APTITUD FISICA DEPORTIVA

PROTOCOLO: 49 Fecha: 15-03-2024

CLUB: DEPORTIVO HURLINGHAM Teléfono : 1555653263

Apellido y Nombre: PORTILLO PABLO LEONEL

Fecha Nacim. 31-07-2008

D.N.I.: 48.479.145

EDAD: 15 AÑOS

SOLICITUDES: EXT ECG DR OC

REALIZADAS: X X X X

INFORME

SEGÚN DECLARACION JURADA Y ESTUDIOS QUE OBRAN EN MI PODER, HA SIDO EXAMINADO Y SE ENCUENTRA

o APTO

PARA REZALIZAR ACTIVIDADES FISICAS RECREATIVAS/DEPORTIVAS.-

OBSERVACIONES:

DRA. MARIA V. RIVAROLA

ESP. EN MEDICINA DEL TRABAJO
MN. 64621 MAT. 7092
 HISTORIA CLINICA

(Declaración Jurada)

MARCAR CON UNA X SI NO DESCRIBA

Toma medicación permanente? Para qué? X

Antecedentes de Cirugías. X

PIE PLANO: X

ESTATURA 166CMS

PESO 54KG

PRESION MAX 100mmHg

PRESION MIN 60mmHg

HISTORIA GINECOLOGICA

FUM

EMBARAZOS

EXPLIQUE: ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….
 ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO

PROTOCOLO: 49 Fecha: 15-03-2024

CLUB: DEPORTIVO HURLINGHAM Teléfono : 1555653263

Apellido y Nombre: PORTILLO PABLO LEONEL

INFORME CARDIOLOGICO: EN PARAMETROS NORMALES

FIRMADO ELECTRONICAMENTE: DRA. PAOLA ESCOBAR M.N 143202. MEDICA CARDIOLOGA

PROTOCOLO: 49 Fecha: 15-03-2024

CLUB: DEPORTIVO HURLINGHAM Teléfono : 1555653263

Apellido y Nombre: PORTILLO PABLO LEONEL