N° FICHA: 44930715

FECHA DE EVALUACION: 17-09-2022

RESULTADO DE EVALUACIÓN MEDICA

DATOS DEL TRABAJADOR EXAMEN MEDICO

Apellidos y Nombres: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO PRE OCUPACIONAL X

DNI: 44930715 Edad: 34 años Sexo: MASCULINO PERIÓDICO -

Empresa: DIVECENTER S.A.C. RETIRO -

Área: ADMINISTRATIVA OTROS -

Puesto de Trabajo: MÉDICO OCUPACIONAL Grupo Sanguíneo B POSITIVO

Proyecto / Sede: NINGUNO

RESUMEN DE RESULTADOS

Peso: 84.100 Kg. Talla: 178 cm. P.Ab: 99 cm. IMC: 26.54 PA: 120/80 mmHg FC: 81 min. FR: 20 min.

PRUEBAS DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA COMPLETO
Hemoglobina 15.7 g/dl V.R Hombres: 13.0 - 18.0

Mujeres: 12.0 - 16.0 Recuento de Glóbulos rojos 5,150,000 /mm3 3’800,000 – 5’800,000

Glucosa 89 mg/dl VR. 70 - 110 Hombres: 40 – 54

Hematocrito 47 /mm3
Mujeres: 35 – 47
Normal: <150
Límite Alto: 150 - 199
Trigliceridos 90 mg/dl Adulto: 4,500 – 10,000
Alto: 200 - 499 Leucocitos 6120 /mm3
Niño: 8,00 – 11,000
Muy Alto: > 500

Normal: <200
Recuento de Plaquetas 360,000 /mm3 150,000 – 450,000
Colesterol 204 mg/dl Limite Alto: 200 – 239
Alto: > 240
Dosaje de cocaína: REALIZADO
Examen Orina: NO PATOLÓGICA Dosaje de marihuana: REALIZADO
Informe Psicológico: ADECUADO
Valoración IMC SOBREPESO
Valoración Musculo
EN BUEN ESTADO FISICO MUSCULO ESQUELETICO
Esquelética:
Evaluacion de
-
Electrocardiograma:
Evaluacion de Audiometria: -
Evaluación Oftamológica EMETROPE
Evaluación Espirométrica: -
Radiograma de Torax: NORMAL
Ficha Odontograma: -

Otros: HIPERCOLESTEROLEMIA LIMITE

RESTRICCIONES

APTITUD X APTO - APTO CON RESTRICCIONES - NO APTO

RECOMENDACIONES
1Y2. AUMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA, COMO CAMINAR CONTINUO POR 30 MINUTOS DIARIO. DIETA
BAJA EN GRASAS Y CALORIAS. CONTROL MENSUAL DE PESO E IMC. CONTROL POR
ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION. CONTROL LIPIDICO.

Fecha de Emisión: 17-09-2022 Firma y Sello del Médico

ZUñIGA MUñOZ STEPHANIE
C.M.P. : 080433
 CERTIFICADO MÉDICO DE APTITUD
N° de Ficha: 44930715

Certifica que el Sr. (a): DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO

DNI: 44930715 Edad: 34 años. Género: MASCULINO

Area: ADMINISTRATIVA
Puesto: MÉDICO OCUPACIONAL
Empresa: DIVECENTER S.A.C.
Proyecto: NINGUNO
Grupo Sanguíneo y Factor Rh: B POSITIVO
Alergia a medicamento (s): NINGUNA
Fecha de examen inicial: 17-09-2022 Fecha de Caducidad: 17-09-2024
Tipo de Examen Aptitud

Preocupacional: X
APTO (para el puesto en el que trabaja o postula) X

Periódico: -

Retiro: -

Visita: - APTO CON RESTRICCIÓN (para el puesto en el que

-
trabaja o postula)
Reingreso -

Test de Trabajos en Altura: -

Espacio Confinado: -
NO APTO (para el puesto en el que trabaja o postula) -
Anexo 16 A: -

RESTRICCIONES :
NINGUNA

NOTA:
NINGUNA

Firma y sello del Médico que Certifica Firma y Sello del Médico Auditor
Medico: Rajo Gomero Jorge Eleazar Medico: Chaparro Trujillo Cesar H.
C.M.P: 37423 R.N.E.: 36107 C.M.P: 86938 R.N.A.: A10297
 SEDE : Av. Javier Prado Este 2638. San Borja, Lima, Perú
Teléfonos: 920 002 728 - 994 697 335 - 946 887 798
kpongo@innomedic.pe - admision@innomedic.pe - programaciones@innomedic.pe - ventas@innomedic.pe - ventas.in@innomedic.pe -
ventas.inno@innomedic.pe
www.innomedic.pe
 CONSENTIMIENTO DE VISUALIZACIÓN DE FIRMA DIGITAL

Señores,
Yo DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO , identificado con documento de identidad N° : 44930715
domiciliado(a) en: PSJ. SAN LUIS 155 DPTO. A - LINCE - LIMA - LIMA, por parte de DIVECENTER S.A.C. , declaro bajo
juramento:

Que autorizo a INNOMEDIC INTERNATIONAL EIRL con RUC 20546304761 con domicilio legal en Av. Canadá 1335 –
1339 Urb. Santa Catalina, La Victoria, a que mi firma sea utilizada vía digital para mi historia médica ocupacional

electrónica con las siguientes evaluaciones.

• Agudeza Visual
• Colesterol Total
• Dosaje de Cocaína en Orina (Benzoylecgonina)
• Dosaje de Marihuana en Orina
• Entrevista Psicológica
• Evaluación médica (312)
• Evaluación Oftalmológica Basica
• Evaluación Psicológica
• Examen Completo de Orina
• Glucosa
• Grupo Sanguíneo y Factor RH
• Hemograma Completo
• Historia Ocupacional
• Musculoesqueletico
• Radiografía de Tórax OIT (8" x 10")
• Test de Ishihara
• Triaje
• Triglicéridos
• Vision estereoscopica
Lima, 17 de Setiembre del 2022

DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO

Huella Digital Pct.
DNI: 44930715
 CONSENTIMIENTO DE VISUALIZACIÓN DE FIRMA DIGITAL

Señores,

Yo DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO , identificado con documento de identidad N° : 44930715

domiciliado(a) en: PSJ. SAN LUIS 155 DPTO. A - LINCE - LIMA - LIMA, por parte de DIVECENTER S.A.C. ,

declaro bajo juramento:

Que autorizo a INNOMEDIC INTERNATIONAL EIRL con RUC 20546304761 con domicilio legal en Av.

Canadá 1335 – 1339 Urb. Santa Catalina, La Victoria, a que mi firma sea utilizada vía digital para mi

historia médica ocupacional electrónica en la siguiente evaluación.

• Evaluación médica (312)

Lima, 17 de Setiembre del 2022

DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO

Huella Digital Pct.
DNI: 44930715
 DECLARACION JURADA PARA EL USO DE FIRMA Y HUELLA ESCANEADA

Yo, DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO Identificado con DNI: 44930715 autorizo el uso de mi firma
electrónica y huella exclusivamente para la impresión de informes médicos realizados el día 17-09-2022, así
mismo, doy fe que la información referida es verídica así como la información de los exámenes realizados en
el centro de Salud Ocupacional

Firma manuscrita del paciente Firma electrónica del paciente

DNI: 44930715 DNI: 44930715

Fecha: 17-09-2022 Fecha: 17-09-2022

Huella digital del paciente Huella electrónica del paciente

DNI: 44930715 DNI: 44930715

Fecha: 17-09-2022 Fecha: 17-09-2022

 DECLARACIÓN JURADA DE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO

Mediante la presente yo, DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO

Identificado(a) con DNI 44930715 declaro bajo juramento que EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS NO HE

PRESENTADO SINTOMAS DE TUBERCULOSIS, lo que incluye:

- Tos persistente por 2 ó más semanas

- Pérdida de peso

- Fatiga

- Fiebre

- Sudores nocturnos

- Dolor torácico

- Dificultad respiratoria

- Expectoración con sangre(hemoptisis)

Declaro bajo juramento que la información suministrada es auténtica y tomo conocimiento de que

cualquier falsedad, omisión o inexactitud en la misma, deliberada o no, esta tipificada como falta grave,

según el Texto Único Ordenado del D. Leg. N°728, Ley de Productividad y Competividad Laboral. DECRETO

SUPREMO N°00-97-TR. Que a través del Articulo 25.- Inciso d) especifica como falta grave:

"... la información falsa al empleador con la intención de causarle perjuicio u obtener una ventaja ..."

Huella Digital Pct.

DURAND SAL Y ROSAS FRANCO Firma y Sello del Medico
MAURICIO Evaluador
ZUñIGA MUñOZ STEPHANIE
DNI: 44930715
C.M.P. : 080433
Lima, 17 de Septiembre del 2022
 DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEL
EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL Y PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN MÉDICA E
HISTORIA CLÍNICA

Yo DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO , Identificado(a) con DNI: 44930715 y domiciliado(a) en:

PSJ. SAN LUIS 155 DPTO. A - LINCE - LIMA

Declaro que he sido informado(a) de la naturaleza y propósito por las cuales se me practicará el examen

médico ocupacional: PREOCUPACIONAL, por parte de DIVECENTER S.A.C.; entiendo que es necesario para

poder identificar de manera oportuna, posibles enfermedades relacionadas con el trabajo. También dejo

constancia que todas mis preguntas y dudas al respecto han sido absueltas por el médico a cargo de mi

examen médico.

De la misma manera, me comprometo a brindar información verdadera con respecto a mis antecedentes

médicos, y a mi estado de salud física y mental actual, que se me consulte al momento del examen

médico; por ello declaro que soy consciente que el ocultar o falsear información me puede causar daño,

por lo que asumo la responsabilidad de ello.

Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13° y 25° de la Ley 26842, Ley General de

Salud, autorizo al Establecimiento de Salud que me practica el examen médico ocupacional a proporcionar

información concerniente a mi estado de salud, resultados de mis exámenes auxiliares, evaluaciones

médico ocupacionales y a entregar mi historia clínica y toda la información resultante de mi examen

médico ocupacional al Médico Ocupacional de DIVECENTER S.A.C. para su información; en cumplimiento

de lo señalado en la Ley 29783, Ley de seguridad y Salud del trabajo.

Lima, 17 de Setiembre del 2022

DURAND SAL Y ROSAS FRANCO

Huella Digital Pct.
MAURICIO

DNI: 44930715
 DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre y Apellidos: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO Fecha 17-09-2022

Usted padece o ha padecido de alguna enfermedad mencionada a continuacion: (indique el año)

1 Enfermedades respiratorias (TBC, Asma, Neumonia, Bronquitis, Dificultad para respirar, etc.)
SI NO
Especifique
2 Enfermedades Cardiovasculares (Hipertension Arterial, Arritmias, Palpitaciones, Dolor precordial, etc)
SI NO
Especifique
3 Enfermedades Digestivas (Gastritis, Úlcera, Cálculos Vesiculares, Hígado graso,Hernia umbilical, inguinal
etc ) SI NO
Especifique
4 Enfermedades endocrinológicas (Diabetes, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, etc)
SI NO
Especifique
5 Torceduras, fracturas, esguince, amputaciones, etc. (en los 12 ultimos meses)
SI NO
Especifique
6 Enfermedades Oftalmológicas (Miopía, Astigmatismo, Glaucoma, Desprendimiento de retina, etc.)
SI NO
Especifique MIOPIA

7 Enfermedades Neurológicas (Convulsiones, Epilepsia, Migraña, Meningitis, Triquinosis, etc.)

SI NO
Especifique
8 Enfermedades Musculares (Lumbalgia, Fibromialgia, Tendinitis, Dolores musculares, Escoliosis,Hernia del
Nucleo Pulposo, Ciatalgia, Dorsalgia, etc.) SI NO
Especifique
9 Enfermedades Psiquiatricas ( Ansiedad, Depresion, Esquizofrenia, etc.)
SI NO
Especifique ANSIEDAD
10 Cirugias:
SI NO
Especifique LASIK

11 Descanso Medico por accidente laboral:

SI NO
Especifique

12 Hábitos Nocivos (Cantidad / Frecuencia):

TIPO FRECUENCIA CANTIDAD
ALCOHOL CERVEZA MENSUAL 3
TABACO NO
DROGAS NO

13 ¿Enfermedades del aparato urinario o de los organós genitales (Insuficiencia renal, Quiste, Cálculo,
Tumores, Infecciones urinarias a repeticion, Glomerulonefritis, Agenesia renal, Enfermedades de la uretra,
SI NO
vejiga, prostata)?
Especifique
14 ¿Enfermedades ginecologicas (útero, vagina u ovarios) o de mama (Miomas, Fibromas, Quiste,
Adenomas o Lipomas, Endometriosis, Infertilidad, Aborto de repeticion, Displasia Cervical, Papiloma
SI NO
Virus)?

Especifique
15 ¿Enfermedades de los oidos, tales como: Sordera, Enfermedades del Timpano u Otras enfermedades del
oido? SI NO
Especifique
16 ¿Enfermedades Oncologicas, Cáncer o Tumor Benigno o Maligno en cualquier órgano o tejido del cuerpo?
SI NO
Especifique
17 ¿Trasplante de Cualquier Organo? SI NO
Especifique
18 Uso de medicamentos ( En los últimos 15 dias)
SI NO
Especifique
19 Reacciones Alérgicas
SI NO
Especifique
20 Enfermedades Infecto Contagiosas (TBC, Hepatitis, Tifoidea, ITS, VIH , etc.)
SI NO
Especifique
21 Otras Alteraciones y Enfermedad (que no encuentre en lista)
SI NO
Especifique
22 Trabajos/ Oficios secundarios, eventuales, de fin de semana
Especifique: - Frecuencia: -
23 Grupo Sanguineo: B POSITIVO
Metodo Anticonceptivo: -

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son correctos y completos y me hago responsable si
he falseado u ocultado la verdad, liberando de responsabilidad al centro médico INNOMEDIC INTERNATIONAL.

Firma y Sello Firma digital

Huella Digital
Del Médico Evaluador del paciente
ZUñIGA MUñOZ STEPHANIE
C.M.P. : 080433
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CODIGO: 44930715

Certifica que el Sr. (a):

Apellidos y Nombres: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO

DNI: 44930715 EDAD: 34 GENERO: MASCULINO

EMPRESA: DIVECENTER S.A.C.

PROYECTO: NINGUNO

PUESTO AL QUE POSTULA (Solo Pre Ocupacional): MÉDICO OCUPACIONAL

OCUPACIÓN ACTUAL O ULTIMA OCUPACION: -

CONCLUSIONES:
1. SOBREPESO
2. HIPERCOLESTEROLEMIA LIMITE

APTO (para el puesto en el que trabaja o postula) X Restricciones:

NINGUNA

APTO CON RESTRICCIÓN (para el puesto en el

-
que trabaja o postula)

NO APTO (para el puesto en el que trabaja o

-
postula)

RECOMENDACIONES:
1Y2. AUMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA, COMO CAMINAR CONTINUO POR 30 MINUTOS DIARIO. DIETA BAJA EN GRASAS
Y CALORIAS. CONTROL MENSUAL DE PESO E IMC. CONTROL POR ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION. CONTROL LIPIDICO.

FECHA DE EXAMEN : 17/09/2022

Firma y sello del Médico Evaluador Firma y sello del Médico que Certifica
Médico Dr. Stephanie Zuñiga Muñoz Médico Dr. Rajo Gomero Jorge Eleazar
C.M.P:080433 C.M.P: 37423 R.N.E.: 36107
 SEDE : Av. Javier Prado Este 2638. San Borja, Lima, Perú
Teléfonos: 920 002 728 - 994 697 335 - 946 887 798
kpongo@innomedic.pe - admision@innomedic.pe - programaciones@innomedic.pe - ventas@innomedic.pe - ventas.in@innomedic.pe -
ventas.inno@innomedic.pe
www.innomedic.pe
 ANEXO N° 02
FICHA MÉDICO OCUPACIONAL

N° Ficha Médica: 44930715 Fecha: 17-09-2022 Pág. 1/3

Tipo de evaluación: Pre Ocupacional: Periódico: Retiro: Otros:

Lugar del examen: Departamento: Lima Provincia: Lima Distrito: La Victoria

I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: DIVECENTER S.A.C.
Actividad Económica: VENTA DE VEHÍCULOS AUTOMOTORES
Lugar del Trabajo: AV. CANADA NRO. 1160 URB. SANTA CATALINA LIMA - LIMA - LA VICTORIA
Ubicación: Departamento: Lima Provincia: Lima Distrito: La Victoria
Puesto al que postula (solo pre ocupacional) MÉDICO OCUPACIONAL
II.- FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO

Fecha de nacimiento: 30-01-1988 Edad: 34 AÑOS

DNI : 44930715

Domicilio fiscal: PSJ. SAN LUIS 155 DPTO. A - LINCE - LIMA

Residencia en lugar de Trabajo:SI NO Residencia en lugar de Trabajo: años

ESSALUD: EPS: OTRO:
SCRT: OTRO:
Correo electrónico: medico_ocupacional@divemotor.com.pe Teléfono 944459910

Estado Civil: SOLTERO Grado de instrucción: UNIVERSITARIO COMPLETO N° hijos vivos: 0 N° dependientes: 0

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO: HISTORIA OCUPACIONAL)

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Alergias Diabetes TBC Hepatitis B Otros

ITS Tifoidea Bronquitis Neoplasia COVID-19 (JULIO, 2022)

Asma HTA Convulsiones

Cirugías: LASIK BILATERAL (2019) Vacunas(dosis): OTRAS(COVID-19: 4 DOSIS

(NO ESPECIFICA FECHA))
Quemaduras: NIEGA

Hábitos nocivos Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol CERVEZA 3 BOTELLAS POCO

Tabaco NO
Drogas NO
Medicamentos NO
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (Llenar con letra clara)
Padre: HTA Esposo(a): Niega
Madre: Niega Hermanos: Niega
Hijos vivos: 0 Hijos fallecidos: 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no)

Enfermedad, Accidentes Asociado al trabajo Año Dias de descanso

DESCANSO MEDICO POR COVID-19 NO 2022 7 DIAS

VI. EVALUACIÓN MÉDICA

Anamnesis
NO REFIERE MOLESTIAS

Examen clínico
Talla (cm): 178 Peso (Kg): 84.100 IMC: 26.54 Perímetro abdominal: 99 cm F. Respiratoria: 20 min F. Cardiaca: 81 min
PA 120 / 80 mmHg Temperatura 36.5 °C Otros: Sat O2: 99%.

Ectoscopia: APARENTE BUEN ESTADO GENERAL, APARENTE BUEN ESTADO HIDRATADO, APARENTE REGULAR ESTADO NUTRICIONAL
Estado mental: LOTEP
EXAMEN FÍSICO Pág 2/3

SIN CORRECTORES CON CORRECTORES FONDO DE OJO:

AGUDEZA VISUAL NO REALIZADO
OD OI OD OI
VISION DE PROFUNDIDAD:
Ojos y anexos VISION DE CERCA 0.50 0.50 - -
Normal Anormal
VISION DE LEJOS 20/20 20/20 - -
VISION DE COLORES NORMAL
Órgano o Sistema Sin Hallazgos Hallazgos

Piel X

Cabello X

Ojo X

Oidos X

Nariz X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Aparato Respiratorio X

Aparato Cardiovascular X

Aparato Genitourinario X

Aparato Locomotor X

Sistema abdominal pélvico X

Marcha X

Columna X

Miembros superiores X

Miembros inferiores X

Sistema linfático X

Sistema nervioso X

Torax X
VII. Conclusiones de Evaluación Psicológica

APTO
VIII. Conclusiones radiográficas

RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL.

IX. Hallazgos patológicos de Laboratorio

HIPERCOLESTEROLEMIA LIMITE
X. Conclusión de Audiometría

NO PROCEDE
XI. Conclusión de Espirometría

NO PROCEDE
XII. Otros

NINGUNO
XIII. Diagnóstico Médico Ocupacional P D R CIE-10
NINGUNO - - -
OTROS DIAGNÓSTICOS
1 SOBREPESO X - - E67
2 HIPERCOLESTEROLEMIA LIMITE X - - E78.0
 APTITUD: APTO Pág 3/3

XIV. Recomendaciones
1Y2. AUMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA, COMO CAMINAR CONTINUO POR 30 MINUTOS DIARIO. DIETA BAJA EN GRASAS Y CALORIAS. CONTROL
MENSUAL DE PESO E IMC. CONTROL POR ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION. CONTROL LIPIDICO.

Firma del Examinado (*)

DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO Huella Digital
44930715 Índice Derecho

Firma y sello del Médico Evaluador

Médico: Stephanie Zuñiga Muñoz Firma y sello del Médico que Certifica
C.M.P.: 080433 Médico: Jorge Eleazar Rajo Gomero
C.M.P.: 37423 : R.N.E.: 36107

(*) Mediante mi firma y huella digital autorizo que el presente documento sea llenado posteriormente de manera exclusiva con los resultados médicos
de mi persona.
 l ati gi d all e u H DNI: 44930715
ohcereD ecidnI etneicaP led amriF
aí D se M oñ
Firma y Sello 17 09 22
334080 : .P.M.C
EINAHPETS ZOñUM AGIñUZ
rodaulavE ocidéM led erbmoN
LABORALES
NO /
NO REFIERE MAS ACTIVIDADES
ropa
OCUPACIONAL DOTACION PERSONAL
mascarilla, SI Posturas; Ergonomicos 6 MESES OPERATIVA Hasta 2500 msnm Lima TAWA PERU S.A.C. 9 / 2022 2
MÉDICO OBTENCION Y
guantes,
PPE eicfirepuS ol e u s b u S )acfiárgoeG
PPE osU setnegA / sorgileP n ói c a p u c O ojabarT ed aerA d a di vit c A d utitl A raguL niF .F o
e d o pi T ojabarT ed opmeiT dutitlA( aserpmE
B POSITIVO :ROTCAF-OPURG EREIFER ETNEICAP MÉDICO OCUPACIONAL n ói c a p
PSJ. SAN LUIS 155 DPTO. A - Lince - Lima corP ed .guL LIMA :otneimicaN ed ra
MASCULINO : oxeS 30-01-1988 :otneimicaN ahceF 44930715 :airotsih ed ºN DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO :serbmoN y sodill
LANOICAPUCO AIROTSIH
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202
3 / 2022
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N° FICHA:44930715

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FECHA DE EVALUACIÓN 17-09-2022

EVALUACIÓN MÚSCULOESQUELÉTICA
Apellidos y Nombres: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO EDAD: 34 años SEXO: M
Empresa: DIVECENTER S.A.C.

CARGO QUE DESEMPEÑA(Ó): MÉDICO OCUPACIONAL Peso: 84.100 kg. Talla: 178 cm IMC: 26.54
¿EN LOS ULTIMOS 12 MESES UD.? (Marque con un X) NO HA PRESENTADO NINGÚN DOLOR (X) HA PRESENTADO DOLOR ( )
EN CASO DE PRESENTAR DOLOR SOMBREE LA ZONA AFECTADA Y PASE A CALCULAR
LA INTENSIDAD DE SU DOLOR DEL 1 AL 5.
INTENSIDAD DE DOLOR ACTUAL:
X SIN DOLOR
- LEVE
- MOLESTO
- INTENSO
- FUERTE
- INSOPORTABLE
INDIQUE EL TIEMPO QUE PRESENTA EL DOLOR: Años Meses
HA ESTADO INCAPACITADO PARA EL TRABAJO A CAUSA DEL DOLOR:
X NO - SI TIEMPO

CARGO QUE DESEMPEÑA(Ó): MÉDICO OCUPACIONAL Peso: 84.100 Kg. Talla: 178 cm P.Ab: 99 cm. IMC: 26.54 PA: 120/80 mmhg
Aptitud Espalda

Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos *

Flexibilidad /
Fuerza
ABDOMEN 1

CADERA 1

MUSLO 2

ABDOMEN 2
LATERAL

TOTAL 6

MUY Dolor contra

RANGOS ARTICULARES ÓPTIMO: 1 LIMITADO: 2 Ptos *
LIMITADO: 3 resistencia **

Abducción de hombro 1 NO
(Normal 0º - 180º)

Aducción de hombro 1 NO * En Ptos. colocar el grado que

(Normal 0º - 80º) corresponde a la capacidad del
paciente.

** Repetir cada movimiento

Rotación externa 1 NO contra resistencia a moderada y
( 0º - 90º) evaluar fortaleza y presencia de
dolor.

Rotación interna
1 NO
( 0º - 90º)

TOTAL 4
RIESGO ERGONÓMICO LABORAL: NINGUNO

Firma y sello del Médico Evaluador

ZUñIGA MUñOZ STEPHANIE
RIESGO ERGONÓMICO PERSONAL: SOBREPESO C.M.P. : 080433

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: EN BUEN ESTADO FISICO MUSCULO ESQUELETICO

Firma y sello del Médico que Certifica

RAJO GOMERO JORGE ELEAZAR
C.M.P. : 37423 R.N.E.: 36107
 FICHA OFTALMOLÓGICA
APELLIDOS Y NOMBRES: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO
EDAD: 34 años
SEXO: MASCULINO
EMPRESA: DIVECENTER S.A.C.
PUESTO AL QUE POSTULA: MÉDICO OCUPACIONAL
FECHA: 17-09-2022

ANTECEDENTES
Diabetes Mellitus - Hipertensión - Accidentes - Glaucoma -
Cirugías oculares X Retinopatías - Estrabismo - Catarata -
Otros REFIERE CIRUGIA LASIK EN AMBOS OJOS (2019)
Uso de lentes: SI - NO X Fecha última actualización:

AGUDEZA VISUAL
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES AGUJERO ESTENOPEICO
O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.
DE LEJOS 20/20 20/20 - - - -
DE CERCA 0.50 0.50 - -
VISIÓN BILATERAL 20/20
VISIÓN DE LEJOS
REFRACCION
ESF CYL EJE DNP
O.D. - - -
O.I. - - -
VISIÓN DE CERCA
REFRACCION
ESF CYL EJE DNP
O.D.
O.I.
ADICIONAL

CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN: OJO DERECHO NO REALIZADO OJO IZQUIERDO NO REALIZADO

PATOLOGÍA:
Estrabismo SI - NO X Catarata SI - NO X Pterigión SI - NO X Glaucoma SI - NO - NO APLICA X

HALLAZGOS: NINGUNO

MOVIMIENTO OCULARES: NORMAL

REFLEJOS PUPILARES:
PRESENTES

TEST DE SCHIRMER NO REALIZADO

OJO DERECHO
OJO IZQUIERDO

FONDO DE OJO: NO REALIZADO PTERIGION: SI - NO X

Ojo Derecho: TEST DE AMSLER: NORMAL - ANORMAL -
Ojo Izquierdo:
TONOMETRÍA: NO REALIZADO
Ojo Derecho: mm Hg
Ojo Izquierdo: mm Hg

TEST DIAGNOSTICO
Visión de colores (Test de Ishihara) X Normal - Anormal -
Estereopsis (Test de la mosca) X Normal - Anormal 40 '' arco

CONCLUSIONES:
EMETROPE

RECOMENDACIONES:
- CONTROL ANUAL.

Evaluador Firma y Sello del Médico

YPARRAGUIRRE SANTANDER ROSA FABIOLA MEDINA AQUINO CECILIA FRANCIS

C.T.M.P.: 11166 C.M.P. : 034415
 LECTURA DE RADIOGRAFÍA DE TÓRAX UTILIZANDO LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA OIT DE
RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS

HCL 44930715 Lector Espinal Bravo Percy Alfredo

Nombre DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO Edad 34 años
Fecha de 17 09 2022 17 09 2022
Fecha de radiografía
lectura Dia Mes Año Dia Mes Año
1 Buena 1 Sobreexposición 5 Escapulas
2 Aceptable X Causas 2 Subexposición 6 Artefacto
I. Calidad
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
Inspiración
4 Inaceptable 4 Insuficiente
Comentario sobre NINGUNO
defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales)
2.3. Forma y Tamaño (Consulte las
2.1. Zonas Afectadas 2.2. Profusión (opacidad pequeñas)(escala de 2.4. Opacidades Grandes
radiografías estándar; se requieren dos
(marque TODAS las zonas 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar;
simbolos; marque un primario y en (Marque 0 si no hay
afectadas) marque la subcategoría) secundario) ninguna o marque A, B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Toracica; combinada para placas Ancho (opcional)
de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
Sitio 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Calcificación
(Marque) las casillas 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del tórax b De 5 a 10 mm
(marque)
adecuadas
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Perfil 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Ángulo Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)

Pared Toráxica Calcificación Extensión Ancho

De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
CONCLUSIÓN RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL.

Firma y sello del médico

ESPINAL BRAVO PERCY ALFREDO

C.M.P. : 034748
 CONSENTIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS
TEST DE DROGAS
COCAINA
MARIHUANA

Lima, 17 de Septiembre del 2022

Yo, DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO ; indentificado(a) con DNI N° 44930715 en pleno uso de mis facultades,
certifíco que he sido informado(a) acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes de laboratorio clinico. Por lo tanto,
autorizo que se me realice el descarte de la/las drogas que me solicitan, haciéndome responsable de los resultados y las
medidas adoptadas que se tomen.
RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

1. ¿Ha consumido alguna bebida que contenga hoja de coca (mate o macerado de coca) en la
última semana?: Si No
Si la respuesta es si, indique hace cuantos días

2. ¿Ha masticado hoja de coca la última semana?:

Si la respuesta es si, indique hace cuantos días Si No

3. ¿Ha consumido algún: antiinflamatorio, antihistamínico o antigripal en los últimos 3 días?:

Si la respuesta es si, indique el nombre del medicamento Si No

4. ¿Ha recibido algún anestésico local (lidocaína) en los últimos 3 días?

Si No

Firma del Paciente:

Huella digital del

paciente

Firma del Tecnólogo Médico :

 N° FICHA: 44930715

FECHA DE EVALUACIÓN: 17-09-2022

RESULTADOS

Apellidos y Nombres: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO Edad: 34 años Sexo: MASCULINO
Empresa: DIVECENTER S.A.C.

HEMATOLOGIA

ANÁLISIS RESULTADO UND. RANGO REFERENCIAL

HEMOGRAMA COMPLETO

Recuento de Globulos Rojos 5,150,000 /mm3 3'800,000 - 5'800,000

Hombres: 13.0 - 18.0
Hemoglobina 15.7 g/dl Mujeres: 12.0 - 16.0
Hombres: 40 - 54
Hematocrito 47 % Mujeres: 35 - 47
Adulto: 4,500 - 10,000
Leucocitos 6120 /mm3 Niño: 8,000 - 11,000
Recuento de Plaquetas 360,000 /mm3 150,000 - 450,000

CONSTANTES CORPUSCULARES

VCM 91.3 fl 80 -97

HCM 30.5 pg 27 - 32

CHCM 33.4 grHb/dl 30.0 - 35.0

FORMULA DIFERENCIAL PORCENTUAL

Linfocitos 36 % 25 - 40

Monocitos 6 % 2-8

Eosinófilos 2 % 0-4

Basófilos 0 % 0-2

Segmentados 56 % 55 - 65

Abastonados 0 % 0-5

FORMULA DIFERENCIAL ABSOLUTA

Linfocitos 2,203.20 /mm3 1,000 - 4,800

Monocitos 367.20 3 0 - 800

/mm

Eosinófilos 122.40 3 0 - 500

/mm

Basófilos 0.00 3 0 - 200

/mm

Segmentados 3,427.20 3 1,600 - 7,000

/mm

Abastonados 0.00 /mm3 0 - 500

Firma y Sello Tecnólogo Médico

De Médico Especialista ARTICA VICENTE REYNALDO
RUIZ COTRINA JORGE MARTIN ABDíAS
C.M.P. : 040560 R.N.E.: 021633 C.T.M.P.: 10626
 N° FICHA: 44930715

FECHA DE EVALUACIÓN: 17-09-2022

RESULTADOS
Apellidos y Nombres: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO Edad: 34 años Sexo: MASCULINO
Empresa: DIVECENTER S.A.C.

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

ANÁLISIS RESULTADO UND. RANGO REFERENCIAL

EXAMEN FISICO

COLOR AMARILLO

OLOR SUI GENERIS

ASPECTO TRANSPARENTE

DENSIDAD 1.025

PH 5

EXAMEN QUIMICO

GLUCOSA NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO

BILIRRUBINA NEGATIVO

UROBILINOGENO NEGATIVO

AC. ASCORBICO NEGATIVO

CETONAS NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

LEUCOCITOS NEGATIVO

EXAMEN MICROSCOPICO

CEL. EPITELIALES ESCASAS

LEUCOCITOS 0-1 x campo

HEMATIES 0-2 x campo

GERMENES NEGATIVO

Firma y Sello Tecnólogo Médico

De Médico Especialista ARTICA VICENTE REYNALDO
RUIZ COTRINA JORGE MARTIN ABDíAS
C.M.P. : 040560 R.N.E.: 021633 C.T.M.P.: 10626
 N° FICHA: 44930715

FECHA DE EVALUACIÓN: 17-09-2022

RESULTADOS

Apellidos y Nombres: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO Edad: 34 años Sexo: MASCULINO
Empresa: DIVECENTER S.A.C.

BIOQUIMICA

ANÁLISIS RESULTADO UND. RANGO REFERENCIAL

GLUCOSA BASAL 89 mg/dl 70 - 110

COLESTEROL TOTAL 204 mg/dl Normal: <200 / Límite Alto: 200 - 239 /
Alto: > 240
Normal: <150 / Límite Alto; 150 - 199 /
TRIGLICERIDOS 90 mg/dl Alto: 200 - 499 / Muy Alto: >500

HEMATOLOGIA

ANÁLISIS RESULTADO UND. RANGO REFERENCIAL

GRUPO SANGUINEO B

FACTOR RH POSITIVO POSITIVO / NEGATIVO

Firma y Sello Tecnólogo Médico

De Médico Especialista ARTICA VICENTE REYNALDO
RUIZ COTRINA JORGE MARTIN ABDíAS
C.M.P. : 040560 R.N.E.: 021633 C.T.M.P.: 10626
 N° FICHA: 44930715

FECHA DE EVALUACIÓN: 17-09-2022

RESULTADOS
Apellidos y Nombres: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO Edad: 34 años Sexo: MASCULINO
Empresa: DIVECENTER S.A.C.

EXAMEN TOXICOLÓGICO

ANÁLISIS RESULTADO UND. RANGO REFERENCIAL

MARIHUANA NEGATIVO NEGATIVO / POSITIVO

COCAINA NEGATIVO NEGATIVO / POSITIVO

Firma y Sello Tecnólogo Médico

De Médico Especialista ARTICA VICENTE REYNALDO
RUIZ COTRINA JORGE MARTIN ABDíAS
C.M.P. : 040560 R.N.E.: 021633 C.T.M.P.: 10626
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

N° Ficha: 44930715 Fecha de evaluación: 17-09-2022 Página 1/2

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres: DURAND SAL Y ROSAS FRANCO MAURICIO

Fecha de Nacimiento: 30-01-1988 Edad :34 años Lugar de Nacimiento: LIMA - LIMA -
Estado Civil: SOLTERO Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO COMPLETO
Lugar de Residencia: PSJ. SAN LUIS 155 DPTO. A - LINCE - LIMA
Evaluación: PREOCUPACIONAL

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

A SOLICITUD DE LA EMPRESA, DE RUTINA

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

Nombre de la Empresa: DIVECENTER S.A.C.

Actividad de la Empresa: VENTA DE VEHÍCULOS AUTOMOTORES

Área de trabajo: Superficie (X) Subsuelo (-) Tiempo total laborando -

Puesto: MÉDICO OCUPACIONAL

Principales Riesgos
ERGONÓMICOS Y PSICOSOCIALES.

Medidas de Seguridad
NO REQUIERE EL USO DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL.

3.2. ANTERIORES EMPRESAS (ver Anexo Historia Ocupacional)

IV. HISTORIA FAMILIAR

NO PRESENTA ANTECEDENTES FAMILIARES CON CUADROS PSICOPATOLÓGICOS.

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

2022: COVID-19 (DESCANSO MÉDICO 07 DÍAS).

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

ACTIVIDADES RECREATIVAS.
NIEGA CONSUMO DE MARIHUANA Y COCAÍNA.

VII. OTRAS OBSERVACIONES

REFIERE QUE ACUDE AL PSIQUIATRA DESDE HACE 03 AÑOS HASTA LA ACTUALIDAD DE FORMA ESPORÁDICA PARA EL MANEJO DE CUADRO DE
ANSIEDAD, SIENDO SU ÚLTIMO CONTROL HACE 02 MESES. MENCIONA HABER LLEVADO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ESCITALOPRAM EN EL
AÑO 2021 POR UN PERIODO DE 06 MESES.
N° Ficha: 44930715 Fecha de evaluación: 17-09-2022 Página 2/2
VIII. EXAMEN MENTAL
8.1. OBSERVACIONES DE CONDUCTAS:
Presentación: Adecuado (X) Inadecuado (-) Postura: Erguida (X) Encorvada (-)
Ritmo: Lento (-) Rápido (-) Fluido (X)
Discurso: Tono: Bajo (-) Moderado (X) Alto (-)
Articulación Con dificultad (-) Sin dificultad (X)
Tiempo: Orientado (X) Desorientado (-)
Orientación: Espacio: Orientado (X) Desorientado (-)
Persona: Orientado (X) Desorientado (-)
8.2. PROCESOS COGNITIVOS
Lúcido, Atento: NIVEL ADECUADO
Pensamiento: NIVEL FUNCIONAL
Percepción: BUENA HABILIDAD
Corto Plazo Buena (X) Regular (-) Mala (-)
Memoria: Mediano Plazo Buena (X) Regular (-) Mala (-)
Largo Plazo Buena (X) Regular (-) Mala (-)
Muy Superior (-) Superior (-) Normal Brillante (-)
Inteligencia: N. Promedio (X) N Promedio bajo (-) Fronterizo (-)
RM Leve (-) RM Moderado (-) RM Severo (-) RM Profundo (-)
Apetito: MODERADO
Sueño: SIN DIFICULTAD
Personalidad: TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN
Afectividad: PRESENTA ESTABILIDAD EMOCIONAL
IX. RESULTADOS
Área Cognitiva:

POSEE CAPACIDAD DE COMPRENSIÓN Y SENTIDO COMÚN; ASÍ COMO ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN A NIVEL PROMEDIO.
DESTREZA MOTORA ACORDE AL PUESTO LABORAL.
Área Emocional:

DURANTE LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA, EL EVALUADO SE MUESTRA COMUNICATIVO Y CON ADECUADO CONTACTO SOCIAL. ASIMISMO, DENOTA
DISPOSICIÓN EN LA REALIZACIÓN DE LAS TAREAS DESIGNADAS.
INDICA TENER EXPERIENCIA EN EL RUBRO Y CONOCER SUS FUNCIONES; TRATA GENERALMENTE DE MANTENER LA CALMA ANTE LAS SITUACIONES
ESTRESANTES DE SU MEDIO LABORAL.
EN CUANTO A RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS, BUSCA APOYO Y ORIENTACIÓN EN SUS PARES Y SUPERIORES ANTE LOS IMPREVISTOS LABORALES. DE
IGUAL FORMA, SE ADAPTA A LAS NORMAS Y SIGUE PROCEDIMIENTOS PREESTABLECIDOS DENTRO DE LA ORGANIZACIÓN.
EVIDENCIA RASGOS DE SER UNA PERSONA FORMAL, CON ALTO SENTIDO DE RESPONSABILIDAD, ANÁLITICO Y CON MODERADO AUTOCONTROL
EMOCIONAL.
REFIERE QUE SU META ES VIAJAR POR EL EXTERIOR DEL PAÍS.
Pruebas Adicionales:

ESCALA ASINTOMÁTICA DE ESTRÉS (SEPPO ARO):

NO PRESENTA INDICADORES SIGNIFICATIVOS DE ESTRÉS.
NIVEL DE ESTRÉS

Conclusión Diagnóstica:

Recomendaciones:

PRESUNTIVO (-) DEFINITIVO (X)

PERSONA PSICOLÓGICAMENTE ESTABLE.
X. APTITUD PSICOLOGICA:
APTO

Sello y Firma Especialista

HUAMAN SANABRIA GIANELLA SARA
C.P.S.P.: 44165