02CEDULAA1_RIESGOSINDIVIVUALESSEGUROSDEPERSONAS (2)

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01
VIDA INDIVIDUAL
6 1. Bases Técnicas
6 2. Tabla de Mortalidad
7 3. La Prima
11 4. Descuentos y Recargos
12 5. Reserva Matemática
13
16
18
6. Valores Garantizados
7. Planes Básicos del Seguro de Vida Individual
8. Beneficios Adicionales
03
GASTOS MÉDICOS MAYORES
24 9. Condiciones Generales
45 1. Seguro de Gastos Médicos Mayores
25 9.1 Beneficiarios
45 1.1 Definiciones
25 9.2 Rescisión del Contrato
46 2. Coberturas del Seguro de Gastos Médicos
26 10. Siniestros
Mayores
27 11. Administración del Seguro
47 3. Gastos Cubiertos
27 11.1 Fondos de Administración
47 3.1 Gastos Generales Cubiertos
29 11.2 Formas de Liquidación
48 3.2 Gastos Cubiertos con Período de Espera
48 3.3 Gastos No Cubiertos y Exclusiones
50 4. Sistemas de Indemnización
02
ACCIDENTES Y
ENFERMEDADES
31
32
1. Accidentes Personales
1.1 Conceptos
04
SEGURO DE SALUD
33 2. Selección de Riesgos
34 2.1 Tipo de Riesgos 52 1. Seguro de Salud
36 3. Coberturas 52 1.1 Definiciones
36 3.1 Cobertura Básica 53 2. Diferencias con Gastos Médicos Mayores
36 3.2 Coberturas o Beneficiarios Adicionales 56 3. Coberturas
39 4. Exclusiones 59 4. Exclusiones
39 5. Modalidades de los Seguros de Accidentes 59 5. Marco Regulatorio
Personales 61 6. Siniestros
MÓDULO 2 RIESGOS INDIVIDUALES SEGUROS DE PERSONAS
Vida Individual
Módulo II. Riesgos Individuales de Seguros de Personas (R.I.S.P.)
Seguro de Seguro de
Seguro de Vida Accidentes Gastos Seguro de Salud
Personales Médicos
Riesgos Cubiertos: Riesgos Cubiertos: Riesgos Cubiertos: Riesgos Cubiertos:
Fallecimiento Muerte Accidental Enfermedades y Enfermedades y

Muerte Accidental Pérdidas Orgánicas Accidentes Accidentes
Pérdidas Orgánicas Incapacidad Total o
Muerte Colectiva Parcial Seguro Correctivo Seguro Preventivo
Invalidez Total y Reembolso de
Permanente Gastos Médicos
4
MÓDULO 2
RIESGOS INDIVIDUALES
SEGUROS DE PERSONAS
1
VIDA
INDIVIDUAL
CAPÍTULO 1. VIDA INDIVIDUAL
1. Bases Técnicas
Hemos estudiado las bases que rigen la Actividad Aseguradora desde el aspecto legal y económico, así como algu-
nos aspectos de orden técnico. Ahora, revisaremos la aplicación de esos conceptos a los Contratos de Seguro que
amparan la indemnización por riesgos que pueden ocurrirle a las personas.
Los riesgos comunes inherentes a las personas son básicamente dos:
• Fallecimiento Prematuro: es decir que la muerte de la persona se presente en el momento en que nadie lo
espera, ya que su capacidad productiva, intelectual y física aún le permitirían desarrollar un trabajo que produjera
ingresos.
• Supervivencia en Etapas Improductivas: es decir que la muerte no se presenta, sino que las capacidades inte-
lectuales, físicas y productivas de la persona se hayan reducido a niveles que le impidan desarrollar un trabajo que
pueda producirle ingresos.
La muerte prematura y la supervivencia en etapas improductivas son esencialmente los riesgos básicos que las
personas tienen y que pueden ser traspasados, ya que el retenerlos puede causar desajustes económicos severos a
la persona o la familia.
2. Tabla de Mortalidad
La Tabla de Mortalidad expresa la probabilidad de fallecimiento de una persona, dependiendo de su edad. Es el

instrumento utilizado para determinar el cálculo de primas o costo del riesgo que asume la Compañía; es un registro
estadístico de la probabilidad de fallecimiento de una persona. Esta tabla es el resultado de años de observación de
grupos homogéneos de personas.
Para los Seguro de Vida Individual, se utiliza una tabla denominada Experiencia Mexicana 2010. Cabe señalar que
esta tabla analiza la mortalidad de un grupo seleccionado por las Compañías de Seguros con características simila-
res y que pueden ser sujetos a un seguro, por lo que la estadística de mortalidad puede variar a la de la población
en general.
Para conocer las probabilidades de que una persona de determinada edad pueda llegar a fallecer o sobrevivir, debe
existir una forma de medirlo. Ambos riesgos son medidos por un instrumento estadístico llamado “Tabla de Mortali-
dad” que determina las probabilidades de muerte o supervivencia de las personas dependiendo de su edad.
Una “Tabla de Mortalidad” es un estudio que se desarrolla a partir de la observación y

registro constante que se hace en cuanto a la frecuencia de ambos eventos entre un núme-
ro de personas. Su estructura contempla una muestra de personas ubicadas en rangos de
edad desde recién nacidos (edad 0), hasta los 99 años, y va midiendo el número de vivos y
número de muertos que se presentan cada año que la edad aumenta. Sus elementos son:
Tabla de Mortalidad, Edad, Número de Vivos, Número de Muertos, Factor al millar.
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Es evidente que la mortalidad se incrementa mientras más avanza la edad de las personas, mientras que al ser
jóvenes sus probabilidades de sobrevivir son mayores que las de morir.
Para ilustrar el concepto de “Tabla de Mortalidad”, a continuación se presenta un modelo de tabla en ciertos rangos
de edad. Observa cómo va aumentando la probabilidad de muerte al paso de los años.
Tabla de Mortalidad
Edad Número de Vivos Número de MuertosF actor al Millar

0 100,000 700 7.00
5 99,300 422 4.25
10 98,878 141 1.43
15 98,737 159 1.61
20 98,567 316 3.21
25 96,968 320 3.30
30 95,324 360 3.78
35 93,430 418 4.47
40 91,019 546 5.99
45 87,966 757 8.61
Las Aseguradoras utilizan dicho instrumento en el cálculo de la prima, ya que con los fac-
tores de mortalidad indicados en él, es posible contar con un costo básico por el riesgo de
mortalidad llamado también “Prima Pura”, “Costo del Riesgo” o “Prima Pura de Riesgo”.
El conocimiento del riesgo que la Aseguradora contrae es importante, pero además es preciso establecer que las
Aseguradoras son empresas, y como tales deben generar ingresos a sus accionistas. Es decir, las Aseguradoras no
pueden operar con pérdidas ya que además de que la legislación lo prohíbe, los accionistas que arriesgan su capital
en ella no lo harían si esta les produce pérdida.
3. La Prima
Es la cantidad que pagará el Asegurado para tener derecho a la protección y sirve para
que la Aseguradora pueda cubrir la contingencia o riesgo previsto en el contrato de Segu-
ro, así como los gastos de adquisición, los gastos de administración y la utilidad esperada.
Para calcular el costo básico del Seguro de Vida es necesario aplicar ciertas fórmulas que le permitan a la Asegu-
radora llegar a un “Punto de equilibrio”, entendiendo por él a aquel estado financiero en el que la inversión y la
ganancia son exactamente iguales y por lo tanto no hay pérdidas, aunque tampoco utilidades.
Si la Aseguradora llega a un punto de equilibrio su operación no es deficitaria, aunque tampoco genera utilidad.
Este concepto le permite identificar con precisión el importe mínimo de ingresos que debe generar para poder operar
sin pérdidas.
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En una empresa que genera bienes de consumo, el cálculo es relativamente sencillo, pero en una empresa que ofre-
ce un servicio financiero conformando un capital que se disfrutará al presentarse el riesgo amparado en el contrato,
el cálculo suele complicarse.
Este primer concepto es utilizado por las Aseguradoras, pero al tener que garantizar un capital a futuro a partir del
pago de primas solicitada en un contrato de Seguro, es necesario contar con una fórmula que le permita conocer la
cantidad de dinero que necesitará en ese futuro para garantizar las obligaciones que contrae hoy y así calcular el
importe de dinero que necesita formar hoy para lograrlo.
En adición a dicho costo, las Aseguradoras suman el importe de los gastos incorporados en su operación y que
pueden provenir de dos grandes rubros:
a. Gastos de Administración. Definido como el costo de operación del negocio.
b. Gastos de Adquisición. Definido como el costo de comercialización del Seguro.
Además, es preciso incorporar un cálculo específico sobre la utilidad esperada en el negocio para poderla retribuir a
los accionistas. La prima que contiene el riesgo, los gastos y la utilidad, es también llamada “Prima de Tarifa” y es la
que se muestra en las tarifas que las Aseguradoras utilizan para calcular el costo de los Seguros de Vida.
Por último, es factible que al costo del Seguro deban sumársele ciertos recargos derivados del financiamiento
necesario al fraccionar el pago. La prima que contiene los gastos de la prima de tarifa y que incorpora los siguientes
recargos, impuestos y derechos de póliza, se llama “Prima Total”.
Un resumen de los conceptos anteriores es el siguiente:
Prima Pura de Riesgo Prima de Tarifa Prima Total
Se recurre a la Tabla de + Prima Pura de Riesgo + Prima de Tarifa

Mortalidad + Gastos de administración + Recargos por pago fraccionado
+ Gastos de adquisición + Derechos de póliza
+ Requerimientos del grupo + Impuestos
La Prima que pagará el Asegurado por el traspaso de sus riesgos de muerte o supervivencia, es la que determinará
la tarifa que la Aseguradora tenga autorizada por parte de la Comisión Nacional de Seguros y de Fianzas.
Un Seguro que incorpora los conceptos anteriores debe ser suficiente para que la Aseguradora pueda cubrir todos
los rubros contenidos en el manejo de las coberturas amparadas.
De esa forma, las primas cobradas servirán para que la Aseguradora las administre a través de los procedimientos
autorizados por la Comisión Nacional de Seguros y de Fianzas, y con ello pueda hacer frente al total de obligaciones
que contrae al suscribir cada Contrato de Seguro.
En caso de que el riesgo acumule una indemnización considerable, la Aseguradora recurrirá a la modalidad de
Reaseguro cediendo una parte de esos riesgos a una empresa de ese tipo que está dispuesta a recibir el riesgo e
indemnizar al ocurrir el siniestro.
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• Tipos de Prima
Las primas cobradas por las Aseguradoras y que incorporan todos los conceptos citados anteriormente, son
manejadas de la siguiente forma:
Prima Natural o Creciente
Los rectángulos de la gráfica representan el riesgo de la muerte de una persona. Cada aniversario su edad sube y
por consecuencia su riesgo también.
Si la Aseguradora cobrara año con año lo que su riesgo representa, entonces cada año cobraría más que el anterior.
A esta modalidad se le conoce como “Prima Natural o Creciente” e implica cobrar año con año el importe exacto
del riesgo que la Aseguradora corre. De ser esa la forma de cobro de las primas, los Seguros crecerían en el importe
de la primas hasta llegar un momento en que el Asegurado se viera imposibilitado de poderlo pagar.
Seguramente ese momento sería cuando su edad estuviera en rangos muy superiores a aquella en la que contrató
el Seguro, cuando quizá tenía posibilidad de pagar ya que su edad así se lo permitía. Pero al llegar a esa edad avan-
zada, cuando la necesidad de contar con una cobertura puede no haber desaparecido, el costo del Seguro le impide
seguirlo pagando.
Para evitar esa situación, existe otra posibilidad:
• Prima Única: en la que cobrará en una sola exhibición el total de la prima por todo el período de cobertura.
Evidentemente el costo de semejante práctica es tan alto, que es difícil que alguien pueda pagarlo.
En la gráfica, la parte sombreada del rectángulo representa lo que paga de más en adición a aquello que costaría
realmente su riesgo.
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• Prima Nivelada: la última de las posibilidades, es intentar cobrar la misma cantidad todos los años para así,
amortiguar el importe de los aumentos por efecto del incremento en el riesgo de la edad. A esta forma de tratar la
prima, se le conoce como “Prima Nivelada” e implica literalmente, nivelar el pago del Seguro dividiendo los incre-
mentos de riesgo entre el número de años que el Seguro tenga como plazo.
Prima Nivelada
Los primeros años del Seguro, la prima es mayor que aquella que realmente debe pagarse. Pero los últimos años se
está pagando una prima inferior que la necesaria.
La parte sombreada en los años representa aquello que se paga de más.
La flecha punteada representa la prima real que la Aseguradora cobra año con año y si bien los primeros años es
mayor que la necesaria, los últimos años se utiliza para cubrir los déficit que se presenten en los últimos años para
evitar que el Asegurado deba pagar más cuando quizá sus posibilidades productivas se hayan visto reducidas.
A manera de resumen, se explica el contenido de cada una de las primas expuestas anteriormente.
• Prima Natural o Creciente: la prima se va incrementando año con año con motivo del
aumento en la edad del Asegurado.
• Prima Única: la Aseguradora cobra una sola vez y los excedentes de la prima necesaria
en el año de cobro, se invierte en las reservas, para poder cubrir los años en que no habrá
pago de primas.
• Prima Nivelada: la Aseguradora suma todas las primas del plazo que el seguro estará
vigente y las divide entre el número de años de dicho plazo. Los excedentes de los prime-
ros años servirán para cubrir el déficit que se produce los últimos años.
La prima puede también crecer por incrementos de Suma Asegurada pactados por el Asegurado desde la contrata-
ción del Seguro. Ese tipo de primas se denominan “ascendentes” y son utilizados en aquellos planes que se contra-
tan con incrementos preestablecidos desde un principio.
La Suma Asegurada que crece puede hacerlo con base en porcentajes determinados de antemano, o bien por índices
macroeconómicos, o por la paridad de una moneda que se toma como base para calcular el incremento del capital
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contratado. La prima de ese plan, crecerá en la misma forma y proporción que la Suma Asegurada, conformando así
la “prima ascendente”.
Lo contrario de esa modalidad, se llama “prima decreciente”, y opera al revés de la ascendente. Es decir, la
Suma Asegurada que se contrata inicialmente se reducirá con el paso de los años lo que afectará a la prima en la
misma forma.
Estos planes se utilizan cuando es preciso garantizar el pago de algún crédito. Al inicio del plan, la Suma Asegurada
será el saldo insoluto que el Asegurado deba al acreedor, pero conforme va pagándolo, el saldo se reduce hasta
llegar a liquidarlo completamente. El Seguro inicia en una cantidad por la cual se paga una prima, pero al decrecer
el importe de la Suma Asegurada, también decrecerá la prima.
4. Descuentos y Recargos
Es una reducción a la prima que debe pagar el Asegurado. Los factores más frecuentes por los que se aplican des-
cuentos son:
• Pago fraccionado
RECARGOS • Recargo fijo
• Extraprima médica o actuarial
• Sexo femenino
DESCUENTOS • No fumador
• Riesgo preferente
• No fumador: Se reduce la edad en dos años, según las políticas de la compañía.
• Sexo femenino: Se reduce la edad en tres años, según las políticas de la compañía, debido a que la
expectativa de vida de la mujer es mayor que la del hombre.
• A la prima del Seguro, es necesario aplicarle los descuentos que la Aseguradora tenga autorizados y que pue-
dan ser producto del sexo o hábitos del Asegurado (hombre o mujer, fumadores o no fumadores, bebedores o no
bebedores, etc.), ya que, de acuerdo a la experiencia del sector, medido en tablas estadísticas cuyo origen es la
misma “Tabla de mortalidad”, puede determinarse que una persona tiene un riesgo mayor de fallecer si acostumbra
fumar o beber en exceso, o bien de tener una mayor probabilidad de sobrevivir por ser mujer, que si fuera del sexo
masculino.
• También existen ciertos descuentos en caso de que el Asegurado contrate una Suma Asegurada cuantiosa. El
“descuento por volumen”, aplica en casos de Sumas Aseguradas elevadas en las que se otorga una cuota preferen-
cial, elaborándose planes especiales conocidos como “grandes sumas”.
• Por otro lado, los recargos pueden también convertirse en “extraprimas”, cuando la salud, los hábitos o las carac-
terísticas físicas o de ocupación del Asegurado, sean más riesgosas a juicio de la Aseguradora. En ese caso, lejos de
reducir el costo del Seguro, se incrementará para no afectar a los Asegurados sanos cuya probabilidad de fallecer,
está determinada por la “Tabla de mortalidad” como “normal”.
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• Pago fraccionado: Este recargo es conocido como los intereses que deja de percibir la compañía por no recibir el
pago total de la prima anual. El costo de este recargo varía dependiendo del número de pagos que realice el Asegu-
rado, a menor número de pagos, menor monto de intereses.
a. Semestral
b. Trimestral
c. Mensual
• Por dichas fracciones de prima, la Aseguradora está facultada para cobrar ciertos recargos denominados “recargo
por pago fraccionado”, y varían mes a mes adecuándose a la realidad económica del país a las tasas de financia-
miento vigentes en el mercado.
• Recargo Fijo: Es conocido como los gastos fijos de administración por la emisión de la póliza y se deben incluir
cada año a cada póliza.
5. Reserva Matemática
En Seguros de vida individual, es el fondo que acumula rendimientos de inversión y los excedentes pagados en los
años iniciales de la prima nivelada. Cubre la diferencia en primas que no cobra en los últimos años, pues los costos
de mortalidad serán mayores a la prima nivelada. Se calcula con bases matemático- actuariales, y usa como referen-
cia las tablas estadísticas de expectativas de vida, accidentes, entre otras.
Al momento de tener primas niveladas se forman las reservas Matemáticas que se pueden entender de la siguiente
manera:
En el momento de la emisión de la póliza el valor presente de las obligaciones de la Aseguradora (coberturas) es

igual al valor presente de los pagos que deberá hacer el Asegurado, con el pasar del tiempo, esta relación cam-
bia, de tal forma que el valor presente de las obligaciones (coberturas) de la Aseguradora se incremente y el valor
presente de las primas va disminuyendo. Dada esta circunstancia es importante que la Aseguradora cuente con una
cantidad para garantizar el pago de sus obligaciones.
Al uso de esa Reserva Matemática se le conoce como Valores Garantizados.
• La mayoría de los planes de Seguro de Vida están desarrollados con el concepto de “primas niveladas”, ya que así
se permite al Asegurado pagar la misma prima año con año.
Formación de la Reserva Matemática
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32 $ 2,780.00 $ 2,400.00 R $ 380.00

33 $ 3,120.00 $ 2,400.00 R $ 720.00
34 $ 3,410.00 $ 2,400.00 R $ 1,010.00
$ 24,000.00 $ 24,000.00 $ 0.00
6. Valores Garantizados
La Reserva Matemática es un fondo de ahorro del Asegurado, éste puede disponer de ella a través de los VALORES
GARANTIZADOS (Art.193 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro: “el Asegurado que haya cubierto tres anualidades
consecutivas, tendrá derecho al reembolso inmediato de una parte de la reserva matemática, de acuerdo también
con las normas técnicas establecidas para el caso, las cuales deberán figurar en la póliza”).
Los Valores Garantizados se pueden ejercer de las siguientes maneras:
Préstamo: Puede tener una de las siguientes opciones:
• Préstamo ordinario: el Asegurado puede obtener varios préstamos siempre que el monto total de todos
sea inferior al valor de rescate en efectivo de la póliza. Este préstamo genera intereses.
• Préstamo Automático: se utiliza para cubrir el pago de primas vencidas y no es necesario que el
Asegurado lo solicite. Las primas vencidas se seguirán pagando hasta que se agote la reserva. Este
préstamo genera intereses.
Rescate o Valor en Efectivo: esta opción se aplica cuando el Asegurado decide no continuar con su programa de
Seguro. Se cancela la póliza y se le devuelve en efectivo la reserva que haya generado hasta ese momento.
Seguro Saldado: cuando el Asegurado decide suspender o no puede continuar con el pago de primas, la reserva se
utiliza para pagar un Seguro por el mismo plazo que se contrató originalmente, pero con menor Suma Asegurada.
Seguro Prorrogado: el valor de rescate se utiliza para pagar un Seguro por la misma Suma Asegurada que se
contrató originalmente, pero por un plazo menor (por el plazo que alcance a pagar la reserva).
Los excedentes producto de la nivelación de dichas reservas reciben el nombre de “Valores Garantizados”, y como
lo establece la Ley, todos los contratos cuyo plazo sea mayor a 10 años y se hayan cubierto al menos 3 anualidades
completas, gozarán de “Valores Garantizados”, por lo cual las Aseguradoras deberán incluirlos en una tabla que se
anexará a la póliza y formará parte del contrato.
Los “Valores Garantizados” autorizados en la Ley Sobre el contrato del Seguro describen las formas en que el Ase-
gurado puede obtener liquidez en su contrato a partir de cancelarlo, mantenerlo, o bien modificar las condiciones
originalmente contratadas en él sin necesidad de cancelarlo.
Las reservas de las pólizas son invertidas y la Aseguradora tiene la oportunidad de obtener utilidades por el manejo
de la cartera, las cuales repartirá a sus Asegurados en forma de “dividendos”.
Los “dividendos” que la Aseguradora repartirá entre sus Asegurados, se sumarán a los rendimientos de las reservas
y con ello se acumulará una cantidad en efectivo que el Asegurado recibirá de acuerdo a los procedimientos autori-
zados por la Comisión Nacional de Seguros y de Fianzas.
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Si la Compañía tiene muy pocas reclamaciones entonces su experiencia en siniestralidad será positiva y con ello sus
posibilidades de obtener utilidad por el manejo de la cartera serán mayores que si hubiese tenido un gran número
de reclamaciones que pagar.
Por lo anterior, las Aseguradoras deben cuidar su selección de riesgos y ser escrupulosamente selectivas para evitar
que la cantidad de siniestros supere las expectativas calculadas por la tabla de mortalidad.
Por otro lado, los rendimientos de la inversión de las reservas generarán cantidades interesantes si es que los instru-
mentos en los que se invierten gozan de tasas preferenciales y la Aseguradora no arriesga esos recursos en inversio-
nes de baja calificación y mucho riesgo.
La siguiente Tabla de Valores Garantizados es un ejemplo de:

Un seguro Vida Pagos Limitados 20, en moneda Dólares
Seguro Prorrogado
Suma
Edad
Suma Prima Valor de Prima Efectivo Protección Asegurada Fecha de Efectivo
Año del
Asegurada Anual Rescate Adicional Disponible Total Seguro Prorrogado Final
cálculo
Saldado
1 30 175,000 2,946 0 0 0 175,000 0 0

2 31 175,000 2,946 0 0 0 175,000 0 0
3 32 175,000 2,946 1,346 0 1,346 175,000 5,402 13/04/2028 0
4 33 175,000 2,946 1,857 0 1,857 175,000 7,241 22/04/2030 0
5 34 175,000 2,946 3,045 0 3,045 175,000 11,538 05/08/2033 0
6 35 175,000 2,946 4,546 0 4,546 175,000 16,742 23/12/2036 0
7 36 175,000 2,946 6,351 0 6,351 175,000 22,733 29/04/2040 0
8 37 175,000 2,946 8,432 0 8,432 175,000 29,344 18/07/2043 0
9 38 175,000 2,946 10,860 0 10,860 175,000 36,757 21/09/2046 0
10 39 175,000 2,946 17,706 0 17,706 175,000 58,291 17/10/2053 0
11 40 175,000 2,946 23,098 0 23,098 175,000 73,981 18/04/2058 0
12 41 175,000 2,946 28,973 0 28,973 175,000 90,307 26/07/2062 0
13 42 175,000 2,946 32,433 0 32,433 175,000 98,402 12/09/2064 0
14 43 175,000 2,946 36,050 0 36,050 175,000 106,494 12/10/2066 0
15 44 175,000 2,946 39,835 0 39,835 175,000 114,605 04/11/2068 0
Las reservas de las pólizas son invertidas y la Aseguradora tiene la oportunidad de obtener utilidades por el manejo
de la cartera, las cuales repartirá a sus Asegurados en forma de “dividendos”.
Los “dividendos” que la Aseguradora repartirá entre sus Asegurados, se sumarán a los rendimientos de las reservas
y con ello se acumulará una cantidad en efectivo que el Asegurado recibirá de acuerdo a los procedimientos autori-
zados por la Comisión Nacional de Seguros y de Fianzas.
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Si la Compañía tiene muy pocas reclamaciones entonces su experiencia en siniestralidad será positiva y con ello sus
posibilidades de obtener utilidad por el manejo de la cartera serán mayores que si hubiese tenido un gran número
de reclamaciones que pagar.
Por lo anterior, las Aseguradoras deben cuidar su selección de riesgos y ser escrupulosamente selectivas para evitar
que la cantidad de siniestros supere las expectativas calculadas por la tabla de mortalidad.
Por otro lado, los rendimientos de la inversión de las reservas generarán cantidades interesantes si es que los instru-
mentos en los que se invierten gozan de tasas preferenciales y la Aseguradora no arriesga esos recursos en inversio-
nes de baja calificación y mucho riesgo.
• Por un rendimiento excedente en las

Rendimientos inversiones de las reservas
• Por ahorro en los gastos administrativos y de Dividendos

Gastos operación de las Aseguradoras
• Ahorro por tener una mortalidad favorable al

Mortalidad final de un período
Aplicación de Dividendos:
Retirarlos
cada año en
efectivo
Dejarlos en el Comprando
fondo de la un Seguro
póliza Saldado
Aplicarlo al Comprando
pago de un Seguro
primas Temporal - 1
15
7. Planes Básicos del Seguro de Vida Individual
Temporales
Ordinario
de Vida
Vitalicios
Vida Pagos
Planes Limitdos
Básicos
Puro
Dotales
Mixto
Seguros Temporales
• Las características son:
1. El plazo de protección y el plazo de pago de primas son iguales.
2. La Aseguradora únicamente paga si el Asegurado fallece dentro del plazo previamente pactado.
3. Es el plan más económico, entre más corto sea el período de cobertura, menor será la prima.
4. La reserva de estos planes es decreciente, debido a que la responsabilidad de la Aseguradora concluye al final de
la vigencia.
• Vigencia
Los plazos de cobertura en este Seguro son de 1 a 25 años o edad alcanzada 60 ó 65 años.
• Beneficios
El Asegurado puede contratar todos los beneficios y cláusulas adicionales que desee, excepto en el temporal 1 y 5,
ya que sólo admiten el beneficio de doble indemnización por accidente.
Seguros Vitalicos
Existen dos tipos:
• Ordinario de Vida.
• Vida Pagos Limitados.
Ordinario de Vida
• Las características del Seguro Ordinario de Vida son:
1. La Aseguradora se compromete a pagar la Suma Asegurada al fallecimiento del Asegurado, en cualquier fecha
que ocurra.
16
2. El Asegurado se compromete a pagar las primas mientras viva.
3. La Aseguradora debe pagar la Suma Asegurada contratada si el Asegurado llega con vida a los 99 años de edad
(tal como si hubiera fallecido, muerte técnica), pues técnicamente se supone que el Asegurado fallece a esa edad.
• Vigencia
Toda la vida del Asegurado o hasta los 99 años.
Vida Pagos Limitados
• Las características del Seguro de Vida Pagos Limitados:
1. La Aseguradora se compromete a pagar la Suma Asegurada al fallecimiento del Asegurado, en cualquier fecha
que ocurra.
2. El Asegurado se compromete a pagar las primas durante un período determinado de tiempo de 1 a 25 años, o a
edad alcanzada de 60 a 65 años.
3. La Aseguradora debe pagar la Suma Asegurada contratada si el Asegurado llega con vida a los 99 años de edad
(tal como si hubiera fallecido), pues técnicamente se supone que el Asegurado fallece a esa edad.
• Vigencia
Toda la vida del Asegurado o hasta los 99 años.
Dotales
• Dotal Puro: Cubrirá únicamente el riesgo de sobrevivencia al plazo establecido en el contrato, por lo que si
durante dicho plazo ocurre el fallecimiento del Asegurado, la Aseguradora no pagará suma alguna.
La responsabilidad de la Aseguradora se limitará exclusivamente a reembolsar el importe de las primas pagadas
menos los gastos de administración. El pago de primas será por todo el plazo del Seguro.
• Dotal Mixto: Cubrirán el riesgo de fallecimiento por un plazo establecido en el contrato, al final del cual, si no se
presentó la muerte del Asegurado, la Aseguradora pagará su sobrevivencia. El pago de primas será por todo el
plazo del Seguro.
El Seguro de Vida es un instrumento financiero que conforma un capital al momento de

suscribir el contrato. No requiere de tiempo como el ahorro, ni de suerte como los juegos
de azar, ni de sucesiones como las herencias.
Por ser un instrumento financiero, es posible elegir la forma en que será pagada la Suma Asegurada al verificarse
el riesgo amparado. La indemnización del Seguro puede cobrarse en una sola exhibición o en forma de rentas. El
Asegurado es quien elige la forma en que ha de pagarse a sus beneficiarios la suma contratada.
No obstante, en caso de que el Asegurado no fallezca y sus posibilidades económicas le impidan la adquisición de
un plan “dotal”, existe la posibilidad de conformar un capital a partir del ahorro que él pueda hacer con los exce-
dentes que se le presenten durante el año.
17
El Seguro le conforma el capital que será disfrutado por su familia cuando fallezca, pero si sobrevive al plazo, un
Seguro temporal no le otorga posibilidad alguna de recuperación. Para aliviar la situación, existen opciones de inver-
sión a través del Seguro de Vida, dentro de los cuales están los siguientes:
a. Aportaciones Adicionales
En adición al pago de la prima pactada, el Asegurado realiza Aportaciones Adicionales mismas que comprarán
“sumas dotales” por períodos cortos.
Es decir, las Aportaciones sirven para comprar una Suma Asegurada que incrementará
la indemnización en caso de fallecimiento pero únicamente durante el plazo en que se
contrata dicha cobertura. Esos plazos pueden ir desde los 30 hasta los 365 días, y a su
vencimiento, si el Asegurado se encuentra con vida, se pagarán como supervivencia.
En ese caso, si el Asegurado comprara una suma bajo la modalidad “dotal a corto plazo” y elige 30 días, al
vencimiento de los 30 días estará cobrando la suma que compró si es que se encuentra con vida. La Aseguradora
recibe la instrucción de invertirlo en un “fondo de inversión” el cual es alimentado por todos los Asegurados
que han aportado cantidades adicionales a la prima de su Seguro, y con ello se va conformando un capital que,
por el monto invertido, alcanza tasas mucho más atractivas que aquellas a las que tendría acceso si es que él
invirtiera por su cuenta.
Además, aun cuando su aportación sea pequeña, al sumarse a las aportaciones de otro es posible conformar un
capital que alcance importes suficientes para ser invertido en dichos “fondos de inversión”.
1.- Fondos de Inversión de Deuda

Fondos de Inversión 2.- Fondos de Inversión de Renta Variable
3.- Fondos de Inversión de Capitales
8. Beneficios Adicionales
• Se habló de los riesgos básicos de las personas, definiendo que éstos son la muerte y la supervivencia. Sin
embargo, existen otros riesgos que pueden afectar a la persona del Asegurado no sólo en su existencia,
sinotambién en su integridad personal o en su vigor vital.
Los riesgos mencionados pueden ser cubiertos por Beneficios Adicionales que se agregan al Seguro Básico
haciendo las coberturas completas para el Asegurado.
• Por sus características, los Beneficios Adicionales tienen condiciones específicas en cuanto a su cobertura, su
costo, sus edades de aceptación, renovación y cancelación automática, y las políticas de pago cuando estos se
convierten en un siniestro.
• La mayoría de los Beneficios Adicionales cuentan con una Suma Asegurada propia, que puede ser menor o
igual a la suma de la cobertura básica, pero nunca podrá ser mayor que ésta. Los Beneficios Adicionales no
generan valores garantizados, ya que a pesar de ser cobrados por separado, la prima correspondiente a ellos
únicamente cubre la posibilidad de que el siniestro sea por la causa cubierta.
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Características de los Beneficios Adicionales
Tienen sus propias

Condiciones
Particulares
Tienen su propio Tienen su propia

costo Suma Asegurada
No generan
Son disputables
Reserva
siempre
Matemática
Los Beneficios pueden cubrir riesgos por cualquiera de las siguientes causas:
• Accidente: entendido como tal, la acción súbita, fortuita y violenta de un Agente externo, que ajeno a la
voluntad del Asegurado le produzcan lesiones corporales o la muerte.
• Invalidez Total y Permanente: entendiendo como tal, la imposibilidad del Asegurado originada por una
enfermedad o accidente, para trabajar en la misma actividad usual, u otra compatible con sus conocimientos,
aptitudes y posición social.
• En el caso de los accidentes, la cobertura tendrá un período luego del cuál, se perderá el derecho a recibir
indemnización alguna. Este período nunca será mayor de 90 días; además, es imprescindible que se cumplan
los requisitos que lo perfeccionan como tal. Es decir, debe ser súbito (repentino), fortuito (casual, no
provocado), violento (con huellas de uso de una fuerza natural, humana, moral o psicológica), externo (que
provenga de afuera y se manifiesta hacia la persona afectada), y ajeno a la voluntad del Asegurado
(absolutamente involuntario).
• Para conocer la procedencia de una reclamación por accidente, las Aseguradoras recurren a un documento
fuente, cuyo contenido servirá para dar luz a determinar si el evento puede ser considerado accidente o no; ese
documento es el Acta del Ministerio Público.
• Por su parte, en las incapacidades totales y permanentes, se considera como tiempo de espera, debiendo ser de
6 meses, dentro de los cuales el estado de incapacidad total debe ser continuo. No obstante, algunas
Aseguradoras reconocen la incapacidad total a partir de los 3 meses, en ese caso, el costo del beneficio se
incrementa.
Además, deben cubrir con los requisitos de provenir de un accidente o una enfermedad y de que mantengan al
Asegurado imposibilitado de seguir desempeñando el trabajo que usualmente realizaba, u otro en el que pueda
19
poner en práctica lo que sabe (conocimientos), lo que hace con lo que sabe (aptitudes) y lo que gana, haciendo
lo que hace con lo que sabe (posición social).
• Para determinar la procedencia de una reclamación de invalidez total y permanente, la Aseguradora puede
solicitar al Asegurado llevar informes, presentar testimonios médicos, o bien practicarles pruebas en las que
pueda constatarse del estado de incapacidad del Asegurado, y de que éste es de carácter total y permanente.
Beneficios por Accidente:
1.- Indemnización por Muerte Accidental
2.- Indemnización por Muerte Accidental y

Pérdidas Orgánicas
3.- Doble indemnización por Muerte

Accidental y Pérdidas Orgánicas
1. Indemnización por Muerte Accidental. Cuya cobertura amparará una indemnización en caso de que el
Asegurado muera como consecuencia de un accidente, siempre que las condiciones de éste cumplan con los
requisitos mencionados anteriormente (súbito, fortuito, violento, externo e involuntario) y que se presente en
un lapso de 90 días posterior a la fecha del accidente.
2. Indemnización por Muerte Accidental y Pérdidas Orgánicas. En ésta cobertura queda ampara una
indemnización por muerte accidental tal como está descrita en el párrafo anterior, pero además cubrirá una
indemnización en caso de que el Asegurado sufra de pérdidas orgánicas en el accidente.
Por Pérdidas Orgánicas se entenderá la separación quirúrgica o traumática de la mano, a nivel de la

articulación carpo metacarpiana o arriba de ella. Por la de un pie, la separación quirúrgica o traumática del pie
a nivel de la articulación tibio-tarsiana o arriba de ella, y por la de los dedos, la separación quirúrgica o
traumática de al menos dos falanges.
Por la Pérdida de la Vista, la pérdida irremediable del sentido de la visión.
Existe también la posibilidad de amparar la anquilosis de miembros, es decir, que en el

accidente no se pierda miembro alguno, sino que éstos queden disminuidos o anquilosa-
dos para desarrollar la función mecánica que les caracterice. En ese caso, se utilizará una
tabla de indemnización cuya escala contemple la pérdida de la función, o la separación
absoluta.
Es conocida como “Doble Indemnización” ya que existen dos vías para indemnización.
Éstas son la Muerte Accidental y/o las Pérdidas Orgánicas.
20
3. Doble Indemnización por Muerte Accidental y/o Pérdidas Orgánicas. Cuya cobertura es igual que la del
número 2 anterior, pero la indemnización en ésta se duplica en caso de que el accidente se produzca en forma
colectiva.
Los criterios para considerar la Muerte Accidental y/o las Pérdidas Orgánicas Colectivas, son las siguientes:
I. Cuando la muerte y/o las pérdidas orgánicas se produzcan en un vehículo

terrestre, que opere para el transporte público de pasajeros, con boleto pagado,
con horario y ruta fija e itinerario definido entre origen y destino perfectamente
establecidos.
II. Cuando la muerte y/o las pérdidas orgánicas se produzcan en un ascensor de

edificio público.
III. Cuando la muerte y/o las pérdidas orgánicas se produzcan como consecuencia de
un incendio o conato de incendio en un teatro, hotel o edificio público.
Por colectiva, se refiere a los criterios establecidos por el sector para considerarlo como tal, más que al número
de personas que pierdan la vida o sufran alguna mutilación durante el accidente.
En otras palabras, es probable que el único que muera en el accidente sea la persona Asegurada y no por ello
deja de ser colectiva. El criterio seguido para determinar la muerte accidental, indica que la causa de la muerte
sea la misma que provocó o pudo haber provocado la muerte de otras personas en el mismo hecho, aunque el
único que fallezca sea el Asegurado.
En los casos mencionados anteriormente, es necesario que el beneficiario o el propio Asegurado presente la
actuación del Ministerio Público, ya que ese será el documento fuente para decidir la indemnización en caso de
un accidente.
Beneficios por Incapacidad Total y Permanente
1.- Exención de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente
2.- Indemnización por Invalidez Total y Permanente
3.- Renta por Invalidez Total y Permanente
1. Exención de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente. Esta cobertura eximirá al Asegurado de
pagar las primas a futuro, relativas a la cobertura básica (fallecimiento y/o supervivencia), si el estado de
invalidez total o permanente se prolonga por 6 meses continuos. En este caso, el Asegurado quedará protegido
por el tiempo que faltare para concluir el plazo del Seguro contratado sin pagar más primas.
Con este beneficio la Compañía se obliga a mantener en vigor la póliza durante todo el plazo contratado, sin que
el Asegurado pague primas, a partir del momento en que se compruebe el estado de invalidez.
2. Indemnización por Invalidez Total y Permanente. Esta cobertura contempla una Suma Asegurada que se
pagará al Asegurado que con motivo de una enfermedad o accidente, quede total y permanentemente
incapacitado para desarrollar la misma actividad que desarrollaba u otra compatible con sus aptitudes,
21
conocimientos y posición social y siempre que el estado de incapacidad total y permanente se prolongue por
6 meses continuos.
En esta cobertura la Aseguradora se obliga a pagarle la Suma Asegurada contratada para esta cobertura en
una sola exhibición, una vez que se haya comprobado el estado de invalidez y pasado el período de espera.
3. Renta por Invalidez Total y Permanente. Esta cobertura ampara el pago de una renta mensual (puede
llegar a ser vitalicia) a partir del 6o mes ininterrumpido de un estado de invalidez total y permanente.
Es importante recordar que para el pago de los beneficios por incapacidad total y permanente, es preciso observar
el paso de los 6 meses ininterrumpidos en los que el estado de incapacidad se prolongue para determinar que
ésta es de carácter permanente.
• Gastos Funerarios
Existen dos maneras en que puede funcionar este Beneficio:
Un anticipo sobre la Suma Asegurada del plan básico, con sólo presentar el Certificado Médico de
1. defunción
2. Se pagará la totalidad de la Suma Asegurada contratada para esta cobertura
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Un resumen de los beneficios por Accidentes e Invalidez Total y Permanente, se presenta en

el siguiente cuadro:
Edades de
Edades de
Modalidad Cobertura Requisitos Contratación
Cancelación
Min - max
La muerte debe
Muerte Muerte
presentarse en un lapso
Accidental Accidental
no mayor a 90 días
Las pérdidas deben
Pérdidas Pérdidas presentarse en un
Orgánicas Orgánicas lapso no mayor de 90 días
Accidentes Las pérdidas deben 18 - 65 70
presentarse en un lapso
no mayor de 90 días.
Muerte Muerte 1.- En vehículo terrestre
Accidental y/o Accidental y/o servicio al público
Pérdidas Pérdidas Orgánicas 2.- En un elevador de
Orgánicas Colectivo edificio público
Colectivo 3.- En un edificio público
a consecuencia de un
incendio
Exenta de pago al
La invalidez total y
Exención Asegurado que
permanente debe
de Pago quede total y
prolongarse por un lapso
de Primas permanentemente
de 6 meses continuos
inválido
Invalidez Pago Adicional de Cubre la suma La invalidez total y
Total y Suma Asegurada asegurada en caso permanente debe
18 - 55 60
Permanente por Invalidez de Invalidez total y prolongarse por un lapso
Total y Permanente permanente de 6 meses continuos
Cubre la Renta La invalidez total y

Renta por
contratada en caso permanente debe
Invalidez Total
de invalidez total y prolongarse por un lapso
y Permanente
permanente de 6 meses continuos
Exclusiones para los Beneficios por Accidente e Invalidez:
1. Envenenamientos de cualquier naturaleza.
2. Inhalación de gases de cualquier clase, excepto cuando se deriven de un accidente.
3. Intento de suicidio, o mutilación voluntaria.
4. Lesiones causadas intencionalmente (premeditadas o no).
5. Enfermedades, padecimientos o intervenciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, que no sean

ocasionadas directamente por accidente.
6. Homicidio intencional.
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7. Riña, cuando el Asegurado haya sido el provocador.
8. Lesiones en navegación aérea, salvo como pasajero de una compañía comercial de aviación en itinerario
regular.
9. Lesiones en navegación submarina.
10. Lesiones por participar directamente en pruebas, carreras o competencias de seguridad, resistencia o
velocidad a bordo de vehículos.
11. Lesiones por practicar paracaidismo, motociclismo, buceo, alpinismo, charrería, esquí, tauromaquia.
12. Accidentes que sufra el Asegurado encontrándose bajo los efectos del alcohol, drogas o enervantes que
le causen perturbación mental o pérdida del conocimiento (salvo que le hubieran sido prescritas por un
médico).
13. Enfermedad corporal o mental.
14. Infecciones, con excepción de las que resulten de una lesión accidental.
9. Condiciones Generales
• La Póliza: la póliza de Seguro es el contrato en el cual se establecen los derechos y obligaciones de ambos contra-
tantes; Asegurado y de la Aseguradora, y es el documento oficial que se entrega a la compra de un Seguro .
• Contenido de la Póliza: si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Ase-
gurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba La póliza;
transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.
• Carencia de Restricciones: el lugar de residencia o cambio de ésta, así como la ocupación, viajes o género de
vida del Asegurado, no afectan las condiciones de la póliza, excepto cuando sean sancionadas por la ley.
• Cambio de Plan: a solicitud del Asegurado, el plan de este Seguro podrá ser cambiado a otro plan de los que
emita la Compañía en cualquier momento, siempre que esta póliza se encuentre en vigor y la prima del nuevo plan,
sea mayor a la de la póliza vigente. Si el nuevo plan es de reservas más altas que el original, el Asegurado tendrá la
obligación de aportar la diferencia de la reserva que exista entre los planes.
• Indisputabilidad: en la cláusula de indisputabilidad se establece que la póliza no será disputable después de
2 años de su emisión o de su rehabilitación, por omisiones o inexactas declaraciones contenidas en la solicitud de
Seguro. Transcurridos dos años de vigencia ininterrumpida de la póliza, la Compañía pagará toda reclamación de
fallecimiento del Asegurado, aun cuando en la solicitud existieran omisiones o declaraciones inexactas.
• Seguro de Menores: las condiciones de contratación y cláusulas se modifican para Asegurados menores de doce
años de edad, en los siguientes términos:
• Un Seguro de Vida para menores, es nulo, en caso de que el menor muera antes de cumplir los doce años de edad;
la Compañía deberá restituir las primas pagadas, pero tendrá derecho a descontar los gastos en que incurrió
• Cuando el menor tenga doce años, deberá dar, junto con su representante legal, su consentimiento para el Seguro,
de lo contrario éste será nulo.
• Suicidio: en caso de muerte del Asegurado por suicidio, ocurrido dentro de los dos primeros años de la vigen-
cia o de su última rehabilitación de este contrato, cualquiera que haya sido la causa y el estado mental o físico del
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mismo, la Aseguradora solamente cubrirá el importe de la reserva matemática que corresponda a la fecha en que
ocurra el fallecimiento.
• Prescripción: todas las acciones que deriven de este contrato de Seguro prescribirán en dos años, contados desde
la fecha del acontecimiento que les dio origen . Tratándose de la realización del siniestro, el plazo empieza a correr a
partir de que los beneficiarios se enteran:
1. De la realización del siniestro.
2. Del derecho constituido a su favor bajo la póliza. Si los beneficiarios desconocen su calidad de
beneficiarios, el plazo no puede correr.
3. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento
de peritos o por la iniciación del procedimiento legal correspondiente.
4. Lo anterior significa que las obligaciones de la Compañía Aseguradora quedarán extinguidas si no se le

exige su cumplimiento dentro del plazo de dos años que marca la Ley o cinco en el caso de la cobertura de
fallecimiento.
9.1 Beneficiarios
1. Al efectuarse el contrato, el Asegurado deberá asignar libremente y registrar los nombres de las personas que van
a ser sus beneficiarios, ya que la Suma Asegurada y todas las cantidades derivadas de este contrato, serán pagadas
a ellos.
2. El Asegurado tendrá derecho a designar libremente a los beneficiarios del Seguro y podrá revocar tal designa-
ción mediante notificación por escrito a la Compañía, siempre y cuando no hubiera renunciado a este derecho. La
renuncia se hará constar forzosamente en esta póliza y será el único medio de prueba. Esta renuncia se denomina
irrevocable.
3. Cuando no exista beneficiario designado, el importe de la suma asegurada formará parte de la sucesión del
Asegurado.
4. La misma regla se observará en caso que el beneficiario muera antes que el Asegurado y éste no haga una nueva
designación.
5. Cuando existan varios beneficiarios y fallezca alguno de ellos, su porción acrecentará por partes iguales, la de los
demás, a menos que el Asegurado haya dispuesto otra cosa.
9.2 Rescisión del Contrato
1. Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos se considerará causa de rescisión del contrato
aunque no haya influido en la realización del siniestro.
2. La Aseguradora comunicará fehacientemente al Asegurado la rescisión de contrato dentro de los 15 días natura-
les siguientes a la fecha en que conozca la omisión o inexacta declaración.
25
• No se podrá Rescindir el Contrato cuando la Empresa:
1. Provoque la omisión o inexacta declaración.
2. Conocía o debía conocer el hecho que no ha sido declarado.
3. Conocía o debía conocer exactamente el hecho que ha sido inexactamente

declarado.
4. Celebre el contrato, aun cuando el contratante no conteste una de las

cuestiones (preguntas) propuestas.
10. Siniestros
Al verificar la eventualidad cubierta en el contrato, la Aseguradora deberá investigar la

procedencia de la reclamación y en su caso, pagar la Suma Asegurada contratada.
• Para pagar el siniestro, la Aseguradora solicitará normalmente este tipo de documentación:
1. Póliza original.
2. Último recibo de pago.
3. Acta de Defunción del Asegurado.
4. Acta de Nacimiento del Asegurado.
5. Acta del Ministerio Público (sólo en caso de accidentes).
6. Acta de Nacimiento del beneficiario (en caso de ser los hijos).
7. Acta de Matrimonio del beneficiario (en caso de ser cónyuge).
8. Cuestionarios de la Aseguradora llenados por médico certificado.
9. Cuestionario de la Aseguradora llenado por testigo de la muerte.
10. Identificación oficial del Asegurado.

Toda vez completa, la documentación será integrada al expediente y la Aseguradora procederá el siniestro para
expedir un cheque por el importe de la Suma Asegurada a nombre del beneficiario. Los tiempos pueden variar de
una Aseguradora a otra, pero en la mayoría de los casos el proceso demora máximo 30 días a partir de la entrega de
toda la documentación requerida.
• El proceso que sigue la Compañía para determinar el procedimiento del pago de la indemnización, es
el siguiente:
1. Corroborar que la póliza bajo la cual se presenta la reclamación estaba realmente vigente en el momento en que
ocurrió la pérdida.
26
2. Constatar que la pérdida estaba realmente cubierta por la póliza a través de las coberturas contratadas.
3. La persona que analiza el siniestro busca evidencias que comprueben que la pérdida ocurrió realmente,
además de detalles suficientes para describir la naturaleza o causa exacta de la misma.
4. La Aseguradora se rige estrictamente por las cláusulas del Contrato de Seguro, con el fin de proteger los intereses
de todas las partes involucradas y proporcionar exactamente los beneficios contratados.
La persona que analiza el siniestro deberá observar el monto de Suma Asegurada básica. En su caso, las Sumas
Aseguradas de los beneficios adicionales, las aportaciones del fondo de inversión y verificar el monto de primas
pagadas. El producto de la póliza deberá ser pagado de la forma estipulada por el Asegurado al o los beneficiarios
nombrados.
11. Administración del Seguro
Existen algunos planes donde las Aseguradoras administran la Suma Asegurada para los Beneficiarios del seguro.
Esto genera gastos de administración que se incluyen en la prima, es decir, el Beneficiario no paga los gastos de
administración.
11.1 Los Fondos de Administración pueden tener cuatro formas:
Fondos de Administración
Interés
Exclusivamente Cantidad Fija Período Fijo Fideicomiso
• Opción de Intereses Exclusivamente: la Suma Asegurada del beneficiario es administrada por la Aseguradora y
éste únicamente recibe los intereses que produce ese capital durante un tiempo que se ha fijado previamente con la
Compañía. Al finalizar el tiempo pactado, el beneficiario recupera su capital.
• Cantidad Fija: el Asegurador distribuye los beneficios del Seguro en sumas mensuales predeterminadas hasta la
entrega total del capital y los intereses que se han generado durante el tiempo de administración de la Compañía.
• Periodo Fijo: en esta opción, la Aseguradora paga al beneficiario toda la indemnización y los intereses que gene-
ra la misma durante un período establecido. Sin embargo, el beneficiario no puede retirar cantidades parciales.
Si el beneficiario muere antes de terminar el período fijado, los pagos pendientes deben entregársele a un segundo
beneficiario.
• Fideicomiso: Un Asegurado que toma un contrato de Fideicomiso para la administración de su suma asegurada,
logrará que a su muerte, la Fiduciaria usufructúe el capital y lo administre siguiendo las instrucciones dadas por él.
Los Fideicomisos son fórmulas existentes para lograr una adecuada administración de los
contratos de fallecimiento del Asegurado. Por su estructura, los Fideicomisos son contratos
que perpetúan la voluntad de quien los adquiere.
27
Los Fideicomisos son contratos que pueden adquirirse por cuenta del Asegurado, o bien adherirse a aquellos que
cada Aseguradora tenga abiertos. Es una forma de administración de Sumas Aseguradas que evita la incertidumbre
cuando el beneficiario es un menor, o cuando se pretende garantizar un ingreso mensual fijo a partir de la Suma
Asegurada contratada.
¿Qué es un Fideicomiso?
El Fideicomiso es un recurso legal y seguro, en virtud del cual una persona física o moral
llamada Fideicomitente, destina ciertos bienes a un fin lícito determinado, encomendando
la realización de ese fin a una Institución previamente autorizada por el Gobierno Federal
denominada Fiduciaria.
• Fideicomitente: es la persona física o moral que realiza la contratación del Fideicomiso.
• Fiduciaria: Institución que se encarga de la administración del dinero o los bienes aportados por el
Fideicomitente.
• Fideicomisario: es la persona física o moral que recibe los beneficios que dejó acordado el Fideicomitente.
• Contrato de Fideicomiso: documento que da validez legal a las instrucciones acordadas por el Fideicomitente
con la Institución Fiduciaria, para su administración.
• Fondo Fideicomitido: es la cantidad que queda a cargo de la Fiduciaria para su Administración.
Fiduciaria
Aseguradora
Fideicomitente
Contratante
Fondo
Fideicomiso
Fideicomitido
Seguro
Suma Asegurada
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11.2 Formas de Liquidación
Existen diferentes formas para liquidar una reclamación (siniestro), la más común es en una sola exhibición. Tene-
mos las siguientes variantes:
Formas de Liquidación
Cuotas
Interés Pago por Cuotas Renta Vitalicia
Seleccionadas
• Opción del Interés
El capital (la indemnización) es retenido por la Aseguradora e invertido en sus instrumentos por un tiempo deter-
minado o por toda la vida del Beneficiario. La tasa de interés es garantizada y se fija en un porcentaje que ofrece la
Compañía.
Si el capital da más interés que el garantizado, se paga y se le conoce como interés excedente o dividendo de
interés. La periodicidad de pago generalmente es mensual (aunque puede ser anual). Al finalizar el tiempo estipula-
do o a la muerte del beneficiario, se entrega el capital retenido a quien se haya designado. Sin embargo, se puede
estipular que a la muerte del beneficiario, el capital siga invertido y los intereses se paguen a sus descendientes o
beneficiarios.
• Pago por Cuotas
Se establece que el producto de la póliza (la indemnización) sea entregada en pagos iguales durante un período de
años seleccionado. Estos pagos están integrados por parte del capital y los intereses que genera. Como el capital va
decreciendo conforme pasan los años, el monto real de los pagos será desigual puesto que el interés que se genera
disminuye conforme el capital lo hace.
• Cuotas Seleccionadas
Los pagos son en forma de renta anual con una cantidad uniforme seleccionada, conformada por el capital y los
intereses de tasa garantizada más excedentes. Como se desconoce la tasa de interés a futuro, no se puede determi-
nar el tiempo que durará la renta.
• Renta Vitalicia
El producto de la póliza se destina a comprar una renta de por vida o por un número determinado de años (5, 10, 15
ó 20). El monto de la renta vitalicia depende de la edad del beneficiario en el momento de hacer la liquidación, por
lo que la cantidad sólo se conocerá hasta que se haga pagadera la póliza.
29
MÓDULO 2
SEGUROS DE PERSONAS
2
ACCIDENTES Y
ENFERMEDADES
CAPÍTULO 2. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Esquema del Capítulo
Seguro de Accidentes Personales
Accidentes y Seguro de Gastos Médicos Mayores

Enfermedades
Seguro de Salud
Seguro de Accidentes Personales
Introducción
Dentro de los riesgos que pueden afectar a las personas en su integridad física, su salud y su vigor vital, se encuen-
tran los accidentes. La existencia del Asegurado puede también concluir como consecuencia de un accidente que le
provoque la muerte.
El riesgo de morir cuando nadie lo espera, es cubierto a través de Seguros de Vida como se ha estudiado en el tema
correspondiente, pero la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, también contempla la posibilidad de cubrir los
accidentes a los que están expuestas las personas, en contratos individuales llamados “Seguros de Accidentes
Personales”.
Estas coberturas se pueden adicionar a los Seguros de Vida, además es posible contratar-
los por separado en Pólizas de Accidentes en las cuales únicamente se estará cubriendo la
afectación sufrida como consecuencia de Accidente.
1. Accidentes Personales
¿Qué es un Accidente?
Un accidente es la acción súbita, fortuita y violenta de un Agente externo, que ajeno a la

voluntad del Asegurado le produce lesiones corporales o la muerte.
Para ampliar la definición, precisemos el significado de cada concepto:
• Súbito. Repentino.
• Fortuito. Suceso casual o accidental.
• Violento. Suceso fuera de control que modifica el estado natural, situación o modo de una cosa o persona.
• Externo. Que proviene de afuera hacia dentro.
• Ajeno a la Voluntad. Involuntario.
31
• Lesiones Corporales. Alteración traumática, quirúrgica de un órgano, sistema o parte del cuerpo.
• Muerte. Ausencia de vida.
Es así que los Seguros de Accidentes Personales cubrirán todo suceso repentino y casual que produce una alteración
traumática o quirúrgica o su existencia de manera totalmente involuntaria.
En la configuración de un accidente deben estar presentes los elementos descritos anteriormente. Si alguno de ellos
falta o no se apega a la descripción hecha, podría ser suficiente para no ser considerado como accidente.
Las Aseguradoras efectúan investigaciones cuando se produce un accidente, y en ellas se identificará la presencia de
los elementos explicados. Si alguno de ellos no existe, la Aseguradora estará facultada para denegar el pago de la
indemnización.
Para configurar el dictamen, la Aseguradora solicitará el Acta Ministerial que se levanta cuando se presenta un acci-
dente. En ella se explica el desarrollo del mismo y se da fe del acontecimiento por parte de una autoridad facultada
para ello.
La actuación del Ministerio Público es esencial para determinar la procedencia de un accidente y así decidir la
indemnización o el rechazo de la cobertura.
Dentro del Ramo de Accidentes Personales, existen modalidades de Seguro encaminadas a cubrir las afectaciones fí-
sicas, las lesiones, las alteraciones de la salud, así como los tratamientos necesarios para restablecer la vida normal
del paciente Asegurado. Los Seguros englobados en ésta operación son los siguientes:
1. Accidentes Personales.
2. Gastos Médicos Mayores.
3. Salud.
1.1 Conceptos
• Accidente. Toda lesión corporal sufrida involuntariamente por el Asegurado y causada por hechos
externos, violentos e imprevistos o por actos no intencionales.
• Muerte Accidental. Tomando la definición de accidente, la muerte accidental es la pérdida de la vida por un
hecho externo, violento e imprevisto o por actos no intencionales.
• Pérdidas Orgánicas.
Se entenderá por pérdida:
1. De la mano, su separación completa desde la articulación del puño o arriba de ella.
2. Del pie, su separación completa desde la articulación del tobillo o arriba de él.
3. De la vista de un ojo, la desaparición completa o irreparable de su función.
4. Del dedo índice o pulgar, la separación de dos falanges completas.
• Incapacidad: Es la invalidez total temporal o permanente que sufra el Asegurado a causa de un accidente que
le impida el desempeño de su trabajo habitual o de cualquier otro compatible con sus conocimientos, habilidades,
32
aptitudes y posición social. También se considera como invalidez la amputación traumática o quirúrgica de:
• Ambas manos.
• Ambos ojos.
• Ambos pies.
• Una mano y un pie.
• Una mano y un ojo.
• Un pie y un ojo.
• Edad. Como edad del Asegurado se considerará la que tenga a la fecha de contratación, en su caso, a la fecha de
renovación.
Edades de Contratación:
Edad Mínima Edad Máxima Edad Máxima

Cobertura
Aceptación Aceptación Renovación
Muerte Accidental 12 65 69
Pérdidas Orgánicas3 65 69
Indemnización Diaria 16 65 69
Reembolso Gastos Médicos3 65 69
Recargos en la Edad:
En los seguros de Accidentes Personales, la edad de una persona es un factor que modifica los riesgos a que está
expuesta.
Para personas mayores de 60 años se aplica un incremento en la prima neta:
Edad Recargo
61 - 65 25%
66 - 69 50%
2. Selección de Riesgos
• Ocupación. La ocupación es la actividad que realiza el solicitante y no el título escolar que tenga. Es necesario
describir claramente las labores que desempeña el solicitante, así como las herramientas con las que trabaja; no
tiene la misma exposición al riesgo de accidente un oficinista que un soldador.
• Deportes. La clase de deportes que practica y la frecuencia con que se dedica a ellos nos permiten conocer la
exposición al riesgo de accidente que puede tener el Cliente.
• Monto del Seguro con Relación a los Ingresos del Solicitante. El monto del Seguro debe ir relacionado con
el ingreso del Cliente, ya que el Seguro tiene el propósito de que la persona mantenga su mismo nivel de vida, no
que mejore a través de la indemnización. El monto del Seguro es la responsabilidad máxima de la Compañía (Suma
Asegurada).
33
• Estatura y Peso. La relación peso-estatura, determina el índice de masa corporal (obesidad o delgadez) de las per-
sonas. Por lo tanto, es importante conocer estas variantes ya que son las que determinan si el riesgo es normal o no.
2.1 Tipos de Riesgo:
Riesgos
Normal Subnormal
• Normal. Los riesgos normales son aquellas personas cuya ocupación, deportes que practican, relación peso-es-
tatura se encuentran consideradas dentro de los parámetros aceptados por las Compañías, es decir, no existe un
riesgo mayor al normal de que sufran un accidente.
• Subnormal. Se considera como riesgo subnormal a aquella persona que represente un riesgo de accidente más
alto de lo normal por alguna ocupación, deporte o presentar alguna anormalidad en su cuerpo (enfermedad, defor-
midad, falta de miembros).
• Catastrófico. Se considera riesgo de catástrofe cuando existe una acumulación de 12 o más Asegurados que
vayan a utilizar el mismo medio de transporte, en el mismo viaje (generalmente es en pólizas de viajes aéreos o de
accidentes personales a corto plazo), por ejemplo en convenciones, excursiones, congresos.
• Selección de Riesgo y Costo
Para la selección de riesgos en el Seguro de Accidentes Personales, es importante resaltar que, con independencia
de la edad, las Aseguradoras necesitan saber la ocupación o actividad real del Asegurado para estar en posibilidad
de determinar el costo del riesgo a asegurar.
Por la naturaleza de los riesgos a asegurar, el Seguro de Accidentes en cualquiera de las modalidades revisadas
exige el conocimiento de la actividad del Asegurado, ya que con base en ella se utilizará la tabla de ocupaciones
publicada por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) avalada por la Comisión Nacional
de Seguros y de Fianzas (CNSF). Esta tabla permite clasificar la ocupación del Asegurado para determinar el costo
de las coberturas por Muerte Accidental, Pérdidas Orgánicas, Indemnización por Accidente y Reembolso de Gastos
Médicos.
No obstante, es preciso resaltar que la experiencia de siniestralidad observada por cada Aseguradora puede deter-
minar un costo distinto entre una y otra en coberturas específicas, e inclusive puede provocar el no comercializar
ciertas coberturas o planes, dada su alta experiencia en siniestralidad.
Los factores que determinan el costo de un Seguro de Accidentes, son entonces los dados por la tabla de ocupacio-
nes, la experiencia de la Aseguradora, la edad del Asegurado y su ocupación, actividad, aficiones, deportes o tipo
de viajes que realice. En cada dictamen, la Aseguradora puede determinar un costo específico por una ocupación
o actividad “normal” u otra considerada “subnormal”, en cuyo caso la prima a pagar será más elevada que en la
primera.
34
• Clasificación de la Tabla de Ocupaciones:
Personas que trabajan tiempo completo en lugares no peligrosos tales como oficinas, tiendas, locales,
A1. despachos, etc, cuya ocupación no representa peligro especial.
Ejemplo: Oficinistas, farmacéuticos, optometristas, bibliotecarios, sastres, modistas, dibujantes, etc.
Personas cuya ocupación se desempeña principalmente en la calle sin exposición a riesgos calificados.
B1. Ejemplo: Cobradores, vendedores, inspectores, propagandistas, agentes de seguros, etc.
Personas que realizan trabajos manuales ligeros utilizando material y herramienta poco peligrosa.
B2. Ejemplo: Reparadores de radio, televisión, refrigeradores, estufas, encuadernaciones, tapizadores, cortineros, etc.
Personas que necesitan viajar constantemente para el desempeño de su ocupación habitual, sin exposición de
C1. riesgos calificados. Ejemplo: Agentes de seguros viajeros, inspectores viajeros, auditores viajeros, comerciantes
viajeros, propagandistas viajeros, etc.
Personas que supervisan procesos de manufactura y operaciones de construcción.

C2. Ejemplo: Ingenieros, arquitectos, superintendentes, contratistas, etc.
Personas que manejan vehículos urbanos, de reparto y transportadores de carga ligera.

D1. Ejemplo: Taxistas, choferes de autobuses, de camionetas, de mudanzas, etc.
Personas que supervisan trabajos en fábricas con productos o substancias que presentan ciertos peligros.
D2. Ejemplo: Fabricación de alcohol, ácidos, aceros, etc.
Personas que efectúen trabajos manuales ligeros pero cuyas herramientas, material o medio en el que el trabajo
E1. se desempeña, representan peligro.
Ejemplo: Plomeros, vidrieros, mecánicos, zapateros, empleados de gasolinera, pintores, etc.
E2. Choferes de autobuses foráneos de pasajeros.
Personas que realicen trabajos manuales sin manejar maquinaria, pero cuya actividad es por sí misma peligrosa
F1. dado el medio en el que se desempeña. Ejemplo: Instaladores de antenas y de elevadores, albañiles, electricistas
de alto voltaje, obreros no especializados, policías, conductores de fondos bancarios, patrulleros, etc.
Choferes de ambulancia, de carga pesada, transportadores de material explosivo o peligroso sean urbanos
F2. y foráneos.
Personas que manejan maquinaria pesada.

G1. Ejemplo: Operador de bulldozer, palas mecánicas, aplanadoras, excavadoras, etc.
G2. Personas que se sirven de motocicletas para el desarrollo de su trabajo.
Personas que desempeñan una ocupación cuya propia naturaleza representa un riesgo peligroso y constante.
H1. Detective, limpiadores de ventanas de edificios altos, operadores de planta eléctrica de alto voltaje, etc.
Personas con ocupaciones sumamente peligrosas pero que a juicio de la Compañía podrían aceptarse.
I1. Ejemplo: Perforadores de pozos petroleros, constructores de torres de televisión, constructores de torres de
estructuras de acero, bomberos, etc.
Personas que por su ocupación comúnmente no son asegurables y en caso de ser aceptados, la prima mínima
J1. será la correspondiente a este riesgo. Ejemplo: Buzos, boxeadores, toreros, corredores profesionales de
automóviles, personas que intervienen en el manejo de energía atómica, piloto fumigador, etc.
35
3. Coberturas
Cobertura básica Muerte Accidental

Escala ¨A¨
Escala ¨B¨
Total
Indemnización Diaria Incapacidad
Parcial
Reembolso de Gastos
Médicos
3.1 Cobertura Básica
Muerte Accidental
La Compañía pagará la suma asegurada de esta cobertura, si el integrante asegurado
fallece a consecuencia de un accidente y dentro de los 90 días siguientes a la fecha del
mismo.
3.2 Coberturas o Beneficios Adicionales
3.2.1 Pérdidas Orgánicas
Si a consecuencia de un accidente, el Asegurado sufre la pérdida de miembros dentro de
los 90 días siguientes a la fecha del mismo, la Aseguradora lo indemnizará de acuerdo a
los porcentajes de Suma Asegurada establecidos en la tabla de indemnizaciones.
Si el Asegurado muere por accidente, la Aseguradora pagará a los beneficiarios designados, la Suma Asegurada
establecida, deduciendo cualquier cantidad pagada con anterioridad por pérdidas orgánicas cubiertas por el mismo
accidente que provocó la muerte.
En caso de que el Asegurado sufriese durante la vigencia de la póliza, en uno o varios accidentes, varias pérdidas
orgánicas, la responsabilidad de la Aseguradora nunca excederá la Suma Asegurada contratada.
Las tablas “A” y “B” se describen a continuación mencionando el porcentaje de Suma Asegurada que se pagará en
cada caso:
36
Amputación parcial de un pie incluyendo todos los dedos - 30%

Tres dedos de una mano incluyendo el pulgar o el índice - 30%
Tres dedos de una mano, que no sean el pulgar ni el índice - 25%
La audición total e irreversible en ambos oídos - 25%
El pulgar y otro dedo de la misma mano que no sea el índice - 25%
El índice y otro dedo de la misma mano que no sea el pulgar - 20%
Acortamiento de al menos 15 cms. de un miembro inferior, - 15%
El pulgar de cualquier mano 15% 15%
El índice de cualquier mano 10% 10%
El dedo medio o anular o meñique de cualquier mano - 5%
La escala “B” ampara el anquilosamiento
La indemnización por Pérdidas Orgánicas no será nunca mayor al 100% de la Suma Asegurada contratada, aún si
el Asegurado sufriera, en uno o varios eventos, más de una de las pérdidas orgánicas contempladas en la Tabla de
Indemnización contratada.
Las coberturas de Muerte Accidental y Pérdidas Orgánicas se pueden contratar con Acumulación o sin Acumula-
ción de Suma Asegurada.
Si la opción es con Acumulación: la suma asegurada se incrementará un 10% anual sobre la suma asegurada ori-
ginalmente contratada hasta alcanzar el 50% de la misma. En este caso la Compañía cobrará una Prima Nivelada.
Ejemplo Suma Asegurada Prima Nivelada
1er. Año $ 500,000 $ 1,000
2do. Año $ 550,000 $ 1,000
3er. Año $ 600,000 $ 1,000
4to. Año $ 650,000 $ 1,000
5to. Año $ 700,000 $ 1,000
6to. Año $ 750,000 $ 1,000
3.2.2 Indemnización Diaria
Indemnización Diaria
Si a consecuencia de un accidente cubierto y dentro de los 10 días siguientes a la fecha del
mismo, el Asegurado sufriera una incapacidad para el desempeño de las labores diarias
propias de su ocupación; la Aseguradora pagará la Indemnización Diaria estipulada mien-
tras subsista dicha incapacidad.
37
• Incapacidad Total
Si dentro de los primeros 10 días contados a partir de la fecha del accidente, el Asegurado queda incapacitado para
el desempeño de sus labores y se encuentra recluido por prescripción médica en un hospital o sanatorio o en su
domicilio, la Aseguradora pagará el 100% de la indemnización diaria estipulada en la póliza mientras subsista la
incapacidad y la reclusión, pero sin exceder de 1,460 días consecutivos establecidos en la póliza.
• Incapacidad Parcial
Si dentro de los 10 días siguientes a la fecha del accidente o inmediatamente después de un período de incapacidad
total cubierta bajo la póliza, las lesiones sufridas por el Asegurado le provocan una incapacidad para desempeñar su
ocupación parcialmente, la Aseguradora pagará el 40% de la indemnización pagadera por incapacidad total, pero sin
exceder de 182 días consecutivos, contados a partir de la fecha del accidente. En caso de que el Asegurado se encuen-
tre disfrutando de esta cobertura, queda cancelado el plazo de 90 días para Pérdidas Orgánicas o Fallecimiento.
100% 40%
Incapacidad Total Incapacidad Parcial
hasta 1,460 días hasta 182 días
3.2.3 Reembolso de Gastos Médicos
Reembolso de Gastos Médicos

Si a consecuencia de un accidente y dentro de los 10 días siguientes a la fecha del mismo,
el Asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento médico, hospitalizarse, consu-
mir medicamentos o hacer uso de los servicios de enfermera o ambulancia terrestre.
La Aseguradora le reembolsará los gastos en que éste incurra, hasta el límite de suma
asegurada contratada o un período máximo de 365 días, lo que ocurra primero.
Además quedarán cubiertos los gastos de prótesis dental por accidente hasta un límite de 15% de la suma asegura-
da de esta cobertura y gastos de ambulancia terrestre del 5%
Para esta cobertura, el pago operará como reembolso, no como en las coberturas de pérdidas orgánicas y muerte
que opera como indemnización, ni como en la incapacidad por accidente que opera como una renta diaria.
Al hablar de reembolso, el Asegurado deberá pagar su cuenta en el hospital en que haya sido atendido, y luego
presentar las facturas correspondientes para que sea la Aseguradora quien reembolse al recibirlas hasta el límite de
la Suma Asegurada contratada para dicha cobertura.
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4. Exclusiones
Riesgos excluidos que pueden contratarse mediante convenio expreso.
Cuando el Asegurado viaje
• En taxis aéreos o aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y
autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros
• Como piloto, mecánico de vuelo o miembro de la tripulación de cualquier aeronave
• Como ocupante de algún automóvil o cualquier otro vehículo de carreras, pruebas o contiendas
de velocidad, resistencia o seguridad
• En motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor
• A consecuencia de la práctica de paracaidismo, buceo y alpinismo
Riesgos Excluidos Definitivamente:
• Enfermedad corporal o mental.

• Infecciones bacteriales, excepto las que provengan de una lesión accidental.
• Tratamiento médico o quirúrgico no necesario a consecuencia de un accidente.
• Lesiones que el Asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra,
insurrección, rebelión, revolución, riña y actos delictuosos en que participe directamente.
• Homicidio intencional.
• Suicidio o cualquier intento del mismo.
• Mutilación voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental.
• Hernias y eventraciones.
• Envenenamiento de cualquier origen o causa.
• Abortos, cualquiera que sea su causa.
5. Modalidades de los Seguros de Accidentes Personales
Con las coberturas antes expuestas, se pueden hacer combinaciones y diseñar planes de Seguro de Accidentes para
cada necesidad. Las Aseguradoras elaboran planes de Seguro de Accidentes combinando las cuatro coberturas de
una manera específica de acuerdo al tipo de personas que desee contratarlo.
Los Seguros de Accidentes Personales más comunes, así como las coberturas incluidas son las siguientes:
Accidentes Personales a Corto Plazo (A.P.C.P)

Cubre al Asegurado en cualquier parte del mundo durante el plazo contratado que puede
ser de 3 a 330 días.
Accidentes Personales en Viajes (A.V.)

Es un plan que se contrata por un plazo específico, por una duración desde 3 hasta 180
días como máximo y ampara a la persona del Asegurado por cualquier accidente que pu-
diera sufrir durante el viaje a realizar. Este puede ser un viaje de placer o uno de negocios,
y el destino puede ser cualquier parte del mundo.
39
Para este tipo de contratos es necesario dar a conocer a la Aseguradora la actividad u ocupación del Asegurado, la
duración del viaje a realizar, el tipo de transporte que utilizará y la actividad que realizará durante su estancia en el
destino del viaje.
Las coberturas que pueden contratarse son:
I. Muerte Accidental.
II. Pérdidas Orgánicas.
III. Reembolso de Gastos Médicos.
Las coberturas básicas para este tipo de contrato son la Muerte Accidental y las Pérdidas Orgánicas, pudiendo en
adición contratar el Reembolso de Gastos Médicos pero no la Indemnización por Incapacidad.
Accidentes en Viajes Aéreos (A.V.A.)
Es un plan que se contrata por un plazo específico, por una duración desde 24 horas hasta
180 días como máximo, y ampara a la persona del Asegurado por cualquier accidente que
pudiera sufrir al abordar, permanecer o bajar de una aeronave operada por una compañía
de aviación reconocida y autorizada para el transporte de pasajeros.
Este puede ser un viaje de placer o uno de negocios, y el destino puede ser cualquier parte del mundo. Para este
tipo de contratos es necesario dar a conocer a la Aseguradora la actividad u ocupación del Asegurado, la duración
de viaje a realizar y la actividad que realizará durante su estancia en el destino de su viaje, ya que al adquirirse para
un viaje aéreo es evidente que su traslado lo realizará por avión.
Las coberturas que pueden contratarse son:
Las coberturas básicas para este tipo de contrato son las de Muerte Accidental y las Pérdidas Orgánicas, pudiendo,
en adición contratar el Reembolso de Gastos Médicos pero no la Indemnización por Incapacidad.
Accidentes en Viajes Terrestres (A.V.T.)

Es un plan que se contrata por un plazo específico, por una duración desde 24 horas hasta
180 días como máximo y ampara a la persona del Asegurado por cualquier accidente que
pudiera sufrir al abordar, permanecer o bajar de un vehículo terrestre operado por una
compañía de transporte reconocida y autorizada para el transporte de pasajeros. Este
puede ser un viaje de placer o uno de negocios, y el destino puede ser cualquier parte del
mundo.
Para este tipo de contratos es necesario dar a conocer a la Aseguradora la actividad u ocupación del Asegurado,
la duración de viaje a realizar y la actividad que realizará durante su estancia en el destino de su viaje, ya que al
adquirirse para un viaje terrestre es evidente que su traslado lo realizará por autobús o ferrocarril.
40
Las Coberturas que pueden contratarse son:
Las coberturas básicas para este tipo de contrato son la Muerte Accidental y las Pérdidas Orgánicas, pudiendo en
adición contratar el Reembolso de Gastos Médicos pero no la Indemnización por Incapacidad.
41
MÓDULO 2
SEGUROS DE PERSONAS
3
GASTOS
MÉDICOS
MAYORES
CAPÍTULO 3. GASTOS MÉDICOS MAYORES
Introducción
El Seguro de Gastos Médicos Mayores, a diferencia del Seguro de Accidentes Personales

en cualquiera de sus modalidades, ampara tanto la enfermedad del Asegurado y/o sus
dependientes económicos, como los gastos necesarios para la atención de un accidente a
los mismos.
Por la naturaleza de las coberturas en esta modalidad de Seguro, conviene conocer las implicaciones de ingresar a
una persona a un hospital privado.
El alto costo de los insumos médicos, medicamentos, estudios de laboratorio, pruebas especiales de diagnóstico,
renta de quirófanos y habitaciones para hospitalización de una persona, hacen que el Seguro de Gastos Médicos
Mayores sea la diferencia entre una adecuada atención médica y quirúrgica, o una deficiente atención especializada.
La medicina pública, a cargo de Instituciones de Salud como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Ins-
tituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los hospitales de la Secretaría de
Salud (SSA), y los municipales a cargo de cada Estado y Municipio, ofrecen cobertura a millones de personas, lo que
en ocasiones hace difícil una adecuada atención médica.
Aquellos que alguna vez han hecho uso de un Seguro médico han comprobado sus bondades y seguramente han
quedado convencidos de la importancia de contar con uno.
El Seguro de Gastos Médicos Mayores es una de las pólizas más importantes y solicitadas por los Asegurados, lo
que ha permitido una notable evolución en sus coberturas y condiciones de contratación.
En esas condiciones, el Asegurado debía primero desembolsar el importe total de los gastos, presentar las facturas a
revisión y esperar un plazo para recibir el reembolso. La póliza funcionaba pero no con la rapidez necesaria para los
Asegurados.
En adición, existían ciertas limitaciones en cuanto al importe de los honorarios de los médicos, ya que éstos se su-
jetaban a un catálogo elaborado por las Aseguradoras y que en un buen número de casos, presentaban diferencias
entre la cobertura de este concepto y la realidad.
Con el paso de los años, el Seguro Médico evolucionó a partir de la iniciativa de hacer convenios con hospitales y
médicos. Al lograrlo, las Aseguradoras pudieron calcular con mayor precisión el importe de la indemnización por los
conceptos de hospitalización ya que éstos estaban en convenio.
Los hospitales por su parte, vieron una excelente forma de incrementar la atención a pacientes que llegarían por
conducto de las Aseguradoras y con ello el Seguro Médico tomó una nueva dimensión.
Los médicos a su vez, aportaron su disposición de apegarse a los tabuladores de las Aseguradoras y sujetarse a los
importes establecidos por cada atención y tipo de cirugía a practicar.
43
En la actualidad, se distinguen dos tipos de atención en los Seguros de Gastos Médicos

Mayores:
• Pago Directo. Que implica efectuar directamente el pago a hospitales y médicos con los
que previamente se ha suscrito un convenio de atención y costos.
• Reembolso. En donde la atención, los costos de médicos y hospitales y en general

todo lo cubierto en el Seguro es pagado inicialmente por el Asegurado, y posteriormente
reembolsado por la Aseguradora.
En cualquiera de las opciones mencionadas (reembolso o pago directo), se ampara el accidente (cuya definición fue
revisada en el capítulo correspondiente a “Accidentes Personales”), y enfermedad, cuya definición es la siguiente:
• Enfermedad: alteración de la salud por la acción directa o indirecta de Agentes morbosos de origen interno o
externo con relación al organismo, que ameriten tratamiento médico o quirúrgico que ayuden a restablecer la salud
del Asegurado.
El Seguro de Gastos Médicos se rige por las disposiciones de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y por lo tanto no
pueden ampararse riesgos que se han presentado al momento de contratar el Seguro; a esta condición se le conoce
con el nombre de “preexistencias” y se define como:
• Preexistencia: presencia de alteraciones a la salud, anteriores a la contratación del Seguro, que:
1. Fueron diagnosticadas por un médico.
2. Fueron aparentes a la vista.
3. Por sus síntomas, no pudieron pasar desapercibidos.
En ese sentido, la cobertura de la póliza ampara las enfermedades, no preexistentes, que presente el Asegurado o
sus dependientes económicos cubiertos en la póliza por los límites y bajo las condiciones descritas en el contrato.
Reinstalación de Suma Asegurada
La Suma Asegurada contratada se determina para cada persona Asegurada en la póliza, decreciendo en la medida
que se hagan reclamaciones por accidente o enfermedad cubiertos para ese siniestro en particular. En caso de que la
atención médica sea distinta a la originalmente presentada, la Suma Asegurada para esa nueva reclamación
se reinstalará automáticamente para ese nuevo padecimiento.
En otras palabras, a cada integrante de la familia Asegurada le corresponde una Suma Asegurada propia de la cual
podrá disponer. En ese sentido, si un integrante de la familia hace uso de su póliza por una enfermedad o accidente
determinado, tendrá hasta el 100% de ella para consumirla en la atención de su padecimiento, pero si otro miem-
bro de la familia sufre de otra enfermedad o accidente, tendrá intacta su Suma Asegurada para disponerla en la
atención de ésta.
De igual forma al presentar una enfermedad distinta a la originalmente reclamada, el Asegurado podrá disponer del
100% de su Suma Asegurada de su nuevo padecimiento hasta agotarla.
Para contrarrestar el efecto de reclamaciones que pueden llegar a ser cuantiosas y muy superiores a la prima que se
paga, las Aseguradoras cuentan con dos herramientas que permiten por un lado eliminar reclamaciones menores, y
por otro hacer participar al Asegurado en cada reclamación que se presente.
44
Estas herramientas son:
El Deducible.
Es el mecanismo a través del cual la Aseguradora renuncia al pago de cualquier gasto que
se encuentre por debajo de la cantidad determinada como “deducible”. Esta cantidad
deberá ser pagada invariablemente por el Asegurado en cada reclamación por enferme-
dades o siniestros diferentes, y los gastos en exceso de dicha suma serán cubiertos
por la Aseguradora.
El Coaseguro.
Una vez cubierto el deducible por parte del Asegurado, la Aseguradora lo hará participe
con un porcentaje del total de los gastos reclamados, razón por la cual el importe de las
indemnizaciones se reduce.
Con ambos mecanismos, a pesar de que la frecuencia no disminuye, las Aseguradoras logran reducir el importe de
las reclamaciones, ya que todas aquellas que no lleguen al deducible serán asumidas por el Asegurado, y las que
sobrepasen dicho importe, serán reducidas con el coaseguro por medio del cual, el Asegurado cubrirá un porcentaje
de éstas.
De no existir estos mecanismos, el Seguro de Gastos Médicos Mayores probablemente se

convertirían en una operación deficitaria e insostenible, ya que si los costos de los hospi-
tales y médicos se incrementan, las Aseguradoras tendrían que incrementar sus primas a
niveles tales que muy pocas personas podrían pagarla.
1. Seguro de Gastos Médicos Mayores
1.1 Definiciones
• Antigüedad. Tiempo ininterrumpido durante el cual ha estado la persona asegurada en una póliza de Gastos
Médicos.
• Coaseguro. Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos, después de aplicar el dedu-
cible. Dicho porcentaje queda indicado en la carátula de la póliza.
• Deducible. Primeros gastos a cuenta del Asegurado, hasta el límite establecido en la carátula de la póliza, por
cada accidente o enfermedad amparada.
• Enfermedad. Alteración de la salud por la acción directa o indirecta de agentes morbosos de origen interno o
externo en relación al organismo, que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico.
• Enfermedad Congénita. La enfermedad que se contrae en el útero materno o con la que se nace. Alteración del
estado de salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante
el período de gestación.
• Pago Directo. Beneficio mediante el cual la Compañía paga directamente al hospital y/o médico con el cual tiene
convenio, por los servicios prestados al Asegurado de acuerdo a las condiciones del contrato, cuando proceda la
reclamación.
45
• Período de Espera. Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta de la póliza del Asegurado
para que se pueda cubrir un padecimiento, de acuerdo a las especificaciones de la misma.
• Período al Descubierto. Lapso en el cual la póliza no está pagada. Comienza al inicio de la vigencia de la póliza
o recibo y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada, si éste se realizó después de
transcurrido el período de gracia.
• Periodo máximo de indemnización. Desde que el Asegurado realiza el primer gasto por atención de una enfer-
medad o accidente y hasta 2 años después de este hecho.
• Proveedores y Red. Médicos y hospitales vinculados a la Aseguradora que por convenios, proporcionan el servi-
cio de pago directo o vía reembolso de los gastos médicos cubiertos a los Asegurados.
• Programación de Cirugías. Autorización previa que otorga la Compañía Aseguradora al Asegurado para ser
intervenido quirúrgicamente, incluyendo la hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico.
• Reembolso. Sistema que consiste en que los gastos realizados como consecuencia de una enfermedad o acciden-
te cubierto por el Seguro, deberán ser liquidados por el Asegurado directamente al prestador de servicios. De estos
gastos, aquellos que procedan, serán posteriormente reintegrados por la Compañía al Asegurado o a quién este
designe ante la misma.
• Tabla de Honorarios Quirúrgicos. Tabla que determina el monto máximo que la Aseguradora pagará por con-
cepto de honorarios médicos por intervenciones quirúrgicas, tratamientos y consultas médicas.
2. Coberturas del Seguro de Gastos Médicos Mayores
• Gastos y Enfermedades Cubiertas. En el Seguro de Gastos Médicos Mayores existen tres formas de cubrir los
gastos en cuanto a territorialidad, para que el Asegurado quede amparado sin importar donde se encuentre.
Cobertura Básica
Territorio Nacional
Adicional Urgencia
Adicional Gastos
Médica en el
en el Extranjero
Extranjero
• Cobertura Nacional o Básica. En la cobertura nacional, la Aseguradora reembolsará al Asegurado los gastos médi-
cos que efectué en cualquier parte de la República Mexicana, por la atención médica u hospitalaria de un accidente
o enfermedad amparados en la póliza.
• Cobertura de Emergencia o Urgencia Médica en el Extranjero (adicional). En la cobertura de urgencia o Emergencia

médica en el extranjero, la Aseguradora reembolsará al Asegurado los gastos médicos que realicen al estar de visita
en otro país, por una atención médica urgente que ponga en peligro la vida del Asegurado o la viabilidad de alguno
de sus órganos hasta por una suma asegurada, deducible y coaseguro determinados.
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• Cobertura Gastos en el Extranjero (adicional). La cobertura de gastos en el extranjero es adicional y cubrirá al

Asegurado por cualquier accidente o enfermedad amparada en la póliza, con los gastos médicos erogados fuera del
territorio nacional y que se encuentren cubiertos de acuerdo a las condiciones generales de la póliza.
3. Gastos Cubiertos
3.1 Gastos Generales Cubiertos
Concepto Cubre los gastos por:

Los honorarios del cirujano, sus ayudantes e instrumentistas hasta por la
Honorarios Quirúrgicos
cantidad máxima que se establece en la póliza
Honorarios de las En sanatorio u hospital, consultorio o domicilio, sujeta a una consulta o
Consultas Médicas visita diaria
Tabla de Honorarios Listado de intervenciones quirúrgicas con el monto máximo a pagar
Quirúrgicos
Gastos de Hospitalización Habitación estándar, alimentos, gastos de anestesia, cama extra para el
acompañante, sala de operaciones, sala de recuperación y de terapia intensiva
Medicinas consumidas por el Asegurado en el hospital y medicamentos
Medicamentos
adquiridos fuera del mismo prescritos por el médico tratante
Anestesia Anestesia y honorarios del anestesista
Honorarios de enfermera en el hospital y en el domicilio del Asegurado
Enfermera
con límite de tres turnos al día
Transfusiones Transfusiones de sangre y aplicación de suero, plasma y semejantes
Radiografías y análisis de laboratorio, electrocardiogramas, ultrasonidos,
Gastos de Diagnóstico encefalogramas, isótopos radioactivos ú otros indispensables para el
diagnóstico o tratamiento de un accidente o enfermedad cubierta
Ambulancia Ambulancia terrestre sólo en territorio nacional
Los servicios de terapia tales como fisioterapia, radioterapia, quimioterapia,
Servicios de Terapia
excepto tratamientos psicológico y psiquiátrico
Gastos por Trasplante Los gastos erogados por el receptor del órgano durante el internamiento,
de órganos recepción y postoperatorios (no del donante)
Aparatos de prótesis ortopédica, mamaria, ocular, valvular o cualquier otro
Aparatos Ortopédicos y tipo de prótesis, se excluye la reposición de prótesis ya existentes a la fecha
Prótesis del accidente o enfermedad
Renta de equipo para la recuperación, como sillas de rueda, muletas, pulmón
Equipo de Recuperación
de acero o cualquier otro equipo usado por el tratamiento
Gastos originados por las siguientes complicaciones del embarazo y del parto:
1.- Intervenciones quirúrgicas por embarazos extrauterinos
2.- Placenta acreta
Gastos por Embarazo 3.- Placenta previa
4.- Fiebre puerperal
5.- Eclampsia y toxicosis gravídica
6.- Embarazo molar (mola hidatiforme)
Tratamientos Médicos o Reconstructivos, no estéticos, indispensables a consecuencia de
Quirúrgicos accidente o enfermedad cubiertos
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Alveolares o gingivales, indispensables a causa del accidente o enfermedad

Tratamientos Dentales
cubierta
Padecimientos congénitos de los Asegurados, nacidos durante la vigencia de
Padecimientos Congénitos
la póliza, considerándose como congénitos los contraídos en el útero materno
3.2 Gastos Cubiertos con Periodo de Espera
Existen algunos procedimientos que son exclusiones al inicio del contrato, pero con el paso del tiempo llegan a ser
padecimientos amparados. Estos son los procedimientos o enfermedades incluidas bajo el concepto de “Periodos de
Espera”:
Periodo de Espera de 1 año para: Periodo de Espera de 2 años para:
Cesárea con un periodo de espera de 10 meses, Tratamientos médicos o quirúrgicos de nariz o

siempre que sea la primera en la vida de senos paranasales
la Asegurada
Tumoración mamariaT ratamientos gingivales

HisterectomíaL itiasis renal, litotripsia e insuficiencia renal
Amigdalitis y Adenoiditis Insuficiencia venosa
Hernias abdominales, diafragmáticas, Hemorroides, fisuras, fístulas anales o prolapso rectal
hiatales o gastroesofágicas
Periodo de Espera de 5 años para: Varices de miembros inferiores
SIDA Insuficiencia del piso perineal
Los padecimientos descritos forman parte de la mayoría de los contratos de Seguro de Gastos Médicos Mayores y se
encuentran en las condiciones generales como exclusión que dejará de serlo cuando transcurra el período estableci-
do para ampararlo.
Por último es importante resaltar las edades en las que las Aseguradoras aceptan los riesgos de las personas, van
desde recién nacidos hasta los 65 años para contratar la póliza por primera vez. Terminando el contrato vigente, se
acepta su renovación hasta los 70 años.
Como hemos comentado, existen algunas Compañías que premian la permanencia otorgando coberturas vitalicias a
aquellos Asegurados que la hayan mantenido vigentes por un período consecutivo de al menos 5 años.
3.3 Gastos No Cubiertos y Exclusiones
Los gastos de los siguientes tratamientos, no se encuentran amparados por la póliza:
1. Psiquiátricos, estados de enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, neurosis o psicosis, cualesquiera que
sean las manifestaciones clínicas.
2. Para corregir trastornos de conducta y aprendizaje.
3. Alcoholismo o toxicomanías.
48
4. De carácter estético o plástico, salvo las reconstructivas indispensables a consecuencia de accidente o enferme-
dad amparada.
5. De calvicie, reducción de peso, infertilidad o esterilidad.
6. Para control de la natalidad.
7. Quiroprácticos, acupunturistas, naturistas, quelaciones o de hipnotismo.
8. Dentales, alveolares o gingivales, salvo los necesarios a consecuencia de accidente amparado.
9. Experimentales, cuya eficacia no esté debidamente comprobada.
10. Enfermedades preexistentes.
11. Embarazo, legrado, parto y cualquiera de sus complicaciones, salvo los casos mencionados en la sección de
coberturas.
12. Enfermedades congénitas en niños nacidos fuera de la vigencia de la póliza.
13. Lesiones pigmentarias de la piel (lunares o nevus).
14. Hallus valgus (juanetes).
15. Circuncisión.
16. Astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía, estrabismo, queratotomía radiada, queratomileusis y epique-
ratofaquía.
17. Anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos.
18. Suicidio o intento del mismo o de mutilación voluntaria.
19. Curas de reposo y Check up.
20. Consumo de alimentos en el hospital para acompañantes del paciente.
21. Complicaciones derivadas de tratamiento médico o quirúrgico de lesiones, padecimientos, afecciones excluidas
por el Seguro.
22. Ambulancia aérea.
23. Actos delictuosos o riña, cuando el Asegurado sea el provocador.
24. Servicio militar, actos de guerra, revolución, insurrección o rebelión.
25. Pruebas, carreras o competencias de velocidad, resistencia o seguridad.
26. Práctica profesional de cualquier deporte.
27. Motocicletas, motonetas o vehículos similares de motor.
49
28. Alpinismo, paracaidismo, buceo, charrería, esquí de cualquier tipo, tauromaquia o cualquier deporte aéreo.
29. Aeronave que no pertenezca a una línea comercial legalmente establecida y autorizada para transportar pasajeros.
30. Que el Asegurado se encuentre Bajo la influencia de bebidas alcohólicas o de enervantes, estimulantes o simila-
res que no hayan sido prescritos por un médico.
4. Sistemas de Indemnización
• Reembolso. En el Sistema de Indemnización por Reembolso, el Asegurado pagará todos los servicios médicos, hos-
pitalarios, medicinas, etc, que ha utilizado directamente de los servidores que se los han proporcionado.
El Asegurado debe pedir los comprobantes de estos gastos a nombre de la Compañía, con los requisitos fiscales co-
rrespondientes y una vez que los tenga, ingresa a la Aseguradora la reclamación. El monto de los gastos que procedan
serán devueltos al Asegurado, una vez que se haya aplicado el deducible y/o coaseguro correspondiente.
• Pago Directo. Otro Sistema de Indemnización es el Pago Directo a Proveedores. La Compañía realiza convenios con
médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, casas de ortopedia, etc. a través de los cuales los proveedores se compro-
meten a dar servicio a los Asegurados que le sean referidos y la Compañía paga los gastos directamente.
50
MÓDULO 2
SEGUROS DE PERSONAS
4
SEGURO
DE SALUD
CAPÍTULO 4. SEGURO DE SALUD
Introducción
Dentro de las coberturas de Seguro en la Operación de Accidentes y Enfermedades, se encuentra el Seguro de Salud,
cuya orientación y definición se describen en la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas.
El Seguro de Salud tiene como principal objetivo brindar cobertura y asistencia al paciente
para prevenir las enfermedades y restablecer la salud cuando ésta se ha perdido
como consecuencia de alguna de ellas.
A diferencia del Seguro de Gastos Médicos Mayores, el cual asiste a quien reclama un gas-
to por una enfermedad que ha sido detectada, el Seguro de Salud otorga cobertura para
evitar que la enfermedad se haga presente, amparando el pago de médicos y atención
especializada previa al desarrollo de una enfermedad.
Las consultas preventivas, muy poco comunes entre la población, pretenden evitar el desarrollo de enfermedades y
padecimientos que al no ser detectados a tiempo, se convierten en dolorosas y en ocasiones en atenciones económi-
camente muy costosas.
Al respecto, conviene reconocer que una buena parte de la población concibe la atención médica, como una fórmula
para corregir las desviaciones en la salud, más que prevenirlas. El concepto de medicina preventiva es utilizado por
un reducido grupo de personas, que generalmente cuenta con recursos suficientes para sufragar el gasto que implica
dicha práctica.
En ocasiones la enfermedad ha avanzado por no haber sido atendido a tiempo, siendo que el gasto que se pretendía
evitar para prevenirla, se multiplicará para intentar corregirla. Esta práctica de no visitar al médico por carecer de
recursos, y luego tener que visitarlo, puede ser corregido, recurriendo a los contratos de Seguro de Salud.
En la actualidad existe una legislación específica en materia de salud que exige a las Ase-
guradoras para operar este Ramo, conformarse como Instituciones de Seguros Especia-
lizada en Salud (ISES).
1. Seguro de Salud
1.1 Definiciones
• ISES. Las instituciones de Seguros Especializadas en Salud son prestadoras de servicios para la promoción, fomen-
to, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud de las personas.
Objetivo: es llevar a cabo las acciones de prevención y restauración de la salud de los Asegurados, a través de la
detección temprana de enfermedades, seguimiento de enfermedades crónicas y control oportuno para evitar compli-
caciones en las enfermedades.
• CONAMED. Comisión Nacional de Arbitraje Médico, es el organismo al cual puede acudir el usuario de los Servi-
cios de las ISES para consultas o reclamaciones respecto a los servicios médico-hospitalarios que ha adquirido.
• Copago. Es la participación económica a cargo del Asegurado al utilizar cualquier servicio médico. Esta participa-
52
ción debe estipularse al inicio de la vigencia de la póliza y puede estar estipulada como un porcentaje del costo del
servicio o una cantidad fija.
• Medicina de Primer Nivel o Primer Contacto. Las cuatro especialidades pilares son: pediatría, medicina In-
terna, gineco-obstetricia, cirugía general, cuya principal función es el mantenimiento de la salud y la prevención de
enfermedades a través de la detección temprana de los síntomas o signos que presentan los individuos.
• Medicina de Segundo Nivel. Se considera medicina de segundo nivel a las especialidades que estudian un siste-
ma o aparato del cuerpo humano, por ejemplo, cardiología, gastroenterología, neurología, inmunología, etc.
• Servicio Integral. Se le llama a la atención médica conjunta que se proporciona al individuo para el manteni-
miento o recuperación de la salud.
• Medicina Preventiva. Es la encargada de la detección temprana de enfermedades, fomento a la salud, medidas

para eliminar o disminuir riesgos de salud (enfermedades), seguimiento a la salud, prevenir el surgimiento de enfer-
medades o complicaciones de las ya existentes.
• Riesgo Cubierto. El riesgo que ampara el Seguro de Salud es de dos naturalezas:
1. Un evento futuro e incierto en su realización (una enfermedad, una epidemia).
2. Eventos ciertos en su realización (vacunación, campañas de mejoramiento de salud, aplicación de flúor).
• Recursos Propios. Son recursos humanos y físicos (clínicas, laboratorios, médicos-empleados, instalaciones) que
las ISES tienen para proporcionar, de manera adecuada, los servicios que han ofrecido a los Asegurados.
• Red Médica. Médicos y hospitales vinculados a la Aseguradora por convenios y que proporcionan servicio a los
Asegurados.
2. Diferencias con un Seguro de Gastos Médicos Mayores
El Seguro de Salud, busca la prevención primaria y prevención secundaria, buscando en el

primer caso evitar enfermedades y con el segundo detener la progresión de procesos pato-
lógicos. Este Seguro ofrece la prestación de servicios dirigidos a la realización de acciones
terapéuticas y de rehabilitación necesarias para la recuperación de la salud.
El Seguro de Gastos Médicos Mayores cubre los gastos efectuados por el Asegurado a
consecuencia de una enfermedad o accidente previstos en el contrato. De esto se puede
desprender que este tipo de Seguros sólo cubre lo que ya se diagnosticó.
Salud Gastos Médicos Mayores
• Preventivo y curativo • Curativo, restaura la salud

• 95% de la población lo usa • 11% de la población lo usa
• Frecuencia alta, severidad baja • Frecuencia baja, severidad alta
• Contacto pre-padecimiento • Contacto post-padecimiento
• Orientado a mantener la salud • Orientado a indemnizar
• Tecnología de información • Tecnología actuarial
53
• Esquemas flexibles de pago a los proveedores • Pago por servicio a proveedores

• Basado en planes de la Secretaría de Salud • Se basa en lo establecido por la AMIS y por las
• Cubren riesgos futuros e inciertos y ciertos en políticas de cada Compañía Aseguradora
su realización • Cubren riesgos futuros e inciertos en su realización
Dentro de las coberturas de Seguro en la Operación de Accidentes y Enfermedades, se encuentra el Seguro de Salud
cuya orientación y definición se describen en la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas y en las reglas de opera-
ción para el ramo de Salud.
El Seguro de Salud tiene como principal objetivo brindar cobertura y asistencia al paciente para prevenir las enfer-
medades y restablecer la salud, cuando ésta se ha perdido como consecuencia de alguna de ellas.
A diferencia de los Seguros de Gastos Médicos Mayores, el cual asiste a quien reclama un gasto por una enferme-
dad que ha sido detectada, el Seguro de Salud otorga cobertura para evitar que la enfermedad se haga presente,
también ampara el pago de médicos y atención especializada cuando se desarrolle una enfermedad. Otra diferen-
cia importante contra Gastos Médicos Mayores es que los Seguros de Salud trabajan con redes de prestadores de
servicio cerradas.
Actualmente, existe una legislación específica en materia de salud que regula la creación de una Institución de Se-
guros Especializada en Salud (ISES) para operar el ramo, de forma independiente a las Compañías Aseguradoras.
En dicha legislación se establece el objetivo del ramo de salud para que pueda ofrecer la cobertura al Asegurado,
para prevenir el desarrollo de enfermedades, cubriendo así el concepto de Medicina Preventiva y Gastos Médicos
Menores.
Como hemos mencionado, la medicina preventiva no es una práctica común en la población, la cual ha sido
considerada por las Aseguradoras para establecer las bases que sirvan para calcular el costo de un Seguro de
esta naturaleza.
Con la experiencia obtenida a lo largo de la historia del ramo de Gastos Médicos Mayores, las Aseguradoras están
en posibilidad de determinar cuál de las enfermedades es la de mayor incidencia en las reclamaciones que se le
presentan, así como determinar las características de la población que las reclama en cuanto a edad, sexo y antece-
dentes médicos y/o quirúrgicos.
Las estadísticas del sector salud, son muy útiles para establecer las coberturas que la población buscaría y el costo
que tendría implementarlas. Los convenios que las Aseguradoras han efectuado con hospitales, laboratorios, mé-
dicos y ambulancias, sirven para determinar el importe de una posible atención preventiva, que es preferible pagar,
antes de tener que desembolsar cantidades muy superiores cuando la enfermedad se ha presentado y exige atención
médica.
Como un elemento esencial utilizado para el cálculo de la prima está la consulta preventiva, aunque también existe
la posibilidad de que el Asegurado se atienda con un médico especialista, lo que puede representar un importante
incremento en el importe de sus gastos. En esa forma, las ISES deben incorporar en sus redes de médicos con con-
venio a médicos de primer contacto, médicos especialistas, prestadores de servicios médicos, laboratorio y gabine-
tes, farmacias, hospitales.
La diferencia de costos entre una consulta con médico general y una con especialista puede ser cuantiosa, de mane-
ra que las ISES determinarán las especialidades amparadas.
Para establecer el costo de cada consulta con el procedimiento anterior, las ISES cuentan con una base de hono-
rarios que servirán para tabular el costo de cada consulta dependiendo de la especialidad; también se toman en
54
cuenta los convenios que se logren con los médicos y demás prestadores que otorgarán mayores descuentos a
mayor volumen de Asegurados.
Sin embargo, existe la posibilidad de una consulta con médicos especialistas cuya atención, como hemos menciona-
do, exige el pago de honorarios mucho más elevados, haciendo necesario hacer una contribución del Asegurado en
el pago de los mismos, este concepto es conocido como copago; algunas Aseguradoras pueden brindar el servicio
sin este copago.
Para determinar el estado de salud del Asegurado, las ISES están facultadas para practicarle una valoración médica
en el momento de solicitar la cobertura.
Es así que las ISES cumplen con los preceptos legales al excluir todas aquellas enfermedades que el Asegurado ya
padezca y que seguramente serían reclamadas al contratar una cobertura de salud.
En la selección de riesgos que las ISES practican al Solicitante previa la contratación del plan, en el llenado
de la solicitud se le solicita la declaración acerca de los siguientes puntos:
• Hábitos, fumar, beber o comer.
• Peso y estatura, evaluando la proporción de ambas y estableciendo indicios o evidencias de obesidad o propensio-
nes a males cardiacos.
• Padecimientos preexistentes de alguna de las siguientes enfermedades:
• SIDA.
• Insuficiencia Renal Crónica.
• Cáncer.
• Enfermedad Vascular Cerebral.
• Cirrosis Hepática.
• Enfermedad del Corazón.
• Diabetes.
• Otras.
• Con la valoración, las ISES podrán establecer el estado de salud del Asegurado y procederán a expedir la póliza
sin limitaciones, o con exclusiones específicas de conformidad con lo declarado en ellas.
55
• En adición y en virtud de que la cobertura es preventiva, el contrato de Seguro de Salud establecerán tiempos de
espera para poderse atender en ciertas enfermedades o padecimientos siendo estos regularmente los siguientes:
Tiempo de Espera Enfermedades

• Parto normal y/o cesárea
• Litotripsias
1 año • Estudios de laboratorio que requieran servicios de hospitalización
ambulatorios (panendescopías, colonoscopías, etc.)
• Cirugías programadas
• Cáncer y tratamientos de radioterapia y quimioterapia
• Diabetes mellitus
• Enfermedades isquémicas y reumáticas del corazón
• Disfunciones de válvulas del corazón, cardiomiopatías e
3 años insuficiencia cardíaca
• SIDA
• Insuficiencia hepática
• Insuficiencia renal crónica
• Enfermedades vasculares cerebrales
• Cirugía de corazón y ayudas funcionales
6 años (cateterismos, angioplastias, etc.)
• Neurocirugía
Selección de Riesgos
• Selección de Riesgos. La selección de riesgos toma en cuenta la historia clínica de la persona y el estado de
salud que tiene en el momento de solicitar el Seguro, a esto se le llama factores médicos.
• Estatura y Peso. La estatura debe medirse sin los zapatos y el peso con la ropa. Se utilizan mismas tablas de
peso-estatura que en Gastos Médicos Mayores para determinar si estos factores pueden constituir un riesgo mayor a
lo normal. Por ejemplo, si existe un sobrepeso, hay una propensión a ciertas enfermedades.
• Historial Médico o Clínico. A través de éste se pueden determinar las preexistencias y el estado de salud que
tiene en el momento (mayor susceptibilidad de tener ciertas enfermedades o padecimientos).
• Historia de Salud de la Familia. El historial de salud de la familia puede resultar importante para identificar
afecciones actuales y potenciales. Suele ser considerado un factor importante si refleja algún padecimiento que
implica una predisposición en la persona, a tenerlo.
• Tabaquismo, Alcoholismo. Forman parte de los hábitos de la persona que pueden deteriorar su salud y hacerla
propensa a tener ciertos padecimientos.
3. Coberturas
La cobertura del Seguro de Salud puede ser individual, familiar o grupal y amparan los siguientes con-
ceptos:
• Consultas Generales. Cubriendo las consultas con un médico pediatra, ginecólogo, general o familiar para moni-
torear el estado de salud del Asegurado, y de que éste se mantenga estable y controlado.
56
• Consultas con Especialistas. Cubriendo las consultas con especialistas para el Asegurado. (traumatología y
ortopedia, geriatría, urología, oncología, proctología, gastroenterología, neurología, endocrinología, cardiología,
odontología, etc.)
• Consultas Ambulatorias. En las que se incluyen las consultas de urgencia.
• Exámenes de Laboratorio. En el que se incluyen todos los estudios de orina, coproparasitoscópicos, química
sanguínea, biometría hemática, patología, etc., que sean necesarios con motivo de las consultas para el Asegurado
y cada uno de los miembros de la familia asegurada.
• Imagenología. Incluyendo todos los estudios de rayos X, tomografía computarizada, electrocardiogramas, Elec-
troencefalogramas, ultrasonido, resonancia magnética, densitometrías óseas, etc, que sean necesarios con motivo
de las consultas para el Asegurado.
• Ambulancia Terrestre. Cubriendo los traslados en ambulancia terrestre para el Asegurado en caso de ser necesario.
• Hospitalización. Amparando la estancia en el hospital del Asegurado enfermo o accidentado.
• Terapia Intensiva. Cubriendo la estancia del Asegurado en terapia intensiva.
• Atención Quirúrgica. Otorgando cobertura de cirugía en todas las especialidades para el Asegurado.
• Medicamentos. Cubriendo los medicamentos que con motivo de la consulta o atención especializada, sean
necesarios para el Asegurado.
• Atención Dental. Cubriendo los padecimientos de encías, labios, paladar y maxilares en general.
• Atención Oftalmológica. Atendiendo los padecimientos oftalmológicos que pueda padecer el Asegurado.
En la cobertura del Seguro de Salud se identifican los niveles de atención del

Asegurado en la siguiente escala:
• Primer Contacto. El Asegurado asiste a una consulta con un médico general fami-
liar, en la que se ofrece un diagnóstico general. En caso de alteraciones específicas que
requieran de mayor información, el médico general puede enviar al paciente a practicarse
estudios de laboratorio o gabinete o con un especialista.
• Pruebas Médicas. El Asegurado se practica las pruebas médicas solicitadas para tener
un diagnóstico certero.
• Especialidades. El Asegurado asiste a una consulta con un especialista quien emitirá un

diagnóstico o pedirá nuevas pruebas.
• Cirugía. El Asegurado es internado para practicarle cirugía.
• Recuperación. El Asegurado es tratado en su convalecencia con motivo de enfermedad

o tratamiento determinado.
57
Un aspecto de suma importancia es que el Asegurado deberá siempre atenderse con los médicos de la red que las
ISES pongan a su disposición.
El Seguro de Salud ofrece sus paquetes tomando como base el paquete mínimo de atención que marca la Secretaría
de Salud.
• La Cobertura Básica está conformada por las cuatro especialidades pilares, que son:
• Urgencias Médicas
Se catalogan como urgencias médicas todo problema médico–quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un
órgano o una función del Asegurado y que requiera atención inmediata.
• Servicios Opcionales
Consulta con especialistas de segundo nivel (cardio-vascular, neurólogo, oncólogo, ortopedia, etc).
1. Apoyos de Diagnóstico Especializados. tomografía axial, resonancia magnética, radioterapia, medicina nu-
clear, mastografía, hemodinámia, hemodiálisis, ecocardiografía, etc.
2. Fisioterapia. en caso de accidente al Asegurado que le cause lesiones que pueden causar invalidez y/o incapaci-
dad parcial y/o de recuperación tardía.
3. Suministro de Aparatos de Prótesis y Ortopedia.
4. Órtesis. muletas, bastones, andaderas, camas tipo hospital, collarines, endoprótesis, articulaciones,
marcapasos, etc.
5. Cirugía Especializada. cardio-vascular, angiológica, oncológica, neurológica, etc. 6. Servicio Dental Preventivo y
Curativo.
• Servicios
1. Hospitalización.
2. Servicio de Ambulancia de Traslado. 3. Cuidados en Casa.
4. Suministro de Oxígeno.
5. Medicamentos.
58
4. Exclusiones
1. Parto, cesárea o cualquier complicación que se presente a la mujer embarazada, cuando no haya cumplido con el
período de espera determinado en el Contrato de Seguro.
2. Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la

póliza, o cuando la madre no haya cumplido con el período de espera estipulado en el Contrato de Seguro.
3. Tratamientos de esterilidad o fertilidad ni cualquiera de sus consecuencias, así como embarazos y complicaciones
derivados de dichos tratamientos.
4. Tratamientos estéticos, de calvicie, dietéticos y de obesidad.
5. Gastos de mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso de los aparatos de prótesis y ortopedia. 6. Legrado por
aborto provocado voluntariamente.
7. Estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, enajenación mental, depresión psíquica o ner-
viosa, trastornos de la conducta o del aprendizaje, histeria, neurosis o psicosis, tampoco se cubren tratamientos
psicológicos, psiquiátricos o psíquicos independientemente de la causa.
8. Curas de reposo o exámenes médicos, estudios de cualquier naturaleza para la comprobación del estado de salud
del Asegurado (check-up).
9. Anteojos o lentes de contacto.
10. Tratamientos médicos o quirúrgicos efectuados por personas sin cédula profesional.
11. Padecimientos resultantes de cualquier práctica profesional de cualquier deporte.
12. Accidentes o padecimientos derivados del alcoholismo o toxicomanía del Asegurado, así como los tratamientos
para estos padecimientos.
13. Padecimientos y lesiones resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el Asegurado, ni aquellos
derivados de riñas en las que el Asegurado haya participado.
14. Lesiones por servicio militar, actos de guerra, revolución, insurrección o rebelión.
15. Cualquier servicio médico fuera del territorio nacional.
16. Enfermedades preexistentes.
5. Marco Regulatorio
En el ramo de salud, la legislación de las ISES (Instituciones de Seguros Especializadas en Salud), incorpora una
entidad legal adicional a las de Gastos Médicos Mayores, que servirá para la atención de conflictos que se presenten
entre los usuarios y los prestadores de servicios de salud. Esta instancia es la “Comisión Nacional de Arbitraje
Médico” CONAMED, que será la encargada de mediar y arbitrar los conflictos entre el usuario y los prestadores
servicios.
Es importante recordar que los conflictos derivados de un contrato de Seguro se ventilan en la Comisión Nacional
para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, CONDUSEF. Sin embargo y en virtud de la
59
especialidad médica, los conflictos derivados del uso de una póliza de Seguro de Salud, involucran a médicos e
Instituciones responsables de brindar servicios de salud, razón por la cual se incorpora a la CONAMED.
La CONAMED es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud que nace con el propósito de resolver conflic-
tos suscitados entre usuarios y los prestadores de servicios de salud de carácter público, privado y social, así como
para contribuir a mejorar la calidad y eficiencia de los servicios médicos en México.
De manera similar a la CONDUSEF, su objetivo es resolver de manera amigable en un marco de buena fe, los conflic-
tos suscitados entre los prestadores de servicios de salud y los usuarios.
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros. CONDUSEF
• Atiende los conflictos contra una Compañía Aseguradora.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. CONAMED
• Atiende los conflictos contra los prestadores de Servicios Médicos.

• Médicos, Hospitales, enfermeras, etc.
• Funciones de la CONAMED:
1. Asesorar en forma gratuita tanto a los usuarios como a los profesionales médicos sobre
sus derechos y obligaciones en materia de salud.
2. Recibir, investigar y atender quejas que sean presentadas por usuarios con motivo de
irregularidades en los servicios o en la negativa a prestarlos.
3. Intervenir en forma amigable para conciliar en los conflictos por omisiones o negligen-
cias que afecten al usuario, y en caso de ser nombrada árbitro, resolver mediante laudos
los procedimientos correspondientes.
4. Emitir opiniones sobre quejas e intervenir de oficio en asuntos de interés general para la
salud de la población.
5. Elaborar dictámenes y peritajes médicos a solicitud de las autoridades de procuración e

Impartición de justicia.
6. Asesorar a los gobiernos locales para la creación de Instituciones similares en los estados.
Para el cumplimiento de estas atribuciones, se cuenta con las unidades administrativas siguientes y se siguen los
procedimientos que abajo se describen:
1. Dirección General de Orientación y Gestión.
2. Dirección General de Conciliación.
3. Dirección General de Arbitraje.
60
6. Siniestros
El Asegurado está obligado, cuando hace uso del servicio contratado a:
• Realizar el copago que se señala en la carátula de la póliza para cada servicio (y cada vez que lo use).
• Seguir el procedimiento que esté indicado por la ISES con la que contrató la póliza, para hacer uso de los servicios a
los que tiene derecho.
Las ISES deben:
• Proporcionar un servicio ágil, adecuado, atento o idóneo de acuerdo a los planes que
comercializan.
• Mantener actualizados los directorios de prestadores de servicios y comunicar la actualiza-

ción a los Asegurados.
• Mantener, de acuerdo a la NOM (Norma Oficial Mexicana) de salud y a las disposiciones de

la Secretaria de Salud, las instalaciones propias y los médicos, o exigir a los prestadores de
servicios que cumplan con esas normas.
La CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje Médico) es el organismo encargado de resolver cualquier conflicto que
surja entre el prestador de servicios médicos y los usuarios. Uno de los documentos más importantes que maneja la
CONAMED es la “Declaración de los Derechos de los Pacientes”. El Asegurado- paciente tiene derecho, cuando hace
uso del servicio contratado a:
• Recibir un trato digno.
• Estar informado (y dar su consentimiento) del diagnóstico y tratamiento que se le va a dar.
• Tener acceso a los servicios que ha contratado.
• Si no está de acuerdo con el diagnóstico del médico de la red, puede recurrir a otro especialista, pagando él la dife-
rencia entre los honorarios del médico que eligió y los tabuladores que maneja la ISES.
• En caso de error de diagnóstico, puede consultar otra opinión dentro o fuera de la red médica.
• Requisitos para presentar una inconformidad:
De acuerdo al reglamento bajo el cual se rige la CONAMED para solicitar una asesoría o presentar una queja se siguen
los siguientes pasos:
Articulo 8.
Las quejas deberán presentarse ante la CONAMED de manera personal por el quejoso, ya sea en forma verbal o escrita
y deberán contener:
• Nombre, domicilio, y en su caso, el número telefónico del quejoso y del prestador del servicio médico contra el cual se
inconforme.
• Una breve descripción de los hechos motivo de la queja.
61
• Número de afiliación o de registro del usuario, cuando la queja sea interpuesta en contra de Instituciones Públicas.
• Pretensiones que deduzca del prestador del servicio.
• Si representa a un tercero, la documentación probatoria de su representación sea en razón de parentesco o por otra
causa.
• Identificación con firma y fotografía o huella digital del quejoso.
A la queja se agregará copia simple y legible de los documentos que soporten los hechos manifestados (notas y recetas
médicas, carnet de citas, estudios, etc.).
La CONAMED está facultada para conocer de controversias suscitadas por la prestación de servicios médicos por
probables actos u omisiones derivadas de la prestación del servicio o probables casos de negligencia con consecuencia
sobre la salud del usuario, para lograr una práctica de la medicina. Además, cumple una doble función de orientación y
gestión, al brindar atención y asesoría, tanto a usuarios como a prestadores de servicios, sobre sus derechos y obliga-
ciones en materia de salud.
62
GRACIAS
Av. Paseo de la Reforma 234, piso 6. Juárez,

C.P 06600, Ciudad de México
TEL: (55) 3088 3663 ó 800 00 55555
www.insignialife.com

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Riesgos Cubiertos: Riesgos Cubiertos: Riesgos Cubiertos: Riesgos Cubiertos:

Fallecimiento Muerte Accidental Enfermedades y Enfermedades y

CAPÍTULO 1. VIDA INDIVIDUAL

Los riesgos comunes inherentes a las personas son básicamente dos:

La Tabla de Mortalidad expresa la probabilidad de fallecimiento de una persona, dependiendo de su edad. Es el

Una “Tabla de Mortalidad” es un estudio que se desarrolla a partir de la observación y

Edad Número de Vivos Número de MuertosF actor al Millar

a. Gastos de Administración. Definido como el costo de operación del negocio.

b. Gastos de Adquisición. Definido como el costo de comercialización del Seguro.

Un resumen de los conceptos anteriores es el siguiente:

Prima Pura de Riesgo Prima de Tarifa Prima Total

Se recurre a la Tabla de + Prima Pura de Riesgo + Prima de Tarifa

Prima Natural o Creciente

Para evitar esa situación, existe otra posibilidad:

La parte sombreada en los años representa aquello que se paga de más.

• No fumador: Se reduce la edad en dos años, según las políticas de la compañía.

En el momento de la emisión de la póliza el valor presente de las obligaciones de la Aseguradora (coberturas) es

Al uso de esa Reserva Matemática se le conoce como Valores Garantizados.

Formación de la Reserva Matemática

32 $ 2,780.00 $ 2,400.00 R $ 380.00

Los Valores Garantizados se pueden ejercer de las siguientes maneras:

Préstamo: Puede tener una de las siguientes opciones:

La siguiente Tabla de Valores Garantizados es un ejemplo de:

1 30 175,000 2,946 0 0 0 175,000 0 0

• Por un rendimiento excedente en las

• Por ahorro en los gastos administrativos y de Dividendos

• Ahorro por tener una mortalidad favorable al

7. Planes Básicos del Seguro de Vida Individual

• Las características son:

1. El plazo de protección y el plazo de pago de primas son iguales.

Existen dos tipos:

• Las características del Seguro Ordinario de Vida son:

2. El Asegurado se compromete a pagar las primas mientras viva.

Vida Pagos Limitados

• Las características del Seguro de Vida Pagos Limitados:

El Seguro de Vida es un instrumento financiero que conforma un capital al momento de

1.- Fondos de Inversión de Deuda

Características de los Beneficios Adicionales

Tienen sus propias

Tienen su propio Tienen su propia

Beneficios por Accidente:

1.- Indemnización por Muerte Accidental

2.- Indemnización por Muerte Accidental y

3.- Doble indemnización por Muerte

Por Pérdidas Orgánicas se entenderá la separación quirúrgica o traumática de la mano, a nivel de la

Por la Pérdida de la Vista, la pérdida irremediable del sentido de la visión.

Existe también la posibilidad de amparar la anquilosis de miembros, es decir, que en el

I. Cuando la muerte y/o las pérdidas orgánicas se produzcan en un vehículo

II. Cuando la muerte y/o las pérdidas orgánicas se produzcan en un ascensor de

Beneficios por Incapacidad Total y Permanente

1.- Exención de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente

2.- Indemnización por Invalidez Total y Permanente

3.- Renta por Invalidez Total y Permanente

Existen dos maneras en que puede funcionar este Beneficio:

2. Se pagará la totalidad de la Suma Asegurada contratada para esta cobertura

Un resumen de los beneficios por Accidentes e Invalidez Total y Permanente, se presenta en

Cubre la Renta La invalidez total y

Exclusiones para los Beneficios por Accidente e Invalidez:

1. Envenenamientos de cualquier naturaleza.

2. Inhalación de gases de cualquier clase, excepto cuando se deriven de un accidente.