genera con la introduccin de este sistema de pago congela el
Cmara de Senadores. Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda. Versin taquigrfica de la reunin del 29 de marzo de 2007
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nivel de ingresos de las empresas en las obligaciones que stas tenan en el ao 2004, mientras que los costos aumentan por la incorporacin de nuevas prestaciones derivadas de la aplicacin de la meta 1. El financiamiento de las metas 2 y 3 tambin present problemas similares. En ambos casos la aplicacin del denominado efecto escala 12 a los ajustes de precio de las cpitas, implic un porcentaje de incremento menor al que se derivaba de la aplicacin de la paramtrica de ajuste de los precios del sector. La diferencia fue utilizada para financiar estas metas, que en este caso s implicaban la puesta en prctica de procedimientos no incluidos en el plan integral (capacitacin de recursos humanos, adscripcin a mdico de referencia, obligatoriedad de la consulta de control para los adultos y adultos mayores, etc.) 13 De lo sealado surge que efectivamente el sistema de metas se financi mayoritariamente con recursos que estaban incluidos en el financiamiento que perciban las empresas con anterioridad al inicio del proceso de cambio y que posteriormente se hizo con ajustes de precio de la cpita menores a los que correspondan segn la variacin de costos del sector. Por tanto el sistema no representa un pago variable adicional, sino que su efecto es hacer variable una parte del financiamiento fijo de las empresas. Adicionalmente a todo esto, se debe considerar que las exigencias pautadas en el sistema de metas alcanzan a la todos los afiliados con independencia de su modalidad de afiliacin (individuales, colectivos o FONASA), siendo que el pago se realiza slo por afiliado FONASA. 3. El pago por metas Problema de diseo o de concepto? A la hora de disear un sistema de pago por desempeo es preciso tener en cuenta sus limitaciones y potenciales efectos adversos a fin de minimizar su ocurrencia. 1415 Como se ver, en el caso uruguayo la prevencin de estos efectos adversos han fallado o directamente no ha sido aplicada porque o bien no se les ha dado la importancia que tienen o bien se los conoce slo en el plano terico. Las disfunciones del sistema de pago por desempeo en Uruguay responden en apariencia a un problema de diseo pero en esencia son de carcter conceptual.
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En julio de 2008, la variacin en el costo de los componentes de la paramtrica fue 4,55%, en tanto el porcentaje de ajuste del precio de las cpitas fue de 3,10%. En esa oportunidad se introdujo la meta 2. Por su parte, en julio de 2009, cuando se crea la meta 3, la variacin de costos de los componentes de la paramtrica alcanza 4,46% y el ajuste de las cpitas fue 2%.
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Se parta de la base que las instituciones previo al ingreso de los nuevos colectivos incluidos en la cobertura del FONASA, tenan capacidad ociosa que les permita dar respuesta a la demanda incrementada como consecuencia del aumento del nmero de afiliados, sin necesidad de incorporar nuevos recursos o infraestructura.

Peir, S.; Garca Alts, A. Posibilidades y limitaciones de la gestin por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008. Gaceta Sanitaria 2008:22 (supl.1) pp 148 - 151
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Gervs, J.; Prez Fernndez, M. Pago por desempeo (pay for performance {P4P]) AMF 2008;4(6) 346 - 347

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a. Sobreutilizacin de servicios y costos adicionales provocados por el sistema de metas Los sistemas de pago por desempeo en general apuntan a estimular el consumo de aquellos servicios que a juicio del financiador estn siendo subutilizados, en el entendido que esto representa una mejora de la calidad, del desempeo o de los resultados sanitarios. Como es evidente, en la medida que se incentiva el consumo de servicios, se generan costos adicionales para las empresas. Pero adems como los sistemas de pago de este tipo, y el Uruguay no escapa a esta generalidad, no incluyen elementos tendientes a moderar la sobreutilizacin que se verifica a nivel de otras prestaciones, los costos que generan las actividades asociadas al cumplimiento de las metas se suman a los costos previos a su incorporacin. Es decir, no se sustituyen actividades por otras. No debe perderse de vista que la sobreutilizacin de servicios, reportada desde hace aos a nivel de la literatura y que afecta negativamente la calidad de la atencin, se ve potenciada en un contexto de prctica de medicina defensiva fuertemente asociada en el caso uruguayo a una creciente judicializacin de la relacin mdico paciente. El resultado obvio es un incremento de procedimientos con implicancias al alza en los costos y con impacto incierto en trminos de calidad. Nuevamente la realizacin del fecatest a los adultos mayores de 45 aos resulta un buen ejemplo. El regulador entiende que se trata de una prestacin subutilizada que debe ser estimulada en su prescripcin para mejorar las probabilidades de deteccin precoz de lesiones malignas a nivel del colon. Esto supone para las instituciones un incremento del nmero de estos estudios y consecuentemente de las fibrocolonoscopas. Este fenmeno no se acompaa necesariamente de una reduccin del consumo no justificado de otras prestaciones sobre todo si no existen incentivos para que ello suceda. Se podra argumentar que la deteccin precoz de una patologa maligna de colon evita costos mayores derivados de cirugas complejas para atender casos de neoplasias en etapas ms avanzadas. Pero existe un aspecto temporal asociado a la evolucin natural de las enfermedades que debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar estos aspectos. Los costos que se evitan por la deteccin precoz de una patologa estn diferidos en el tiempo, en tanto los que se derivan del incremento de estos estudios diagnsticos deben ser financiados en el presente. Es decir, los costos en que hubiera incurrido la institucin por una ciruga mayor por cncer de colon se habran verificado en un momento muy posterior al de la deteccin precoz y su correspondiente tratamiento. Por ende para que la estrategia preventiva sea exitosa debe asegurarse el financiamiento oportuno de estos procedimientos preventivos, sin considerar el costo evitado en el futuro.

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Lo mismo sucede con la realizacin de estudios de colesterolemia y glicemia incorporados a las consultas de control de los adultos. En la medida que se exige que un porcentaje creciente de personas incluidas en la franja de edad de 45 a 64 aos deben realizar dicha consulta, entonces naturalmente se incrementa de manera sostenidamente el nmero de estudios que las empresas deben realizar. En conclusin, el diseo de un sistema de pago por desempeo debe prever su efecto sobre las actividades que apunta a incentivar y por tanto ser suficiente para financiar el incremento de costos que ello supone. b. Paradoja: el cumplimiento de metas puede afectar la equidad El incentivo a consumir determinadas prestaciones en las que la institucin pone el nfasis en virtud de este mecanismo de pago, puede implicar restricciones en la disponibilidad de otras afectndose la calidad de la atencin para determinados grupos no alcanzados por las actividades de las metas. El nfasis puesto por el regulador en el control de las actividades incluidas en el sistema de metas, que en definitiva alcanza a slo una pocas prestaciones del conjunto del PIAS, puede dar lugar a una desatencin de otras prestaciones de igual o mayor valor agregado en trminos de resultados que son utilizadas por otros colectivos de afiliados. Pero an dentro de los colectivos alcanzados por las actividades incluidas en las metas, existe el riesgo de exclusin de los grupos menos afines al cumplimiento de indicaciones sanitarias (ya sean de tipo clnico, paraclnico o de procedimiento). Esto es ms evidente cuando el sistema de pago por desempeo se aplica a los mdicos individualmente. En estos casos el incentivo opera de forma tal que el mdico tiende a focalizar su atencin en aquellos pacientes que sabe son ms receptivos al cumplimiento de las indicaciones, quedando relegados los que por diversas razones, la ms de las veces de orden cultural o econmico, adhieren menos a los tratamientos. Cuando el pago es institucional, como lo es en Uruguay, el efecto puede ser menos ostensible, pero no por ello inexistente. Si se considera el conjunto del sistema, el fenmeno descrito resulta evidente. El anlisis comparativo de los resultados del cumplimiento de las metas entre las instituciones privadas y ASSE muestra claramente que los beneficios que supuestamente tiene este sistema de pago sobre la salud de las personas, no llegan al colectivo de afiliados de la institucin pblica. 16 Ms all de la ineficacia organizacional de ASSE para cumplir con las metas, existen variables socio culturales que explican en parte su fracaso. El sistema de metas instrumentado por el MSP en general responsabiliza a las empresas por cuestiones que dependen tambin de actitudes y aptitudes de los usuarios. En un contexto
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JUNASA. Rendicin de Cuentas 2010 y 2011.

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sociocultural deprimido, como lo es un porcentaje elevado de la poblacin afiliada a ASSE, el logro de conductas que adhieran a pautas como las que se exigen en las metas es ms difcil. 17 Paradjicamente una porcin importante de las metas (pinsese en los componentes de la meta 1), estn diseadas en funcin de problemticas sanitarias de poblaciones de este tipo. El adecuado control del recin nacido o del embarazo no parece ser un problema relevante en los estratos medios y altos de la poblacin. En definitiva, la asimetra en el control de cumplimiento de las metas entre el sector privado y ASSE y la imposibilidad de esta ltima de alcanzarlas, evidencia una disparidad de criterios del regulador que termina afectando la equidad. c. El efecto lupa El incentivo que introduce el pago por desempeo hace que las organizaciones pongan atencin y recursos en las actividades vinculadas al cumplimiento de las metas, an cuando muchas de ellas no agreguen un valor significativo ni a la calidad de los procesos ni a los resultados en salud, restndole prioridad a procedimientos de alto valor agregado. Esto resulta particularmente importante cuando se pone el nfasis en intervenciones preventivas de dudosa efectividad y se descuida el desarrollo de intervenciones asistenciales complejas pero de eficacia y efectividad conocida. De ah la importancia del proceso por el que se definen las dimensiones a incluir en el sistema de pago por desempeo. Estas deben reunir caractersticas tales que representen prestaciones o actividades sustantivas en los procesos de salud enfermedad. De no hacerlo as se corre el riesgo de sobredimensionar actividades de efectividad o eficacia incierta. Un ejemplo de esto en nuestro medio puede ser lo sucedido con los procesos de atencin en unidades de cuidados intensivos. El diseo actual del sistema de metas hace que para las instituciones tenga una mayor prioridad por ejemplo, la instrumentacin de mecanismos de adscripcin compulsiva de los afiliados a un mdico de referencia que la gestin sanitaria en unidades de atencin crtica. Tan es as que en ocasin de la apertura de la movilidad de afiliados en febrero de este ao, la informacin publicada por la JUNASA sobre el desempeo de las instituciones, comprenda datos referidos al cumplimiento de las metas, pero no incorporaba informacin sobre el desempeo de los servicios de atencin. Qu es ms relevante a la hora de evaluar las empresas y de brindar informacin a los individuos para elegir su

La Encuesta Continua de Hogares Ampliada de 2006, evidenci que la poblacin de menores recursos tena una menor disposicin a realizar consultas de carcter preventivo que la poblacin de los sectores medio y alto. No as en cuanto a la disposicin a consultar ante episodios de enfermedad.

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cobertura, el porcentaje de afiliados adscriptos a un mdico de referencia, o la tasas de mortalidad en hospitalizacin en cuidados moderados e intensivos? 18 d. El sistema de pago por metas en Uruguay: paradigma de la ingeniera documental. En general los mecanismos de pago por desempeo son sistemas que conllevan la implementacin de mecanismos de registro y control complejos. Si su diseo no es el adecuado se corre el riesgo de introducir una parafernalia de planillas, registros, bases de datos y comunicaciones que llevan a una verdadera ingeniera documental con efectos negativos tanto para el evaluado como para el evaluador. De acuerdo a la naturaleza de los indicadores definidos por el MSP para cada uno de los componentes de cada meta, las empresas han debido instrumentar de forma poco planificada, dispositivos organizacionales orientados a la obtencin de los datos para la construccin de estos indicadores. En un contexto de casi nula existencia de la historia clnica electrnica, (y sin que se avizore una iniciativa de parte de la autoridad sanitaria para iniciar un proceso de implementacin de este instrumento con criterios homogneos que faciliten el trnsito de las personas a travs del sistema), esta recopilacin es mayoritariamente manual, con independencia de la utilizacin de parte de algunas empresas de algn instrumento de registro electrnico. Esto sin duda agrega dificultades al proceso de recoleccin, procesamiento y consolidacin de la informacin. Slo como ejemplos se pueden mencionar: registros especficos para la identificacin y derivacin del recin nacido y para el control de la realizacin de sus controles mdicos; registro de los controles de los nios menores de un ao y control de la realizacin de las consultas mdicas de todos los afiliados de esa edad; revisin de las historias clnicas de todos los menores de un ao de la institucin en el momento de corte trimestral, para verificar la realizacin del control y las indicaciones mdicas (por ejemplo de ecografa de cadera); instrumentacin de mecanismos de captacin de afiliados para la adscripcin compulsiva a un mdico de referencia; elaboracin y mantenimiento de la base de datos de los afiliados adscriptos por zona y mdico de referencia; revisin de historias clnicas para control de la realizacin de despistaje de situaciones de violencia domstica o del llenado de la hoja de evaluacin del adolescente. Esta muy breve lista de actividades relacionadas con slo unas pocas dimensiones incluidas en algunas metas, demuestran la complejidad de los sistemas de registro a que estn obligadas las empresas. Agrguese a esto la frecuencia exigida por el regulador para el consolidado y la remisin de los datos, que obliga a reiterar los procedimientos administrativos de colecta y procesamiento cada tres meses.
Sobre este punto se puede consultar el documento publicado por el Observatorio en febrero de 2011 , Movilidad Regulada, instrumento til o mal necesario?, en http://www.observatoriosalud.org.uy/descargas/2012.02.14-Movilidad_regulada.pdf
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Resulta obvio que los procesos de auditoria que realiza el MSP para verificar la veracidad de los datos comunicados por las instituciones, son tambin complejos, requiriendo la revisin de un nmero significativo de historias clnicas. 19 Estos problemas tienen incluso implicancias en la gestin interna de las empresas en aspectos que van ms all de lo estrictamente relacionado con las metas prestacionales. La ingeniera documental a que ha dado lugar este sistema, ha implicado la estructuracin de nuevos servicios y la asignacin de funcionarios exclusivamente a estas actividades. En la medida que se trata de procedimientos administrativos engorrosos y a veces abstrusos, quienes las tienen a su cargo adquieren un conocimiento tal sobre los vericuetos de los procesos de recopilacin, sistematizacin y presentacin de los datos que las convierten potencialmente en mbitos de poder informales, sobre todo cuando de su desempeo depende parte de los ingresos econmicos de la institucin. Esta situacin es propia de lo que sucede cuando el proceso de planificacin organizacional no tiene sustento racional. e. El cumplimiento de metas y su impacto negativo sobre la motivacin interna Otro aspecto a considerar a la hora de disear los mecanismos de pago por desempeo es su potencial impacto negativo sobre la motivacin interna en las organizaciones. Sea que se trate de un incentivo destinado a mdicos de forma individual o a una organizacin mdica en su conjunto, los procedimientos administrativos a que estn obligados los profesionales en razn de este mecanismo de pago, pueden ser vistos por ellos como un elemento distorsionante de su actividad clnica. Esto se ve potenciado cuando no se visualiza de parte del mdico el objetivo que se persigue con los registros que se le exigen. An cuando se le comunique adecuadamente esto ltimo, difcilmente se logre una adhesin positiva si la actividad que se pretende medir y controlar no tiene una relacin clara y unvoca con un objetivo sanitario concreto. La obligacin para el mdico de aplicar el dispositivo de despistaje de situaciones de violencia domstica, de llenar la hoja clnica del adolescente o la historia clnica del adulto mayor o de controlar que los pacientes que atiende estn ya adscriptos a un mdico referencia, representan muchas veces procedimientos administrativos cuyo valor no es claro y cuya asociacin con un objetivo de salud lo es menos. Pero adems, cuando se establece la obligatoriedad de realizacin de algunos procedimientos paraclnicos sin que exista evidencia emprica suficiente que lo avale,
Con relacin a estas se advierte una ausencia de criterios claros respecto a la seleccin de las empresas a auditar, y la aplicacin de un sistema extremadamente rgido de control que no contempla variaciones mnimas explicadas por elementos derivados de la realidad. Por ejemplo, la fecha de cierre prevista para un determinado trimestre, es para el regulador independiente del da de la semana en que esta caiga.
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la situacin es ms compleja porque el profesional se ve obligado a indicar una prestacin para la cul no encuentra un fundamento slido. f. Cul es la evidencia disponible y la validez de los indicadores utilizados? La evidencia disponible acerca del impacto de estos mecanismos de pago en los resultados expresados en trminos de salud de la poblacin, es poco contundente. 20 Y esto es as an en los sistemas de pago por desempeo que se asientan en la evaluacin de condiciones clnicas o paraclnicas de la poblacin objetivo; es decir de aquellos que se relacionan ms directamente con objetivos de salud claramente explicitados, en lugar del cumplimiento de procedimientos de trabajo como mayoritariamente ocurre en el caso uruguayo. Uno de los principales desafos que se enfrenta al disear un mecanismo de pago por desempeo lo constituye la evidencia emprica que avala la inclusin de una determinada intervencin, (ya sea clnica, paraclnica o de procedimiento), como variable de pago. El segundo desafo lo constituye la validez de los indicadores seleccionados para su evaluacin y la determinacin del estndar. En este sentido cabe preguntarse por ejemplo, si la obligatoriedad de las consultas de control del adolescente o del adulto que se establece en las metas se asocia claramente a un resultado positivo en trminos de salud. Es decir cul es el impacto esperado en la salud de estos grupos de poblacin por el hecho de obligarlos a realizar al menos una consulta mdica al ao? Qu relacin existe entre la realizacin de la consulta y el estado de salud de quin la hace? Qu evidencia emprica sostiene que la realizacin de una consulta de control compulsiva mejora la salud del individuo? Naturalmente, si se obvian estas preguntas la medicin de estas actividades mediante el indicador porcentaje de adolescentes o de adultos segn el caso, que realizaron una consulta de control en el ao parece correcta, siempre y cuando se tenga en cuenta que este indicador nada dice respecto a la salud de los individuos de esos grupos de edad. El punto es qu es lo que el MSP pretende medir con estos indicadores? g. Qu pretende el Ministerio, retribuir a las instituciones por alcanzar un nivel ptimo o mejorar el desempeo de todas ellas? Si el sistema apunta al logro de un ptimo en determinados indicadores se corre el riesgo de premiar al mejor sin motivar a los peores porque para estos el valor meta puede parecer inalcanzable; por el contrario si se apunta slo a mejorar el desempeo se motiva a los que estn peores en el punto de parida pero no se incentiva a los que estn en mejores condiciones.

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Garca ALts, A. Los sistemas de pago por desempeo: ejemplos, posibilidades y limitaciones. Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada. Vol 1. Article 4. pp 6

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Es necesario alcanzar un equilibrio entre ambas posturas para evitar que los potenciales efectos sealados se hagan evidentes, o al menos conocer cules son estos para, adoptada una lnea de accin, minimizar sus efectos. En el caso uruguayo, nada de esto ha sucedido y a los potenciales efectos adversos de la postura de incentivar un mejor desempeo ms que el logro de un ptimo, se agreg un castigo para las instituciones mejor posicionadas en el punto de partida. Este criterio se ha extendido en el tiempo, y hoy da en que el universo de las empresas ha alcanzado el mejor desempeo posible en algunos indicadores, y por tanto la poltica debera ser la de incentivar el mantenimiento del ptimo alcanzado, se sigue castigando pequeos desvos, esperables en situaciones de muy buenos niveles de cumplimiento. Por ejemplo, en el caso de los indicadores asociados a los componentes de la meta 1, se dej librada a cada institucin la definicin de su lnea de base y a partir de esta se fij el rango meta a alcanzar. Si bien esto poda significar un bajo estmulo para los que se encontraban ms cerca del ptimo, posteriormente se convirti en un castigo porque al tener lgicamente ms dificultades para mejorar el valor de su indicador (por el principio de rendimiento marginal decreciente) el regulador consider que no haber mejorado el mismo en la proporcin esperada representaba un incumplimiento de la meta. h. Las empresas del sector tienen potestades en materia de polica sanitaria? Conceptualmente el pago por desempeo apunta a incentivar comportamientos o decisiones de los actores que intervienen en los procesos clnicos o clnico administrativos, involucrados en el logro de determinados resultados. Dicho de otro modo, se pretende incentivar actitudes y aptitudes organizacionales (individuales o colectivas) que se alineen con los objetivos perseguidos. Sin embargo, cuando el incentivo esta asociado a una exigencia que depende del comportamiento y lo que es ms importante, de la libre decisin del usuario, deja de operar como tal y se convierte en un elemento distorsivo con efectos potencialmente contrarios al buscado. Esto sucede si en su diseo el mecanismo de pago por desempeo le atribuye al profesional o a la organizacin la responsabilidad por las decisiones del usuario. En estos casos se confunde quin es el verdadero destinatario del incentivo.
El componente de la meta 1 que exige a las empresas alcanzar determinados porcentajes de captacin precoz de embarazadas, o las exigencias de porcentajes predefinidos de afiliados adultos y adultos mayores con consultas de control realizadas, contenidas en las metas 2 y 3, implica en los hechos una obligatoriedad, que en los casos mencionados en ltimo trmino est expresamente calificada como tal, que alcanza a los individuos y no a las empresas. 21 Sin

Esta obligatoriedad est incluso recogida en el segundo inciso del artculo 44 de la Constitucin de la Repblica que dispone que Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud , as como el de asistirse en caso de enfermedad

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embargo, tal como estn diseadas estas metas, esta obligatoriedad se transfiere a las instituciones desconociendo la realidad de de los procesos asistenciales. 22 Dentro de esta categora tambin puede incluirse el recientemente incorporado componente en la meta 1, de la visita domiciliaria del recin nacido de riesgo. Las empresas carecen de instrumentos coercitivos para obligar a sus afiliados a realizar consultas y parece razonable que as sea. Seguramente no sea intencin del Ministerio de Salud Pblica delegar parte de sus atribuciones como polica sanitaria a las empresas del sector, pero tal como ha diseado estos componentes de las metas, su puesta en prctica parece indicar lo contrario, lo cual no parece razonable del punto de vista institucional. El diseo y la aplicacin de estos componentes ha provocado que a la ya mencionada ingeniera documental se haya agregado una suerte de ingeniera organizacional, con el establecimiento de mecanismos ad hoc muy diversos tendientes a lograr el cumplimiento de metas en las que las instituciones dependen de la actitud de sus afiliados.

4. Cules son las alternativas? Vistos los problemas que afectan al sistema de pago por cumplimiento de metas, se impone una reformulacin que apunte a mejorar su diseo de manera tal que: Se asocie efectivamente al logro de objetivos vinculados a la calidad asistencial y a las prioridades de salud del pas, Se superen sus actuales disfuncionalidades organizativas. Cuente con un financiamiento suficiente

Del punto de vista instrumental para que ello suceda el sistema debera reunir las siguientes caractersticas: Focalizacin en pocos indicadores bien seleccionados que tengan relacin por un lado con resultados de salud vinculados a las prioridades sanitarias a nivel pas y por otro con dimensiones mensurables de la calidad asistencial en los servicios considerados ms relevantes. Simplificacin de los mecanismos de registro y control y por ende de los procedimientos de auditora. Mejora de los mecanismos de seleccin y comunicacin de las empresas a auditar mediante la determinacin y publicidad de los criterios aplicados para ello.

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Por ejemplo el fundamento de la aplicacin de copagos exclusivamente al las actividades ambulatorias y particularmente a las consultas, es moderar la demanda de aquellas servicios en que la decisin de su consumo es bsicamente del usuario y en las que no opera o lo hace dbilmente la relacin de agencia derivada de la asimetra de informacin entre el proveedor y el consumidor.

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Introduccin de Incentivos diferenciales para las instituciones segn su situacin en el punto de partida con relacin a las dimensiones de anlisis y evaluacin incorporadas al sistema de metas (mejorar el desempeo ms que alcanzar el ptimo) Participacin de las empresas en los procesos de definicin de las metas (lo que no significa un menoscabo de las facultades regulatorias del MSP y de la JUNASA) a fin de mejorar la calidad de este proceso y su factibilidad de aplicacin. Revisin del mecanismo de financiamiento del pago de las metas en conjunto con los diferentes actores, en un contexto amplio que involucre una mejora sustantiva de la forma de determinacin de las cpitas.

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