Aptitup-Cotrina Tantalean Elferes Emo

Certificado de Aptitud Médico Pre ocupacional
CODIGO: 44329107
CERTIFICA que el Sr.(a):
Tipo Examen Pre - Ocupacional X Periódico Retiro
Nombres y Apellidos COTRINA TANTALEAN ELFERES
Documento de identidad 44329107 Edad 35 años Género: M

F
Talla del respirador
Empresa OTOYA MH SAC
Cliente
Puesto al que postula (solo pre ocupacional) Chofer
Ocupación actual o última ocupación
HISTORIA CLINICA 44329107
Fecha de Vencimiento 16-09-2023
Grupo O Factor POSITIVO
APTO
X Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)
APTO CON RESTRICCION

NO APTO
OBSERVADO
EVALUADO
Nombre: Orihuela Enrique - CMP: 59705

Fecha: 16-09-2022 Sello y Firma de Médico que CERTIFICA
Sello y Firma de Médico que AUDITA
Av. Universitaria 407 - San Miguel. Telf: 566-1442.
Av. Angamos Este 2624 - Surquillo. Telf: 566-1442.
Av. Martin Olaya MZ 3 LT 16 AAHH NUEVO LURÍN - Lurín.
saludocupacional@mepso.com.pe
Certificado de Aptitud Médico Pre ocupacional
CODIGO: 44329107
CERTIFICA que el Sr.(a):
Tipo Examen Pre - Ocupacional X Periódico Retiro
Nombres y Apellidos COTRINA TANTALEAN ELFERES
Documento de identidad 44329107 Edad 35 años Género: M

F
Talla del respirador
Empresa OTOYA MH SAC
Cliente
Puesto al que postula (solo pre ocupacional) Chofer
Ocupación actual o última ocupación
HISTORIA CLINICA 44329107
Fecha de Vencimiento 16-09-2023
Grupo O Factor POSITIVO

Diagnósticos
OBESIDAD lº
TIÑA DE LAS UÑAS (AMBOS PIES)
RX: LEVE ENGROSAMIENTO PLEURAL APICAL BILATERAL DE ASPECTO SECUELAR
RX:LEVE ESCOLIOSIS DORSAL
CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA
ESCOLIOSIS DORSAL
HDL BAJO
APTO
X Restricciones
APTO CON RESTRICCION

NO APTO
OBSERVADO
EVALUADO
Recomendaciones:
- DIETA HIPOCALÓRICA Y EJERCICIOS AERÓBICOS HASTA LOGRAR PESO ÓPTIMO. SE

RECOMIENDA EVALUACIÓN POR ENDOCRINOLOGÍA DE MANERA PERIÓDICA
- SE SUGIERE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DERMATOLOGICO POSTERIOR.

- SE RECOMIENDA EVALUACIÓN POR NEUMOLOGÍA DE PRESENTAR SINTOMATOLOGIA.
- SE SUGIERE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO POSTERIOR

- REALIZAR PAUSAS ACTIVAS CON EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION.
PRACTICAR MEDIDAS DE HIGIENE POSTURAL MANTENIENDO LA ESPALDA ERGUIDA Y
ALINEADA. SE RECOMIENDA EVALUACION POR TRAUMATOLOGIA DE PRESENTAR
SINTOMATOLOGIA.
- SE RECOMIENDA CONSUMIR ALIMENTOS RICOS EN OMEGA 3 Y 6. Nombre: Orihuela Enrique - CMP: 59705
Fecha: 16-09-2022 Sello y Firma de Médico que CERTIFICA
Sello y Firma de Médico que AUDITA
FICHA MÉDICO OCUPACIONAL
Nro de Ficha Médica 44329107 Fecha Día 16 Mes 09 Año 2022
Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros
Lugar del examen Departamento Lima Provincia Lima Distrito Surquillo
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social OTOYA MH SAC
Actividad Económica
Lugar del Trabajo
Ubicación Departamento Provincia Distrito
Puesto al que postula Chofer
II.- FILIACIÓN DEL TRABAJADOR (Llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)
Nombres y Apellidos ELFERES COTRINA TANTALEAN
Fecha de nacimiento Fecha: Día 23 Mes 06 Año 1987
Edad 35 años Sexo MASCULINO
Documento de identidad (Carnet de extranjería, DNI, pasaporte) 44329107
Domicilio fiscal
Avenida / Calle / Jirón / Pasaje JR LA UNION 521
Número / Departamento / Interior Urbanización
Distrito Bagua Grande Provincia Utcubamba Departamento Amazonas
Residencia en lugar
Trabajo SI NO X Tiempo de residencia en lugar de trabajo años
ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO
Correo electrónico ELFERESCOTRINA@GMAIL.COM Teléfono 992364104
Estado Civil SOLTERO Grado de instrucción SECUNDARIA COMPLETA
N° total de hijos vivos 00 N° de dependientes 00
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis NIEGA
Asma NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifoidea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasia NIEGA Convulsiones NIEGA
Cirugías NIEGA Intoxicaciones NIEGA
Quemaduras NIEGA Covid 19 NIEGA
Otros NIEGA
VACUNAS COMPLETAS
Vacuna Dosis Año Recibido
Antitetánica -- NIEGA
Fiebre Amarilla -- NIEGA
Gripe/Influenza -- NIEGA
Hepatitis B -- NIEGA
COVID 19 03 26/03/2022 SINOPHARM
Calle Alfa Mz F Urb. Juan XII Lote 76 - San Borja.
IV. HÁBITOS NOCIVOS
Hábitos nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NIEGA
Tabaco NIEGA
Drogas NIEGA
Medicamentos NIEGA
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (Llenar con letra clara)
Padre AP SANO Madre FALLECIDA Hermanos 05 AP SANOS
Esposo(a) CONV AP SANA Hijos vivos NO N° 00 Hijos fallecidos NO N° 00
Absentismo: enfermedades y accidentes (asociado a trabajo o no)
Asociado al trabajo
Enfermedad, Accidentes Año Dias de descanso
SI NO
NIEGA X
VI. EVALUACION MEDICA

Anamnesis ASINTOMATICO
Talla (m) 1.65 Peso (Kg) 85 IMC 31.22 Perímetro
abdominal 91
Examen clínico F. Resp. 17 F. Card. 76 PA 110/70 Temperatura 36
Otros
Ectoscopía Normal
Estado Mental: ABEG, ABEH, ABEN, LOTEP, NINGUNA
EXAMEN FÍSICO
Sin
Órgano o Sistoma Hallazgos
Hallazgos
Piel ONICODISTROFIA DE TODOS LOS DEDOS DE AMBOS PIES.
Cabello X
Ojo
Sin Correctores Ojo Derecho: Ojo Izquierdo: Con
correctores Ojo Derecho:
Izquierdo:
Agudeza
V. Cerca 20/ 20 20/ 20 V. Cerca
Ojos y anexos Visual
V. Lejos 20/ 20 20/ 20 V. Lejos
Fondo de ojo No evaluado Visión de colores ISHIHARA 14/14
Visión de profundidad 40 SEGUNDOS
Oidos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Abdomen X
Aparato Respiratorio X
Aparato
Cardiovascular X
Aparato
Digestivo X
Aparato
Genitourinario DIFERIDO
Aparato Locomotor X
Marcha X
SE EVIDENCIA DESVIACIÓN DEL EJE LONGITUDINAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL A
Columna
NIVEL DE REGIÓN DORSAL
Miembros superiores X
Miembros inferiores X
Sistema linfático X
Sistema nervioso X
VII. Conclusiones de Evaluación Psicológica
APTO
VIII. Conclusiones radiográficas

RX: LEVE ENGROSAMIENTO PLEURAL APICAL BILATERAL DE ASPECTO SECUELAR
RX:LEVE ESCOLIOSIS DORSAL
IX. Hallazgos patológicos de Laboratorio

HDL: 34.00mg/dl
X. Conclusión de Audiometría
NORMOACUSIA BILATERAL
XI. Conclusión de Espirometría
XII. Conclusión de EKG

NO APLICA
XIII. Otros
ESCOLIOSIS DORSAL
XIV. Diagnóstico Médico Ocupacional CIE-10

1 P D R
2 P D R
3 P D R
4 P D R
5 P D R
OTROS DIAGNÓSTICOS
6 OBESIDAD lº P D R E66.9
7 TIÑA DE LAS UÑAS (AMBOS PIES) P D R B35.1
8 RX: LEVE ENGROSAMIENTO PLEURAL APICAL BILATERAL DE ASPECTO SECUELAR P D R R91.X
9 RX:LEVE ESCOLIOSIS DORSAL P D R R91.X
10 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA P D R K02.9
11 ESCOLIOSIS DORSAL P D R M41.9
12 HDL BAJO P D R E78.6
APTO X APTO CON RESTRICCION NO APTO OBSERVADO
XV. Recomendaciones
-DIETA HIPOCALÓRICA Y EJERCICIOS AERÓBICOS HASTA LOGRAR PESO ÓPTIMO. SE RECOMIENDA EVALUACIÓN POR
ENDOCRINOLOGÍA DE MANERA PERIÓDICA
-SE SUGIERE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DERMATOLOGICO POSTERIOR.
-SE RECOMIENDA EVALUACIÓN POR NEUMOLOGÍA DE PRESENTAR SINTOMATOLOGIA.
-SE SUGIERE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO POSTERIOR
-REALIZAR PAUSAS ACTIVAS CON EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION. PRACTICAR MEDIDAS DE HIGIENE
POSTURAL MANTENIENDO LA ESPALDA ERGUIDA Y ALINEADA. SE RECOMIENDA EVALUACION POR TRAUMATOLOGIA DE
PRESENTAR SINTOMATOLOGIA.
-SE RECOMIENDA CONSUMIR ALIMENTOS RICOS EN OMEGA 3 Y 6.
Nombre, firma y sello del médico Evaluador
Huella Digital y Firma del Paciente

LESLIE JANETH BASILIO DE LA PEÑA - CMP:
HISTORIA LABORAL
APELLIDOS Y NOMBRES : COTRINA TANTALEAN ELFERES

EMPRESA: : OTOYA MH SAC
PUESTO DE TRABAJO : Chofer
FECHA : 16-09-2022
FECHA INICIO NIVEL DE

EMPRESAS CARGO LUGAR ALTITUD (m.s.n.m) RIESGOS EPP
FECHA FIN TRABAJO
ERG. PSIC. RUIDO BOTAS MASCAR. RESPR.

2021 3000 -
< 1000 (X) ( )
Superficie (X) 4000
BIO. QUIM. POLVO TAPON. OREJER. CASCO
OTOYA MH 1000 -
CHOFER 3000 ( ) >4000 ( )
SAC
Subsuelo ( ) OTROS LENTES GUANTE
DPTO:
ACTUALIDAD LIMA ESPECIFICAR:
ERG. PSIC. RUIDO BOTAS MASCAR. RESPR.

2019 3000 -
< 1000 (X) ( )
Superficie (X) 4000
BIO. QUIM. POLVO TAPON. OREJER. CASCO
CONSORCIO 1000 -
CHOFER 3000 ( ) >4000 ( )
VIAL
Subsuelo ( ) OTROS LENTES GUANTE
DPTO:
2020 SAN MARTIN ESPECIFICAR:
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR
LESLIE JANETH BASILIO DE LA PEÑA -

CMP:
EXAMEN MUSCULO ESQUELETICO
NOMBRES: COTRINA TANTALEAN ELFERES DNI: 44329107
EDAD: 35 TIPO DE EXAMEN Pre Ocupacional
EMPRESA: OTOYA MH SAC PUESTO: Chofer
RESPONSABLE: BASILIO DE LA PEÑA LESLIE JANETH FECHA: 16-09-2022
I.ANAMNESIS:
PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO REALIZA MARCHA ADECUADA, CON POSTURA SIMETRICA. ASINTOMATICO
II. EXPOSICION ACTUAL AL RIESGO:

Tiempo de permanencia en el
15 Tiempo de exposición (horas/dia): 08 días/semana 06
puesto(en años):
Riesgos de Trabajo repetitivo:
NO SI Especifique:
Riesgos Postural:06
N° de horas
Postura Habitual DE PIE - - SENTADO SI N° horas sentado: 08
de pie
Riesgos de Manipulacion manual de carga:
Levanta Coloca Empuja Tracciona Se desplaza No Aplica
Exposición a tóxicos:
SI NO
* Cadmio, fósforo (afectación ósea) X
* Mercurio, talio, arsénico, alcohol (afectación sensibilidad) X
*Manganeso, cobalto, alcohol, disolventes (afectación equilibrio) X
Descripción detallada del puesto:
1. Características de la carga SI NO NE 3. Condiciones del ambiente de trabajo SI NO NE
Peso (kg): Entre Kg y Kg X Espacio libre insuficiente para la actividad X
Volumen difícil de manejar X Suelo irregular o resbaladizo X
Equilibrio inestable o contenido puede desplazarse X Postura forzada X
Manipulación a distancia del tronco o con torsión o
X Altura excesiva para manipulación manual de cargas X
inclinación del mismo
2. Esfuerzo físico necesario Desniveles en suelo o plano de trabajo X
Exige torsión - flexión del tronco X Suelo o punto de trabajo inestable X
Existe la posibilidad de un movimiento brusco de la Temperatura. humedad, circulación del aire e
X X
carga iluminación inadecuadas
Cuerpo en posición inestable X Vibraciones X
Alzar o descender la carga variando el agarre X
4. Exigencias de la actividad
Esfuerzo físicos demasiado frecuentes o prolongados en los que intervenga en particular la columna vertebral X
Periodo insuficiente de reposo X
Distancias demasiado grandes de elevación, descenso o transporte X
Ritmo impuesto por un proceso que el trabajador no pueda modular X
5. Medidas de protección Siempre A veces Nunca

Medios auxiliares en la manipulación manual de cargas X
Pausas de trabajo X
II. EXPLORACIÓN FISICA
APTITUD DE ESPALDA
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones
Flexibilidad
Fuerza
1
ABDOMEN
CADERA 1
MUSLO 1
ABDOMEN
LATERAL 1
TOTAL 4
EXAMEN MUSCULO ESQUELÉTICO
A. COLUMNA VERTEBRAL DESVIACION DEL EJE ANTERO-POSTERIOR
EJE ANTERO - POSTERIOR
Curvas Fisiológicas NORMAL Aumentada DISMINUIDA SI NO
Lordosis Cervical X Asimetría de hombros X
Cifosis Dorsal X Asimetría de caderas X
Lordosis Lumbar X Asimetría de rodillas X
Escoliosis dorsal X
Escoliosis lumbar X
Hipercifocis sacrocoxígeo X
MOVILIDAD-DOLOR: COLUMNA CERVICAL Y LUMBAR

FLEXION EXTENSIÓN ROTACIÓN2 Lateralizac.
Lateralizac. Irradiación
COLUMNA Derecha Izquierda NR
DER IZQ
N A N A
N A N A N A N A NO SI
Cervical X X X X X X X
Lumbar X X X X X X X
Palpación: SI NO OBSERVACIONES
Apófisis espinosas dolorosas -
Contractura muscular -
Dolor espalda baja -
EXTREMIDADES SUPERIORES / INFERIORES

EVALUACION DE MUÑECAS
Test específicos (+/-) NR Tests específicos Normal C/Dific. Anormal NR
DER. - Prueba de la mancuerna (hand
Test de Phalen X
IZQ. - grip)
DER. - Evaluación de la propicepción de la X
Test de Tinel
IZQ. - presión de la mano
EVALUACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES

EVALUACIÓN DEL NERVIO CIATICO +/- NR
REFLEJOS Grados: 0,1+,2+
(Normal) 3+, 4+ NR Derecho -
LASEGUE
DER. 3+ Izquierdo -
Rotuliano
IZQ. 3+ POSITIVO
Schover X
NEGATIVO
RESISTENCIA ASISTIDA (PRUEBAS DE LAS PESAS)

MMSS PRUEBA DE PESAS DE MUÑECAS MMII PRUEBA DE PESAS DE TOBILLO
MOVIMIENTOS Normal C/Dific. Anormal NR MOVIMIENTOS Normal C/Dific. Anormal NR
Flexión X Dorsoflexión X
Extensión X Plantiflexión X
Desviación cubital X Eversión X
Desviación radial X Inversión X
Circunducción X Rotación int. X
Rotación ext. X
PRUEBAS DE RESISTENCIA ASISTIDA (Test de Theraband)

MMSS / MMII NORMAL C/Dificul. Anormal NR EVALUACION DE CURVATURA DEL PIE
Contraresistencia X SI NO NR
Flexión X Pie plano X
Extensión X Pie cavo X
EVALUACION DE CURVATURA DE RODILLA

SI NO NR
Genuvalgo X
Genuvaro X
EXAMEN MUSCULO ESQUELÉTICO
TEST DE ROMBERG (twister y pesa) MARCHA

NORMAL ANORMAL NR SI NO NR
Anterior X Claudicación X
Posterior X
Lateral derecho X
Lateral izquierdo X
ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR (valorar según tabla 1)
Flexión Extensión Rot. Int. Rot. Ext Aducción Abducción Fuerza Tono Dolor
Articulación
N A N A N A N A N A N A N A N A N A
DER. X X X X X X X X X
Hombro
IZQ. X X X X X X X X X
DER. X X X X X
Codo
IZQ. X X X X X
Muñeca
Cadera
DER. X X X X X
Rodilla
IZQ. X X X X X
DER. X X X X X X X
Tobillo
IZQ. X X X X X X X
Pronación Supinación Desv. Cubital Desv. Radial Eversión Inversión

N A N A N A N A N A N A
Codo Der. X X Muñeca Der. X X Tobillo Der. X X
Izq. X X Izq. X X Izq. X X
III. DESCRIPCION DE HALLAZGO:
SE EVIDENCIA DESVIACIÓN DEL EJE LONGITUDINAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL A NIVEL DE REGIÓN DORSAL
IV. CONCLUSIONES
NORMAL
ANORMAL
CIE 10 DIAGNÓSTICO
M41.9 ESCOLIOSIS DORSAL
RECOMENDACIÓN
REALIZAR PAUSAS ACTIVAS CON EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION. PRACTICAR MEDIDAS DE HIGIENE POSTURAL
MANTENIENDO LA ESPALDA ERGUIDA Y ALINEADA. SE RECOMIENDA EVALUACION POR TRAUMATOLOGIA DE PRESENTAR
SINTOMATOLOGIA.
CIE 10 DIAGNÓSTICO
RECOMENDACIÓN
CIE 10 DIAGNÓSTICO
RECOMENDACIÓN
FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI: 44329107 Firma del Médico
Firma del Evaluador
Huella Digital del
LESLIE JANETH BASILIO DE LA PEÑA -
Trabajador
CMP:
Ficha
Audiológica
Historia Clínica 44329107 Ficha
Audiológica Marca:
16-09-2022 PreOcupacional
X Periodico Audiométro Modelo:
Fecha
del Examen EXAMEN
dd/mm/aaaa Retiro Calibración:
16-09-2022
Apellidos y Nombres COTRINA TANTALEAN ELFERES
Edad 35 Años Sexo M Empresa OTOYA MH SAC
Puesto Chofer Años de trabajo 7 AÑOS Tiempo
de Exposición total ponderado 8h/d 8 HORAS
Uso de Protectores Apreciación
Tapones Orejeras Ruido muy

intenso Ruido
moderado X Ruido no
molesto
Auditivos del
ruido
ANTECEDENTES relacionados SI NO SÍNTOMAS actuales SI NO Otros
Consumo de tabaco X Disminución de la audición X Antecedentes

Servicio Militar X Dolor de oídos X
Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Infección al oido X Infección al oído X
Uso de ototóxicos X Otra X
OTOSCOPÍA:
OD:
Oído Derecho: NORMAL OI: Oído Izquierdo: NORMAL
DIAPASONES
RINNE Y
OD OI
WEBWER
- 250 HZ. -
- 500 HZ. -
- 1000 HZ. -
LOGO
AUDIOMETRÍA
ITEM OD OI
PROMEDIO STS 20.0 18.3
PROMEDIO BIAP 16.3 17.5

RESULTADO BIAP 16.660000000000004
DIAGNÓSTICO BIAP Audición Infranormal
AUDIOGRAMA
VÍA AÉREA OD: Rojo - o OI: Azul -
x VÍA ÓSEA OD: Rojo - < OI: Azul -
>
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD: 20 20 10 15 25 20 25 20 OD:
OI: 20 25 15 15 25 15 20 20 OI:
VÍA AÉREA
OD: Rojo - ▲
OI: Azul - ▀ VÍA ÓSEA
OD: Rojo [ OI: Azul
]
E.
Aérea E. Aérea
E.
Ósea E. Ósea
Conclusiones:
NORMOACUSIA BILATERAL
Recomendaciones:
USAR EPPS AUDITIVOS EN ÁREAS DE RUIDO MAYOR A 85 DB. SE RECOMIENDA EVITAR EXPOSICION A RUIDO EXTRALABORAL EN LA MEDIDA
DE LO POSIBLE. SE SUGIERE AUDIOMETRÍA CONTROL PERIÓDICO
Restricciones:
Nombre del
Médico
Nombre
del Evaluador
Marleny Zuñiga - Alejandra Karla Carlin Vidal - CMP:
SELLO
Y FIRMA SELLO Y FIRMA DEL LICENCIADO
FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DEL TRABAJADOR
Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT
PLACA N° Historia Clínica 44329107 Lector
Apellidos y Nombres COTRINA TANTALEAN ELFERES Edad 35 años
16 09 2022 16 09 2022
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Día Mes Año Día Mes Año
I. Calidad
1 Buena X Causas 1 Sobreexposición 5 Escapulas
Radiográfica 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
Defectos técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS
(si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales)
2.2. Porfusión (opacidad pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las 2.4. Opacidades
2.1. Zonas Afectadas
(escala de
12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos Grandes (Marque 0 si
no
(marque TODAS
las zonas
radiografías estándar; marque la simbolos; marque un primario y hay ninguna o marque A,
afectadas)
subcategoría) secundario) B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES
(si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X
3.1 Placas Pleurales
(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de
perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Sitio
Calcificación
(Marque) las casillas
Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(marque) 2 b De 5 a 10 mm
adecuadas tórax
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Pared Torácica
0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
de perfil
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la
Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta
adecuada; si rodea od, escriba a continuación un
COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL SIN PATRON NEUMOCONIOTICO
INCIDENTALMENTE HALLAZGOS DE LEVE ESCOLIOSIS DORSAL ALTA LEVOCONVEXA, SE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO SUGIERE COMPLEMENTAR ESTUDIO CON RADIOGRAFIA PANORAMICA
LEVE ENGROSAMIENTO PLEURAL APICAL BILATERAL DE ASPECTO SECUELAR
Firma y sello del médico
RADIOGRAFÍA LUMBO SACRA FRONTAL Y LATERAL
PLACA N° Historia Clínica 44329107 Lector
Apellidos y Nombres COTRINA TANTALEAN ELFERES Edad 35 Años
16 09 2022
Incidencia Fecha de radiografía
Día Mes Año
NORMAL
P1 EJE VERTEBRAL CONSERVADO.
CARACTERES ÓSEOS DE LOS CUERPOS VERTEBRALES REPRESENTADOS CON CARACTERÍSTICAS

RADIOLÓGICAS NORMALES.
NO SE EVIDENCIA SIGNOS DE LISTESIS.EJE VERTEBRAL CONSERVADO.




NO SE EVIDENCIA SIGNOS DE LISTESIS.

CONCLUSIÓN: COLUMNA LUMBO SACRA FRONTAL Y LATERAL RADIOLÓGICAMENTE CONSERVADA.
Firma del Médico
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
NOMBRE: COTRINA TANTALEAN ELFERES

EDAD: 35 FECHA: 16-09-2022
PUESTO: Chofer EMPRESA: OTOYA MH SAC
ANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS

AMETROPÍA NIEGA CATARATA NIEGA
GLAUCOMA NIEGA RETINOPATÍA DIABÉTICA NIEGA
DISCROMATOPSIA NIEGA CIRUGÍAS NIEGA
OTROS NIEGA

ANTECEDENTES SISTÉMICOS

HTA NIEGA DM NIEGA
OTROS NIEGA

AGUDEZA VISUAL
SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
VISIÓN CERCANA 20/20 20/20 20/ 20/
VISIÓN LEJANA 20/20 20/20 20/ 20/

EXAMEN DE REFRACCIÓN

CERCA ESPERA CILINDRO EJE DIP
OJO DERECHO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
OJO IZQUIERDO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
LEJOS ESPERA CILINDRO EJE DIP
OJO DERECHO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
OJO IZQUIERDO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO VISIÓN BINOCULAR
TEST DE SCHIRMER NO APLICA mm NO APLICA mm NO APLICA

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO AGUJERO ESTENOPEICO
PRESIÓN OCULAR NO APLICA mmHg NO APLICA mmHg NO APLICA

EXAMEN FÍSICO
OD OI OBSERVACIONES
PÁRPADO Normal Normal
ESCLERA Normal Normal
CONJUNTIVA Normal Normal
PUPILA Normal Normal
MOVIMIENTO OCULAR Normal Normal
REFLEJO DE ACOMODACIÓN Normal Normal

TEST DE ESTEREOPSIS (TEST DE LA TITMUS) 40 SEGUNDOS
DISCRIMINACIÓN DE COLORES (TEST ISHIHARA): ISHIHARA 14/14 Aciertos
TEST DE FRANSWORTH D15: No evaluado
FONDO DE OJO: No evaluado
REFLEJOS PUPILARES: CIRLA
DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO: 1 - EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA NORMAL

RESTRICCIÓN: Ninguna

RECOMENDACIONES: 1 - EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA ANUAL

Huella del Milagros Yapias Pecho
Firma Médico
Firma del Trabajador Trabajador OPTOMETRISTA
ODONTOGRAMA
APELLIDOS Y NOMBRE: COTRINA TANTALEAN ELFERES DNI: 44329107

Edad: 35 años Fecha: 16-09-2022
Sexo: MASCULINO Empresa: OTOYA MH SAC
Pre Ocupacional Anual Retiro Cambio de Puesto Laboral
(Anéstesicos,
Alergia a Medicamentos SI NO ¿Cúal?
Antibióticos)
Padece alguna Enfermedad SI NO ¿Cúal?
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
modificado de: NTS N° 045 MINSA/DGSP V 01/Resolución Ministerial N° 593-2006/MINSA

Observaciones: Sarro Dental SI NO Placa Bacteriana SI NO
Otras
8 Caries Dental 1 Piezas Ausentes 0 Remanente Radicular 0 Necrosis pulpar
Conclusiones ( K02.9 ) CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA
Recomendaciones - SE SUGIERE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO POSTERIOR
Apellidos y nombres del Profesional: Claudia Salazar Rivera COP:
Aptitud odontologica
APTO: OBSERVADO:
Firma, Sello de Profesional
Fecha:
16-09-2022
FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL
I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : ELFERES COTRINA TANTALEAN
Edad : 35 Años
Fecha de Nacimiento: : 23-06-1987
Lugar de Nacimiento: : Amazonas, Utcubamba, Bagua Grande

Estado Civil: : Soltero
Grado de Instrucción: : Secundaria Completa

Lugar de Residencia : JR LA UNION 521
Evaluación: : Pre-Ocupacional
( X ) Ocupacional
( ) Post ocupacional
( ) Reincorporación
( )
II. MOTIVO DE LA
EVALUACIÓN
EXAMEN MÉDICO PREOCUPACIONAL
III. DATOS OCUPACIONALES
3.1- EMPRESA ACTUAL

(postula, está trabajando y/o trabajó)
Nombre de la Empresa: OTOYA MH SAC
Actividad de la Empresa:
Área de trabajo: CONDUCTORES Superficie ( X ) Subsuelo ( ) Altura ( ) Espacios Confinados ( )
Puesto: Chofer
Principales
Riesgos
CHOQUE
ACCIDENTE
Medidas de
Seguridad
MANEJAR CON CUIDADO
3.2- ANTERIORES EMPRESAS

(experiencia laboral)
TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DE LA EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
2021 /
OTOYA MH SAC CHOFER X
ACTUALIDAD
2019 / 2020 CONSORCIO VIAL CHOFER X
IV. HISTORIA FAMILIAR:

VIVE SOLO
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (DURANTE EL TIEMPO DE

TRABAJO)
VI.- HABITOS
NO REFIERE
VII.- OTRAS OBSERVACIONES
Lic.
Firma del Trabajador Huella del Trabajador C. Ps. P: Mirka Meléndez García - CMP:
PSICÓLOGO/A
VIII.- EXAMEN MENTAL
8.1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Pruebas Psicológicas
- Presentación Adecuado (X) Inadecuado ( ) ( ) BETA 3
( ) Test rápido de Barranquilla
- Postura Erguida (X) Encorvada ( ) - BARSIT
( ) WONDERLIC - Forma B
( ) RP 30
Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
( ) Método CoPsoQ-istas21
- Discurso Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( ) ( X ) Test de la Figura Humana
de Karen Machover
Articulacion: Con dificultad ( ) Sin dificultad (X) ( ) Test de la Persona bajo la
lluvia
- Ritmo de trabajo: Bajo ( ) Regular ( ) Esperado (X) Alto ( ) Escala de Estrés Laboral
( )
de la OIT-OMS
Incrementando de la Disminucion Cuestionario de
- Conciencia: Desarrollo normal (X) ( ) ( )
actividad motora del nivel ( ) Claustrofobia, de
Radomsky
El AQ (Acrophobia
- Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( ) (X)
Questionnaire) de Cohen
- Orientación Alcohol Use Disorders
- Espacio: Orientado (X) Desorientado ( ) Identification Test (Prueba
- Persona: Orientado (X) Desorientado ( ) ( X ) de
Identificación de
Trastornos Relacionados
con el Consumo de
8.2 PROCESOS COGNITIVOS: Alcohol)
ELO - Escala de Liderazgo
Cantidad: 9 ( )
Organizacional
- Sueño:
Cuestionario de
Calidad: Buena (X) Regular ( ) Mala ( ) ( X ) Personalidad de
Salamanca
NO APLICA
Inventario de Burnout -
(X)
Maslach
- Atención: Sostenida: Bajo ( ) Regular ( ) Esperado ( X ) Bueno ( )
( ) Mini-Mental State
Examination ( Folstein)
Focal: Bajo ( ) Regular ( ) Esperado ( X ) Bueno ( )
Inventario de Personalidad
Presenta ( ) - Eysenck Forma B para
No Presenta Alteraciones (X) ( ) adultos (EPI)
Alteraciones
- Sensopercepción: Escala de autovaloracion
( )
Semejanzas y Diferencias: NO APLICA de Zung D.D
Escala de autovaloracion
( )
Memoria Visual: NO APLICA de Zung D.A
( ) Escala de Trabajo Seguro
Corto Presenta ( ) Batería de Conductores BC
Conservada (X) ( )
Plazo: Alteración ( ) MINI TEST PSIQUIATRICO
- Memoria: Test de Vulnerabilidad al
Mediano Presenta ( )
Conservada (X) ( ) Estrés
Plazo: Alteración
( ) SQR-18
Largo Presenta ( ) SCL- 90
Conservada (X) ( )
Plazo: Alteración
Curso: Sin Alteraciones (X) Alteraciones ( )

- Pensamiento:
Contenido: Sin Alteraciones (X) Alteraciones ( )
Motricidad Presenta
Conservada (X) ( )
Gruesa: Alteración
Motricidad Conservada (X) Presenta

( )
Fina: Alteración
- Psicomotricidad:
Expresión Adecuada Presenta
(X) ( )
Facial: Alteración
Orientación Espacial:
Lenguaje Expresivo:
- Lenguaje:
Lenguaje Comprensivo:
- Inteligencia: PROMEDIO BAJO
- Apetito: CONSERVADO
- Personalidad: ESTABLE
- Afectividad: ESTABLE
- Conducta Sexual: NORMAL
Lic.
PSICÓLOGO/A
INFORME PSICOLÓGICO
NOMBRE: COTRINA TANTALEAN ELFERES

EMPRESA: OTOYA MH SAC
PUESTO: Chofer
AREA DE TRABAJO: CONDUCTORES
EDAD: 35 Años
FECHA: 16-09-2022
IX. CONCLUSIONES
9.1. ÁREA COGNITIVA
puede ejecutar tareas básicas con órdenes claras y directas.
Busca una solución inmediata el problema
Puede leer y comprender textos de poca complejidad.
Es capaz de escribir textos, pero con un vocabulario limitado.
Capacidad de aprender tareas básicas.

9.2. ÁREA EMOCIONAL
Evidencia leve tendencia a la impulsividad, ante situaciones inesperadas, sin embargo, controla sus respuestas en entornos sociales procurando evitar
dificultades.
Evidencia herramientas personales que le permite hacer frente a situaciones de presión y generar respuestas adaptativas ante eventos adversos.
Su proceso de adaptación es gradual, teniendo que conocer a los miembros de su grupo social para sentirse seguro.
Participa en las actividades del grupo y colabora en sus acciones.
Posee un concepto adecuado de su persona lo que le permite llevar relaciones apropiadas con otras personas basándose en el respeto mutuo.
Cumple las funciones y tareas inherentes a su rol con el fin de obtener recompensas y reconocimiento por parte de sus superiores y sus pares.
Es capaz de reconocer de forma básica los riesgos y peligros de su área de trabajo.
Puede desarrollar sus funciones con cierto grado de autonomía, sin vulnerar u omitir los procedimientos y estándares de trabajo.
9.3. EVALUACIONES COMPLEMENTARIAS
Resultado NIVEL INTERPRETACIÓN
Niveles de Ansiedad NO APLICA NO APLICA
Niveles de Depresión NO APLICA NO APLICA
Nivel de Estrés Laboral NO APLICA NO APLICA
No presenta respuestas ansiosas frente a situaciones que involucren altura
Fobia a las Alturas 0 AUSENCIA
estructural.
Fobia a espacios confinados NO APLICA NO APLICA
SEGÚN LA PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN DE TRASTORNOS DERIVADOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL DE LA OMS - ALCOHOL USE
DISORDERS IDENTIFICATION TEST u2013 AUDIT, LA PERSONA EVALUADA, NO PRESENTA PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL.
SEGÚN EL TEST DE PERSONALIDAD DE SALAMANCA EL EVALUADO PRESENTA UNA PREDOMINANCIA DE MECANISMOS EN EL GRUPO C LO
QUE ORIENTA SUS RESPUESTAS PRINCIPALMENTE A ESTILOS DE COMPORTAMIENTO DE TIPO ANANCÁSTICO; LO QUE SE CARACTERIZA
POR PRESENTAR UNA BÚSQUEDA DE LA PERFECCIÓN ESPECIALMENTE EN EL ÁMBITO LABORAL, DONDE HAY UN MIEDO A NO ADECUARSE
A LOS OBJETIVOS, A LAS NORMAS O A INSTRUCCIONES DE LOS SUPERIORES. TAMBIÉN SE OBSERVA UNA PREDOMINANCIA EN EL GRUPO
A QUE ORIENTA SU RESPUESTAS A UNA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE QUE SE CARACTERIZA POR UN PATRÓN GENERAL DE
DISTANCIAMIENTO DE LAS RELACIONES SOCIALES Y DE RESTRICCIÓN DE LA EXPRESIÓN EMOCIONAL EN EL PLANO INTERPERSONAL.
9.4. EVALUACIÓN PERIODICA DE RIESGO
PSICOSOCIAL
DIMENSIONES NIVEL DE RIESGO INTERPRETACIÓN
Exigencia Psicológica del Trabajo NO APLICA
Trabajo Activo y Posibilidades de desarrollo NO APLICA
Inseguridad sobre el futuro NO APLICA
Apoyo Social y calidad de Liderazgo NO APLICA
Doble presencia NO APLICA
Estima NO APLICA
9.5. EVALUACIÓN SÍNDROME DE BURNOUT
DIMENSIONES NIVEL DE RIESGO INTERPRETACIÓN
Considera que su trabajo le impulsa a desarrollarse y brindar un
Cansancio Emocional FAVORABLE buen servicio, manteniendo su dinamismo y motivación por sus
tareas.
Su empatía le permite mantener óptimas relaciones interpersonales,
Despersonalización FAVORABLE pudiendo contribuir al trabajo en equipo, siendo servicial con su
entorno.
Refleja responsabilidad y compromiso por sus actividades, siendo
Realización personal INTERMEDIO adecuado su sentido de urgencia, mostrando eficiencia y
participación en sus tareas.
RECOMENDACIONES
SE RECOMIENDA EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE INTEGRACIÓN CON OTROS MIEMBROS DEL EQUIPO PARA FACILITAR SU
ADAPTACIÓN SOCIAL, ADEMÁS DE TRABAJAR TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Y DERECHOS ASERTIVOS.
BRINDAR TÉCNICAS DE RELAJACIÓN QUE LO AYUDEN A MEJORAR SU TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN, PARA DISMINUIR NIVELES DE
ANSIEDAD/ESTRÉS CUANDO ESTOS SURJAN.
SE RECOMIENDA DESARROLLAR CAPACITACIÓN DE SEGURIDAD EN SU PUESTO DE TRABAJO.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES QUE LE PERMITAN DESARROLLAR SUS RECURSOS POTENCIALES DE COMUNICACIÓN
ASERTIVA, TOMA DE DECISIONES Y RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS.
CONCLUSIÓN APTO APTO CON RESTRICCIÓN NO APTO
CUMPLE CON PERFIL DEL PUESTO
DE ACUERDO AL PROCESO DE EVALUACIÓN Y ENTREVISTA SE OBSERVA QUE LA PERSONA EVALUADA EVIDENCIA CONSERVACIÓN DE
SUS PROCESOS COGNITIVOS BÁSICOS, LOGRANDO DESARROLLAR SUS ACTIVIDADES BÁSICAS DE MANERA INDEPENDIENTE CON
INSTRUCCIONES CLARAS Y SENCILLAS.
Lic.
PSICÓLOGO/A
RESULTADOS DE LABORATORIO
Código 44329107
DNI 44329107 Fecha 16-09-2022
Apellidos y Nombres COTRINA TANTALEAN ELFERES Sexo M
Destino OTOYA MH SAC Puesto de Trabajo Chofer
ANÁLISIS HEMATOLÓGICO
Examen Resultado Unidad Rango Normales Ref.
HEMOGRAMA COMPLETO
LEUCOCITOS 5.16 x10^3 mm^3 4.0x10^3 - 10.9x10^3
HEMATIES 4.96 x10^6 mm^3 3.8x10^6 - 6.3x10^6

H: 13-21 gr/dl
HEMOGLOBINA 14.4 gr/dl

M: 12-19 gr/dl
H: 38 - 54 %
HEMATOCRITO 44.0 %
M: 35 - 50 %
FORMULA DIFERENCIAL
SEGMENTADOS 63.0 % 40 - 70 %
EOSINOFILOS 1.6 % 0-6%

BASOFILOS 0.3 % 0-2%
MONOCITOS 6.3 % 0 - 12 %
LINFOCITOS 28.8 % 25 - 50 %
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 88.7 um3 80 – 100 um3
HCM 29.1 pg 27 – 33 pg
RCTO. DE PLAQUETAS 367.00 x10^3 mm^3 150x10^3 - 450x10^3
GRUPO SANGUINEO O
FACTOR RH POSITIVO
NOTA: Los rangos normales son REFERENCIALES, sin embargo los resultados deben ser interpretados por su medico.
Cruz Burga Elena del Carmen
Código 44329107
DNI 44329107 Fecha 16-09-2022
ANALISIS BIOQUÍMICO
MUESTRA SANGRE
GLUCOSA 95.00 mg/dl 70-115 mg/dl
PERFIL LIPÍDICO
DESEABLE <200 mg/dL
LÍMITE SUPERIOR 200-400

TRIGLICERIDOS 90.00 mg/dl
mg/dL
ELEVADO >400mg/dL
DESEABLE: LIMITE DE ALTO
COLESTEROL TOTAL 134.00 mg/dl RIESGO: 200 - 240 mg/dl
ALTO RIESGO: >240 mg/dl

HDL 34.00 mg/dl >/= 35
VLDL 18.00 mg/dl 10 - 38 mg/dl
LDL 82.00 mg/dl Menor de 140 mg/dl

Código 44329107
DNI 44329107 Fecha 16-09-2022
EXAMEN DE ORINA COMPLETA

EX.FISICO/QUIMICO
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.010 1.000 - 1.030

REACCION/PH 7.0 P.H. 4.6 -8.0
LEUCOCITOS NEGATIVO Leu/ul

PROTEINAS NEGATIVO mg/dl (-)
GLUCOSA NEGATIVO mg/dl (-)

CUERPOS CETONICOS NEGATIVO mg/dl (-)
UROBILINOGENO NORMAL mg/dl (-)

PIGMENTOS BILIARES NEGATIVO mg/dl (-)
HEMOGLOBINA TRAZAS mg/dl (-)
ACIDO ASCORBICO NEGATIVO mg/dl (-)
NITRITOS NEGATIVO (-) / (+) (-)

EXAMEN MICROSCOPICO
CELULAS EPITELIALES ESCASAS < 5 x campo
LEUCOCITOS 0 X CAMPO < 5 x campo
HEMATIES 3 X CAMPO < 5 x campo
CRISTALES 0
BACTERIAS ESCASAS
LEVADURAS 0
FILAMENTOS DE MUCINA
0
(FILAMENTO MUCOIDE)
CELULAS REDONDAS
0 X CAMPO
(NCEP)
CILINDROS 0 X CAMPO
OTROS 0
Código 44329107
DNI 44329107 Fecha 16-09-2022
ANÁLISIS TOXICOLOGICO
COCAINA
Cutt-off:300 ng/ml NEGATIVO:
(BENZOYLECGONINE) NEGATIVO
< Cutt-off)
Inmunoensayo Cromatográfico
MARIHUANA / CANABIS Cutt-off: 50 ng/ml
NEGATIVO
Inmunoensayo cromatográfico NEGATIVO: < Cutt-off)
Código 44329107
DNI 44329107 Fecha 16-09-2022
PRUEBA CUALITATIVA RÁPIDA DE ANTÍGENO PARA SARS COV-2Metodología: Inmunoensayo cromatogáfico de flujo
lateralMuestra: Nasofaríngea
SARS-COV-2, Ag DE LA
PROTEINA DE LA NEGATIVO
NUCLEOCAPSIDE
SCREENING DERMATOLÓGICO
NOMBRES Y APELLIDOS:
ELFERES COTRINA TANTALEAN FECHA EVALUACIÓN: 16-09-2022
I. Para el Trabajador
1 ¿sufre Ud. enfermedades de la piel? Sí No X
Si respondió si, que diagnóstico tiene?
2 ¿Actualmente tiene alguna lesión (ampolla,escamas,rascado) en la piel? Sí No X

Si respondió si, dónde se localiza?
Desde cúando tiene la lesión?
3 Presenta algun cambio de coloración en la piel Sí No X
4 Estas lesiones se repiten varias veces al año Sí No X
5 Ud. tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? Sí No X

Si respondió sí ¿dónde se localiza?
6 Tiene Comezón Sí No X
Si respondió sí ¿dónde se localiza?
7 Presenta hinchazón en parte de su cuerpo Sí No X

Si respondió sí, dónde se localiza?
8 Sufre de Rinitis Alérgica o ASMA Sí No X
9 Usa EPP Sí X No
Si respondió sí, qué tipo de protección usa MASCARILLA
10 Presenta cambios en las uñas Sí X No
11 Esta tomando alguna medicación Sí No X
II. Describa en caso de tener alguna respuesta positiva:

ONICODISTROFIA DE TODOS LOS DEDOS DE AMBOS PIES.
III. Para el Médico:

1 ¿El paciente al examen físico presenta alguna lesión sugerente a Dermatopatía? Sí No X
2 ¿El paciente necesita ser evaluado por médico dermatologico para la realización de las siguientes pruebas: Pruebas de
sensibilidad mucocutánea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky.? Sí No X
NOMBRE Y FIRMA Y SELLO DE MÉDICO

LESLIE JANETH BASILIO DE LA PEÑA - FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DEL TRABAJADOR
CMP:
TEST DE EPWORTH
(SOMNOLENCIA DIURNA)
NOMBRE : COTRINA TANTALEAN ELFERES
DNI : 44329107
PUESTO DE TRABAJO : Chofer
FECHA : 16-09-2022
Marque con una X, dentro de los casilleros, de 0 a 3 según cada situación
0 = NUNCA
1 = LIGERA
2 = MODERADO
3 = ALTA
Por lo general usted se queda dormido:

0 1 2 3
1.- Sentado y leyendo X
2.- Viendo televisión X
3.- Sentado inactivo en un lugar público (ejem. En un teatro o en una reunión) X
4.- De pasajero en un auto viajando durante una hora sin parada X
5.- Tendido descansando al mediodía cuando las circunstancias lo permiten X
6.- Sentado y hablando con alguien X
7.- Sentado tranquilamente después de almuerzo sin alcohol X
8.- En un auto, mientras está detenido por unos minutos en el tráfico X
PUNTAJE: 0
Un valor igual o superior a 12 se considera que indica somnolencia excesiva
Es necesario tener en cuenta que la causa principal de somnolencia es la falta de horas de sueño por hábitos incorrectos
IMPORTANTE: valorar la respuesta como una media de todos los días y a lo largo de todo el día
DIAGNÓSTICO : NULA SOMNOLENCIA
RECOMENDACIONES : NINGUNA
Firma del Trabajador Huella del Trabajador Firma del Médico
FICHA DE DETECCIÓN S.A.S
(Conductores de maquinaria pesada, transporte de personal, transporte

de materiales peligrosos)
1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: COTRINA TANTALEAN ELFERES Fecha 16-09-2022
DNI: 44329107 F. Nacimiento: 23-06-1987 Sexo MASCULINO
Area de Trabajo: CONDUCTORES Tipo Licencia: AIII-C
Empresa: OTOYA MH SAC
Trabaja de noche: SI (
) NO (
X ) N° dias de trabajo N° dias de Descanso
Años que trabaja en dicho horario de trabajo: años
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Apnea del Sueño SI (
) NO(
X ) Ultimo control:
HTA: SI(
) NO(
X ) Medicación: (riesgo >2)
Polisomnografía (PSG) realizada alguna
vez: SI (
) NO (
X ) Fecha de ultima PSG:
Antecedentes de choque de vehiculo. En mina: SI (
) NO (
X ) Fuera de mina: SI (
) NO (
X )
(si es NO, pase a sección 4) (si es NO, pase a sección 4)

PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE EPWORTH (ESS)
(Nunca =0, poca=1, moderada=2, alta=3) Total puntos (sumatoria):
3. EXAMEN FÍSICO
Peso (Kg): 85 Talla (mts): 1.65 IMC (Kg/m2): 31.22
(>35 es de alto riesgo)

Circunferencia de
Varon(menor de 43,2 cmt es normal)
Mujer (menor de 40,6 cmt es normal)
cm
cuello: Normal: SI(
) NO ( ) Normal: SI ( ) NO ( )
P. Sistolica: 110 mm Hg P. Diastolica: 70 mm Hg HTA nueva SI ( ) NO( )
Evaluación de via aerea superior MALLAMPATI (marque con una X)
4. CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN
SI NO
Requiere PSG antes de certificar aptitus para conducir (un criterio positivo)
Criterio A: Excesiva somnolencia determinada por ESS mayor de 15 o cabeceo presenciado durante la
X
evaluación (espera), antecedente de accidente por somnolencia o alta sospecha de somnolencia.
Criterio B: Antecedentes de SAS sin control reciente o sin cumplimiento de tratamiento (con CPAP o cirugia) X
Apto por 3 meses a renovar luego de PSG (Un criterio positivo)
Criterio C: Historia de higiene de sueño sugiere SAS (Presencia de ronquidos, somnolencia excesiva durante la
X
actividad, pausas respiratorias).
Criterio D: Cumple con 2 o más de lo siguiente X

IMC mayor o igual a 35 X
Hipertensión Arterial (Nueva, no controlada con una sola medicacion) X
Circunferencia del cuello anormal. X
Puntuación de Epworth mayor de 10 y menor de 15 X
Antecedente de transtorno de sueño (diagnostivado) sin seguimiento X
Indice de ápnea - Hipópnea (AHI) mayor de 5 y menor de 30 X
Criterio E: Evaluación de via aérea superior patológico X
Apto con bajo riesgo de Ápnea del sueño (ningún criterio positivo) X
Nombre y apellidos del Médico - N° de colegiatura: LESLIE JANETH BASILIO DE LA PEÑA -
Observaciones / recomendaciones
-
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender.
En caso de ser requeridos los resultados del examen médico pueden
ser revelados en terminos generales al Departamento de Salud
Ocupacional de la compañía. Los resultados pueden ser enviados a mi
médico particular de ser considerado necesario.
Firma del trabajador o postulante

DNI: 44329107 Indice derecho
FICHA DE APTITUD PSICOSENSOMETRICA
Nombre y Apellido : COTRINA TANTALEAN ELFERES

Fecha de Nacimiento : 23-06-1987 Edad: 35 años
DNI 44329107 Nº Licencia : C44329107
Grado de Instrucción : Secundaria Completa Fecha 16-09-2022 Hora
EMPRESA: OTOYA MH SAC Categoría: A TRES C
Restricción Actual : NINGUNA Vehiculo a conducir : CAMION
EVALUACIÓN SENSOMETRICA
SIN CORRECCION CON CORRECCION
AGUDEZA VISUAL
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
VISION CERCANA 20 / 20 20 / 20 20 / 20 /
VISION LEJANA 20 / 20 20 / 20 20 / 20 /
CAMPO VISUAL DERECHO 85 CAMPO VISUAL IZQUIERDO 85

DESVIACIÓN DE EJE VISUAL HORIZONTAL (FORIA) B DESVIACIÓN DE EJE VISUAL VERTICAL 6
VISIÓN DE PROFUNDIDAD 40 SEGUNDOS
DISCRIMINACIÓN DE COLORES 100%
DISCRIMINACIÓN DE ISHIHARA ADECUADA X INADECUADA
VISIÓN NOCTURNA ADECUADA X INADECUADA
ENCANDILAMIENTO ADECUADA X INADECUADA
REACCIÓN DE ENCANDILAMIENTO ADECUADA X INADECUADA
RESULTADO
Médico Responsable Yapias Pecho Milagros Blanca
Observaciones :
EMÉTROPE - APTO - CONTROL ANUAL
EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA
TEST DE PALANCA RESULTADOS VALOR NORMAL
Errores 3 Menor de 12
Tiempo en Error 2.15 Menor de 5 seg.
Tiempo de Prueba 0.47 Máximo de 60 seg.
TEST DE REACTIMETRO VALOR NORMAL
Tiempo de Reacción 0.414 Menor de 4.30 seg.
TEST DE PUNTEADO VALOR NORMAL
Errores 10 Menor de 23
Acierto 42 Mayor de 24
Tiempo de Acierto 5.08 Mayor de 4 seg.
RESULTADO
Psicologo(a) Responsable
Conclusiones APTO
Observaciones :
CONTROL ANUAL
C. Ps. P: STEFE VIDAL SAAVEDRA CMP:
PSICÓLOGO/A MEDICO Milagros Blanca Yapias Pecho

Aptitup-Cotrina Tantalean Elferes Emo

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Aptitup-Cotrina Tantalean Elferes Emo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Certificado de Aptitud Médico Pre ocupacional

CERTIFICA que el Sr.(a):

Tipo Examen Pre - Ocupacional X Periódico Retiro

Nombres y Apellidos COTRINA TANTALEAN ELFERES

Documento de identidad 44329107 Edad 35 años Género: M

Empresa OTOYA MH SAC

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) Chofer

Ocupación actual o última ocupación

HISTORIA CLINICA 44329107

Fecha de Vencimiento 16-09-2023

Grupo O Factor POSITIVO

APTO CON RESTRICCION

(para el puesto en el que trabaja o postula)

Nombre: Orihuela Enrique - CMP: 59705

Sello y Firma de Médico que AUDITA

Av. Universitaria 407 - San Miguel. Telf: 566-1442.

Av. Angamos Este 2624 - Surquillo. Telf: 566-1442.

Av. Martin Olaya MZ 3 LT 16 AAHH NUEVO LURÍN - Lurín.

CERTIFICA que el Sr.(a):

Tipo Examen Pre - Ocupacional X Periódico Retiro

Nombres y Apellidos COTRINA TANTALEAN ELFERES

Documento de identidad 44329107 Edad 35 años Género: M

Empresa OTOYA MH SAC

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) Chofer

Ocupación actual o última ocupación

HISTORIA CLINICA 44329107

Fecha de Vencimiento 16-09-2023

Grupo O Factor POSITIVO

TIÑA DE LAS UÑAS (AMBOS PIES)

RX: LEVE ENGROSAMIENTO PLEURAL APICAL BILATERAL DE ASPECTO SECUELAR

RX:LEVE ESCOLIOSIS DORSAL

CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA

APTO CON RESTRICCION

(para el puesto en el que trabaja o postula)

- DIETA HIPOCALÓRICA Y EJERCICIOS AERÓBICOS HASTA LOGRAR PESO ÓPTIMO. SE

- SE SUGIERE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DERMATOLOGICO POSTERIOR.

- SE SUGIERE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO POSTERIOR

Sello y Firma de Médico que AUDITA

Av. Universitaria 407 - San Miguel. Telf: 566-1442.

Av. Angamos Este 2624 - Surquillo. Telf: 566-1442.

Av. Martin Olaya MZ 3 LT 16 AAHH NUEVO LURÍN - Lurín.

Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros

Lugar del examen Departamento Lima Provincia Lima Distrito Surquillo

Razón Social OTOYA MH SAC

Lugar del Trabajo

Ubicación Departamento Provincia Distrito

Puesto al que postula Chofer

Nombres y Apellidos ELFERES COTRINA TANTALEAN

Fecha de nacimiento Fecha: Día 23 Mes 06 Año 1987

Edad 35 años Sexo MASCULINO

Documento de identidad (Carnet de extranjería, DNI, pasaporte) 44329107

Avenida / Calle / Jirón / Pasaje JR LA UNION 521

Número / Departamento / Interior Urbanización

Distrito Bagua Grande Provincia Utcubamba Departamento Amazonas

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo electrónico ELFERESCOTRINA@GMAIL.COM Teléfono 992364104

Estado Civil SOLTERO Grado de instrucción SECUNDARIA COMPLETA

N° total de hijos vivos 00 N° de dependientes 00

III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis NIEGA

Asma NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifoidea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasia NIEGA Convulsiones NIEGA

Cirugías NIEGA Intoxicaciones NIEGA