Manual Historia Clinica

Versión: 01
MANUAL HISTORIA CLINICA
La HISTORIA CLINICA es el único documento válido para demostrar el tipo de

atención odontológica que un paciente ha recibido, y es fiel reflejo de la calidad de
atención brindada por el profesional y su equipo de trabajo.
CARACTERISTICAS DE TODA HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica debe ser el reflejo fiel, exacto y completo de las condiciones de
salud de un paciente, lo cual supone la apreciación de múltiples factores:
Datos:
Se debe llenar todos los espacios, registrar la información completa. En las hojas de
evolución se debe igualmente registrar el nombre del paciente, sexo, diagnóstico de
ingreso, signos vitales, etc.
Obligatoriedad:
La elaboración de la Historia Clínica, no es facultativa sino obligatoria, con lo cual

debe entenderse que su falta es inexcusable, aún en circunstancias complejas es
mejor asumir la obligación de elaborar la historia.
Documento Privado:
Documento “escrito destinado a comprobar un hecho jurídico”, por lo cual debe

tenerse en cuenta que la firma, es un elemento indispensable para categorizar la
Historia Clínica y sus registros como documento privado.
Para que pueda ser considerado adentro de un proceso debe ser legible susceptible
de ser leída sin siglas o abreviaturas.
Lo que se incluye dentro de una Historia Clínica esta vigilado por el código penal. El
estado acepta su contenido, con base en los principios de la buena fe: la obligación
Reviso: Asistente Adm. Firma: Fecha: Enero 28 2022
Aprobó: Gerente Firma: Fecha:Enero 28 2022
Cra. 8 #9-65, Zarzal, Valle del Cauca email: diagnosticossas@gmail.com

www.imagenes3ddiagnostico.com
Versión: 01
es exigir, no violar o manipular su forma y contenido. En caso de que ello ocurra, es

necesario que la institución de salud tome medidas correctivas necesarias.
Se establece dos tipos de controles para garantizar la legitimidad de tal documento:
Uno tiene que ver con la integridad física de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 224
del código penal que consagra el delito de “falsedad material” y el otro que hace
relación con su contenido y corresponde al tipo penal denominado ”falsedad
ideológica”.
Se entiende que una persona incurre en falsedad material cuando destruye, suprime
u oculta total o parcialmente un documento privado que puede servir de prueba. Se
puede incurrir en falsedad ideológica cuando un documento Genuino y verdadero se
consignan hechos y declaraciones falsas. De esta manera la vigilancia de la Historia
Clínica existe “per. Se“ es una de las actividades que más debe vigilar el PRESTADOR
DE SERVICIOS DE SALUD.
Sometido a Reserva:
Reserva es la limitación expresa del contenido de la Historia Clínica, la restricción del

acceso de personas distintas al personal de salud y al propio paciente.
Personal de salud y personal de entrenamiento:
En razón de su función deben conocer la Historia Clínica y por tanto no se viola la

reserva por su acceso al documento, sin embargo, todas las personas que por esta
causa conozcan el contenido de una Historia Clínica están obligadas a guardar la
confidencialidad de su contenido, se puede incurrir en las sanciones previstas por la ley
de ética médica y en código penal (artículo 289) para quien divulgue en forma arbitraria
el contenido de ese tipo de documentos.

Versión: 01
Familiares:
Según la normatividad vigente que considera que las personas que no se encuentran
limitadas en sus capacidades mentales (menores de edad, interdictos, etc) son
plenamente autónomas y libres para tomar válidamente todas las decisiones que los
comprometan, lo cual genera en la obligación de brindar una información veraz a los
pacientes sobre sus dolencias, tratamientos, riesgos, beneficios y pronósticos.
Acorde a lo anterior la ley 23 de 1981 ha sido clara en afirmar que “el paciente es el
único responsable sobre las decisiones que se tomen sobre su vida y su salud y
que por tanto es quien esta capacitado para dar el consentimiento requerido
antes de cualquier intervención médica” sin el consentimiento informado del
paciente no debe un médico iniciar válidamente su atención específicamente en
procedimientos quirúrgicos.
Más aún en caso de confrontación entre el deseo de los familiares y el querer del
paciente, debe primar el de este y si el médico lo desconoce puede ser demandado por
el paciente por el grave incumplimiento de los deberes básicos que se adquieren en la
relación médico paciente.
Una consecuencia lógica de lo anterior, es que en el manejo de la información médica

del paciente este es el único interesado en conocer su Historia Clínica y el único
capacitado para permitir su divulgación, incluso entre familiares más cercanos.

Versión: 01
Ventajas en Seguridad y Garantías para el paciente:
Legibilidad: Permite una fácil y rápida lectura de los datos registrados, impidiendo la
posibilidad de errores u homónimos.
Garantía: Evita que el personal de salud omita datos necesarios en una Historia
Clínica.
Disponibilidad: Que el solicitante la reciba en el momento adecuado.
Oportunidad: En su diligenciamiento inmediatamente después de la atención.
Racionalidad: Escribir lo pertinente.
Secuencialidad: Acumulación de folios en orden cronológico descendente.
Integridad: Contener todos los aspectos técnicos científicos.
CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA.
La Historia clínica debe conservarse por un período mínimo de 20 años contados a

partir de la fecha de la última atención:
Archivo de gestión o Activo: En este reposan las Historias Clínicas de los usuarios
activos y de los que han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la
última atención.
Archivo Central o Pasivo: En este reposan las Historias Clínicas de los usuarios que
no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos cinco
años desde la última atención. Las Historias clínicas deberán guardarse en la misma
forma del archivo de Gestión o Activo, garantizando su custodia y conservación como

Versión: 01
mínimo 15 años. Restringiendo el acceso a personas ajenas al coordinador del

proceso.
Archivo Histórico: Es aquel al cual se trasladan las Historias Clínicas que por su valor
científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
ASPECTOS JURÍDICOS.
Alcance penal de la divulgación injustificada de la Historia Clínica:
Si la Historia Clínica es revelada sin justa causa, es decir por fuera del contexto jurídico
y con tal revelación se llega a causar perjuicio a alguna persona, podría llegar a
tipificarse el delito de Divulgación y empleo de documentos reservados, previsto el
artículo 289 del código Penal en los siguientes términos:
“El que en provecho propio o con perjuicio de otro divulgue el contenido de un

documento que deba permanecer en reserva, incurrirá en arresto de 6 meses a 2 años,
siempre que el hecho no constituya delito sancionado con pena mayor”.
Derecho a la información de los usuarios (Consentimiento Informado) artículo 15 de la

Constitución Política “Prestar el Consentimiento Informado después de haber obtenido
la información precisa y suficiente, el titular del derecho a la información es el propio
paciente, único legitimado en principio para consentir.
Normas en Materia de Ética Médica:
CAPITULO III DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA, LA HISTORIA CLÍNICA, EL

SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS:
Artículo 33. Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las
normas vigentes sobre la materia.

Versión: 01
Artículo 34. La Historia Clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud

del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser
conocido por terceros con previa autorización del paciente o en los casos previstos por
la ley.
FORMATOS DE DILIGENCIAMIENTO OBLIGATORIO

Consentimiento Informado: Al iniciar cualquier tratamiento odontológico para que los
usuarios conozcan las complicaciones y riesgos de cada procedimiento, el usuario
debe leer y comentar al odontólogo las dudas respecto al procedimiento antes de
firmar.
Referencia y Contrareferencia: Cuando se supere la capacidad técnico científica se

remitirá con el formato de Referencia y Contrareferencia completamente diligenciada.
Evento Adverso: Cualquier suceso que se presente durante o después de la

prestación de un servicio y/o por la utilización incorrecta o accidental de equipos,
medicamentos e insumos médicos.
APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La identificación del paciente se hará con el número de la cédula de ciudadanía para

los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad
mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años.
Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en
que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número
de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de
un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.
NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA.
Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma
consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

Versión: 01
COMPONENTES.
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros

específicos y los anexos.
Identificación del usuario.
Los contenidos mínimos son: datos personales de identificación del usuario, apellidos
y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad,
sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y
teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable
del usuario, entidad afiliadora de salud y tipo de vinculación.
Registros específicos.
Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un

tipo determinado de atención.
Anexos.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales
como: autorizaciones para procedimientos invasivos o quirúrgicos (consentimiento
informado), resultados de ayudas diagnosticas, presupuestos, recibos de pago.
1o. Las ayudas diagnosticas podrán ser entregadas al paciente luego que el resultado
sea registrado en la historia clínica, en caso que este las requiera.
2º. En los casos de imágenes diagnosticas, los reportes de interpretación de las

mismas también deberán anexarse a la historia clínica. Las imágenes diagnosticas se
entregaran al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros
análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica con la firma del
paciente.
PROCEDIMIENTOS DE ENTREGA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE O

TERCEROS
La entrega de Historias clínicas se rige por las siguientes normas:


Versión: 01
1. Por ningún motivo se debe entregar el original de la historia clínica al paciente o

familiares.
De conformidad con la Ley, la autoridad competente podrá solicitar copia de la historia

clínica previa solicitud por escrito.
Así mismo, la Ley 906 de 2.004 faculta a la Policía Judicial para solicitar copia y/o el
original de la historia clínica. Dicha solicitud también debe ser formalizada por escrito y
se le deberá anexar fotocopia del carne que identifique al funcionario que realiza el
requerimiento.
Para efectuarse la entrega del original la historia clínica se debe dejar siempre copia
completa de la historia clínica. Así mismo, deben foliarse ambos documentos original y
copia, los cuales deben coincidir.
2. Quienes tienen acceso a la historia clínica:
• El Usuario
• El equipo de Salud
• Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, como: La
Superintendencia Nacional de Salud, Direcciones Secciónales, Distritales y
Locales de Salud, Tribunales, Juzgados, entre otros.
• Tribunales de Ética Médica
• Policía Judicial: Por Policía Judicial se entiende la función que cumplen las
entidades del Estado para apoyar la investigación penal, y en ejercicio de las
mismas dependen funcionalmente del Fiscal General de la Nación y sus
delegados.
• Los Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial son:
Ejercen permanentemente las funciones de policía judicial los servidores investidos

de esa función, a través de sus dependencias especializadas, pertenecientes a:
Cuerpo Técnico de Investigación de la Fiscalía General de la Nación CTI


Versión: 01
Policía Nacional
Departamento Administrativo de Seguridad DAS
Los Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial de

manera especial dentro de su competencia:
Ejercen permanentemente funciones especializadas de policia judicial dentro

del proceso penal y en el ámbito de su competencia, los siguientes:
• La Procuraduria General de la Nación

• La Contraloría General de la Republica
• Las autoridades de tránsito
• Las entidades públicas que ejerzan funciones de vigilancia y
control
• Los directores nacional y regional del INPEC, los directores de
los establecimientos de reclusión y el personal de custodía y vigilancia,
conforme con lo señalado en el código Penitenciario y Carcelario.
• Los alcaldes
• Los Inspectores de Policía
Los Órganos que ejercen transitoriamente funciones de Policía Judicial:
• Los entes públicos qué, por resolución del Fiscal General de la

Nación, hayan sido autorizados para ello. Estos deberán actuar conforme
con las autorizaciones otorgadas y en los asuntos que hayan sido
señalados en la respectiva resolución.
3. La información que se entrega al paciente o terceros autorizados, se limitará a

aquella necesaria para satisfacer el propósito por el cual se solicitó. Vale decir, no
se divulgará información con más detalle de lo necesario o que abarque periodos
que no fueron incluidos en la solicitud.

Versión: 01
4. Cuando la solicitud provenga directamente del paciente, esta debe constar por
escrito, estar debidamente firmada y registrar el número de identificación. Así
mismo debe llevar anexa fotocopia de su documento de identificación.
5. Solicitar al paciente el documento de identificación y verificar la información

contenida en la solicitud.
6. Si la solicitud es tramitada por un tercero, esta persona debe presentar una

autorización emitida por escrito por el paciente, la cual debe de reunir los requisitos
de los anteriores numerales, y debe llevar adjunta la fotocopia del documento de
identidad del paciente y del tercero.
7. La solicitud de información de la historia clínica para Médicos, Hospitales e

Instituciones dedicadas al cuidado del paciente deben atenderse previa
presentación de la solicitud por escrito del médico.
8. La solicitud de información de la historia clínica para entidades en convenio en lo

posible se deberá realizar en papelería de la entidad.
9. La expedición de incapacidad médica es responsabilidad del odontologo tratante.
10. Las solicitudes de constancia de diagnóstico, evaluación médica del estado de

salud, tiempo de tratamiento y lo referente al aspecto odontologico serán
contestadas mediante una fotocopia del resumen de historia clínica o epicrisis.
11. Se deberá rendir oportunamente aquella información confidencial de obligatoriedad

a las autoridades competentes.
12. Se prohíbe comunicar nombres de pacientes a terceros que desean esta

información para fines de lucro, (pacientes fallecidos a funerarias, pacientes
traumatizados o abogados).

Versión: 01
PASOS PARA EL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA.
A. DATOS DE IDENTIFICACION PERSONAL.

Se diligencian los datos del paciente: nombre, edad, documento de identidad, fecha de
nacimiento, grupo sanguíneo, nivel de escolaridad, dirección, teléfono, ocupación,
estado civil, numero de celular, EPS a la cual se encuentra afiliado, nombre de persona
responsable o acudiente (si no aplica, escribir NA), nombre de la persona a quien
avisar en caso de emergencia con su teléfono.
B. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Contiene los campos para el registro de los antecedentes personales y familiares que
refiera el paciente. Se marca con una X en la casilla correspondiente de SI o NO, y
para los que cuya respuesta sea SI, registrar en el campo de observaciones el detalle y
descripción correspondientes.
C. MOTIVO DE CONSULTA.
Hace referencia a la motivación del paciente para acudir a consulta odontológica. Debe
registrarse con las palabras exactas expresadas por el paciente entre comillas.
D. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
E. ANALISIS EXTRAORAL
En este campo se registra la información de los tercios faciales y la dimensión vertical.
F. ANALISIS INTRAORAL
En este campo se registra la información sobre Lineas medias, plano oclusal,
Clasificaciones de Angle y Canina.
G. ANALISIS DE MOVIMIENTOS
En este campo se registran los datos de medidas para aperturas confortable y máxima,
lateralidades y si hay contactos e interferencias en los distintos movimientos.
H. ANALISIS ARTICULAR
En este campo se registran los resultados del examen de la Articulación
Temporomandibular y los músculos relacionados, con respecto a sintomatología y
ruidos.

Versión: 01
I. ODONTOGRAMA
Aquí se diligencia en forma de texto (carta dental) los hallazgos dentales identificados
en la consulta de inicio.
J. HALLAZGOS PERIODONTALES
Se registran en estos campos la presencia de condiciones periodontales como
sensibilidad, movilidad, recesiones gingivales, estado de los rebordes y trauma oclusal.
K. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Aquí se registran los resultados de las ayudas diagnósticas radiográficas.
L. DIAGNOSTICO
Aquí se registran tanto el diagnostico principal (relacionado al motivo de consulta) y los
diagnósticos relacionados. Así como los diagnósticos presuntivos identificados en la
primera consulta del paciente y que posteriormente deberán ser confirmados con las
ayudas diagnosticas pertinentes y/o con las interconsultas con especialistas.
M. PLAN DE TRATAMIENTO
Se registran los diferentes tipos de tratamientos que requiere el paciente. En el campo
de observaciones se pueden escribir los dientes a los cuales se les realizaran los
tratamientos, o registrar información adicional pertinente relacionada a los mismos.
N. EVOLUCION DEL TRATAMIENTO CURATIVO

Aquí se registra el paso a paso de los procedimientos realizados con el paciente, con la
fecha, diente tratado, cavidades involucradas, descripción del procedimiento y firma del
paciente y el profesional.


Manual Historia Clinica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Versión: 01

MANUAL HISTORIA CLINICA

La HISTORIA CLINICA es el único documento válido para demostrar el tipo de

CARACTERISTICAS DE TODA HISTORIA CLINICA

La elaboración de la Historia Clínica, no es facultativa sino obligatoria, con lo cual

Documento “escrito destinado a comprobar un hecho jurídico”, por lo cual debe

Reviso: Asistente Adm. Firma: Fecha: Enero 28 2022

Aprobó: Gerente Firma: Fecha:Enero 28 2022

Cra. 8 #9-65, Zarzal, Valle del Cauca email: diagnosticossas@gmail.com

es exigir, no violar o manipular su forma y contenido. En caso de que ello ocurra, es

Se establece dos tipos de controles para garantizar la legitimidad de tal documento:

Reserva es la limitación expresa del contenido de la Historia Clínica, la restricción del

Personal de salud y personal de entrenamiento:

En razón de su función deben conocer la Historia Clínica y por tanto no se viola la

Reviso: Asistente Adm. Firma: Fecha: Enero 28 2022

Aprobó: Gerente Firma: Fecha:Enero 28 2022

Cra. 8 #9-65, Zarzal, Valle del Cauca email: diagnosticossas@gmail.com

Una consecuencia lógica de lo anterior, es que en el manejo de la información médica

Reviso: Asistente Adm. Firma: Fecha: Enero 28 2022

Aprobó: Gerente Firma: Fecha:Enero 28 2022

Cra. 8 #9-65, Zarzal, Valle del Cauca email: diagnosticossas@gmail.com

Ventajas en Seguridad y Garantías para el paciente:

Disponibilidad: Que el solicitante la reciba en el momento adecuado.

Oportunidad: En su diligenciamiento inmediatamente después de la atención.

Racionalidad: Escribir lo pertinente.

Secuencialidad: Acumulación de folios en orden cronológico descendente.

Integridad: Contener todos los aspectos técnicos científicos.

CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA.

La Historia clínica debe conservarse por un período mínimo de 20 años contados a

Reviso: Asistente Adm. Firma: Fecha: Enero 28 2022

Aprobó: Gerente Firma: Fecha:Enero 28 2022

Cra. 8 #9-65, Zarzal, Valle del Cauca email: diagnosticossas@gmail.com

mínimo 15 años. Restringiendo el acceso a personas ajenas al coordinador del

“El que en provecho propio o con perjuicio de otro divulgue el contenido de un

Derecho a la información de los usuarios (Consentimiento Informado) artículo 15 de la

Normas en Materia de Ética Médica:

CAPITULO III DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA, LA HISTORIA CLÍNICA, EL

Aprobó: Gerente Firma: Fecha:Enero 28 2022

Cra. 8 #9-65, Zarzal, Valle del Cauca email: diagnosticossas@gmail.com

Artículo 34. La Historia Clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud

FORMATOS DE DILIGENCIAMIENTO OBLIGATORIO

Referencia y Contrareferencia: Cuando se supere la capacidad técnico científica se

Evento Adverso: Cualquier suceso que se presente durante o después de la

APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La identificación del paciente se hará con el número de la cédula de ciudadanía para

NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA.

Aprobó: Gerente Firma: Fecha:Enero 28 2022

Cra. 8 #9-65, Zarzal, Valle del Cauca email: diagnosticossas@gmail.com

Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros

Identificación del usuario.

Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un

2º. En los casos de imágenes diagnosticas, los reportes de interpretación de las

PROCEDIMIENTOS DE ENTREGA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE O

La entrega de Historias clínicas se rige por las siguientes normas:

Aprobó: Gerente Firma: Fecha:Enero 28 2022

Cra. 8 #9-65, Zarzal, Valle del Cauca email: diagnosticossas@gmail.com

1. Por ningún motivo se debe entregar el original de la historia clínica al paciente o

De conformidad con la Ley, la autoridad competente podrá solicitar copia de la historia

2. Quienes tienen acceso a la historia clínica:

• Los Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial son:

Ejercen permanentemente las funciones de policía judicial los servidores investidos

Cuerpo Técnico de Investigación de la Fiscalía General de la Nación CTI

Aprobó: Gerente Firma: Fecha:Enero 28 2022