17/8/23, 10:32 Medisalud UT, SGA-Sistema de gestión

MEDISALUD UT

FORMATO DE ASIGNACION DE SERVICIOS

ANEXO 4 4786964 Fecha y hora: 2023-08-17 09:42:01

Identificacion RC-1053588366 Nombres BALAGUERA FERNANDEZ SERGIO ALEJANDRO
Genero Masculino Categoria
Fecha Nacimiento 2019-06-22 Departamento (15) BOYACA
Edad 4 Años Municipio (759) SOGAMOSO
OrigenAut Autorizador Prestador ESE INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
Servicios Solicitados Servicios electivos Autorizado AV 1 N 9 85 0314320160 0314320160 3341122
Diagnostico Principal C910 - LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA Autorizado por ELSA JANNETH ACUÑA CAMARGO
Diagnostico Relacionado IPS Med Complejidad

CANT CANT VALIDA

Nº ID CODIGO SERVICIO MÉDICO ESPECIALIDAD OBSERVACIONES
SOLI AUTO HASTA
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO Medicina (SOM de 2023-08-01) No.
1 8213966 903867 1 TRANSFERASA] 1 2023-10-16 general Contrato
TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO Medicina (SOM de 2023-08-01) No.
2 8213967 903866 1 TRANSFERASA] 1 2023-10-16 familiar Contrato
Medicina (SOM de 2023-08-01) No.
3 8213968 903809 1 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1 2023-10-16 general Contrato
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE Medicina (SOM de 2023-08-01) No.
4 8213969 902210 1 PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E 1 2023-10-16 general Contrato
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
(SOM de 2023-08-01) No.
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN Contrato ** CITA
5 8213970 890379 1 ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA 1 2023-10-16 PROGRAMADA: 2023-08-22
09:00

Nº FIRMA AUTORIZADA: NOTA

MEDISALUD T no reconocerá la facturación de servicios NO autorizados expresamente en este documento, ni prestación de servicios
1 realizados con posterioridad a la fecha de caducidad. Toda autorización estará sujeta a auditoría médica (Plan de beneficios y normas que lo
modifiquen)---- IMPRESO: 17 Aug 2023 10:32:18
__________________________

Copia (N. 1): 17 Aug 2023 10:32:18

https://medisalud.sga.com.co/beneficios/aut41/solImp.php?m=&mm=1 1/1