Versión:01

LISTA DE CHEQUEO Y PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

Fecha:09/09/2023

OBRA: UBICACIÓN:

NOMBRE DEL SOLICITANTE IDENTIFICACIÓN CONTRATISTA

Permiso valido Hora de

DD MM AAAA Permiso valido hasta: DD MM AAAA Hora de finalización:
desde: Inicio:

TRABAJO A REALIZAR:

EQUIPO A UTILIZAR: Equipo de soldadura: Equipo de oxicorte: Marca y modelo: Gas combustible:

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7

FECHAS AUTORIZADAS

A. DOCUMENTOS BÁSICOS DE LOS TRABAJADORES SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿Los trabajadores han recibido inducción por parte del área SSTA?
¿Los trabajadores conocen los riesgos relacionados con la actividad?
¿El trabajador cuenta con la competencia para realizar corte y soldadura?

¿Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en
caso de trabajar en espacios confinados, alturas, excavaciones entre otros?

¿El trabajador conoce y tiene disponible las hojas de seguridad de las sustancias
químicas a utilizar?
B. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿El personal cuenta con casco de seguridad con barbuquejo?
¿El personal cuenta con protección visual para corte con filtro? (protección contra
rayos infrarrojos y ultravioleta N°6 o 7.)
¿El personal cuenta con careta de soldador con vidrio con filtro? (protección contra
rayos infrarrojos y ultravioleta. ≥ N°11)
¿El personal cuenta con botas de seguridad dieléctricas caña alta por dentro de la
bota de pantalón?
¿El personal cuenta con peto de carnaza o vaqueta?
¿El personal cuenta con guantes de kevlar tipo mosquetero?
¿El personal cuenta con polainas en caso de usar botas de cordón?
¿El personal cuenta con mascarilla para humos metálicos certificado bajo norma
niosh P100?
¿El personal cuenta con los elementos de protección personal "EPP" necesarios y los
usan correctamente?
¿Los elementos de protección auditiva, se encuentran en buenas condiciones
higiénicas?
¿Los elementos de protección personal "EPP" utilizados para la actividad, se
encuentran en buen estado?
¿Se cuenta con elementos de protección contra caída en alturas, estos están diseñados
en materiales ignífugos?
C. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN COLECTIVA Y DE EMERGENCIAS SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

¿Se ha realizado una correcta señalización y delimitación del área de trabajo?

¿Se instalaron mamparas para la protección a terceros o al entorno?

¿Se han retirado todos los materiales combustibles cercano al área de trabajo?

¿Se ha verificado el entorno del sitio de trabajo y no se han encontrado sustancias

químicas peligrosas que puedan generar gases, humos y vapores; sustancias
explosivas o sustancias toxicas?

¿Se han cubierto los equipos y materiales combustibles del área a un radio de 10 mt ?

¿Se requiere medición de atmosferas para establecer concentración de vapores

inflamables?
¿Hay medios de extinción adecuado al riesgo donde se va a trabajar (extintor) y el
personal sabe como usarlo en caso de emergencias?
D. CONDICIONES DE SEGURIDAD DEL ÁREA Y LOS EQUIPOS SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿En el área de trabajo las paredes o cubiertas están libres de revestimientos u otros
materiales combustibles?
¿En el área de trabajo se encuentra bien ventilada? (garantizar suficiente ingreso de
aire natural o mecánico)
¿La carcaza del equipo y la manilla de traslado del equipo se encuentra en buen
estado?
¿Los topes de apoyo y/o ruedas en la base se encuentran en buen estado?
¿El cable alimentador se encuentran en buenas condiciones?
¿El enchufe se encuentran en buenas condiciones?
¿El interruptor de encendido/ apagado se encuentra en buenas condiciones?
¿La perilla de selector de amperaje se encuentra en buenas condiciones?
¿El sistema de ventilación del equipó se encuentra en buenas condiciones y funciona
bien?
¿El cable de masa / retorno se encuentra en buen estado para su uso?
D. CONDICIONES DE SEGURIDAD DEL ÁREA Y LOS EQUIPOS SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

¿El cable porta electrodo / potencia se encuentra en buen estado para su uso?

¿El porta electrodo se encuentra en buen estado y completo? (dientes, pinza y mango)

¿El cable de masa / retorno se encuentra en buen estado para su uso?

¿La pinza de masa / brida se encuentra en buen estado y completa?
¿Los cilindros de oxígeno y acetileno están colocados en posición vertical
adecuadamente asegurados a un carro o estructura?
¿Los cilindros están identificados con sus respectivas etiquetas de seguridad de
acuerdo a SGA?
¿Las mangueras se encuentran en buenas condiciones? (Verificar que se encuentre
grafadas y organizadas)
¿Los manómetros se encuentran en buenas condiciones? (Verificar que se encuentren
correctamente instalados)
¿El soplete cuenta con válvula cortafuego y anti-rretroceso?
¿La boquilla y los reguladores de paso de gas se encuentra en buen estado y sin
obstrucciones?
AUTORIZACIONES
NOMBRE DEL OPERADOR IDENTIFICACIÓN DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
1

ACEPTACIÓN: Los autorizados arriba firmantes, somos consientes de la necesidad de trabajar con seguridad y estamos dispuestos en acatar la totalidad de las normas existentes en el proyecto y aceptamos que el cumplimiento de las normas pueden ser causa para la
suspensión parcial y/o definitiva de las actividades a desarrollar y/o contratadas, adicionalmente certifico que para realizar la labor encomendada NO ESTOY BAJO EL EFECTO DE ALCOHOL O SUSTANCIAS PSICOACTIVAS y la ubicación donde se
efectuará este trabajo ha sido examinada y se han tomado las medidas de prevención necesarias.
NOMBRE JEFE INMEDIATO IDENTIFICACIÓN DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7

INSPECTOR SISO IDENTIFICACIÓN DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7

ENCARGADO IDENTIFICACIÓN DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7

NOTA: Mi firma indica que se han verificado todas las condiciones y se aprueba la ejecución del trabajo. Si las condiciones de este permiso se mantienen vigentes, el trabajo se puede desarrollar de manera segura
Mantenimiento

Reparación

HALLAZGOS PLAN DE ACCIÓN FECHA DE VERIFICACIÓN

Cambio

Baja

1.

2.

3.

OBSERVACIONES
D. CONDICIONES DE SEGURIDAD DEL ÁREA Y LOS EQUIPOS SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

NOTA: Si en la inspección se detecta aspectos que no cumplen las con condiciones de seguridad, se debe recoger la firma del responsable o responsables de realizar la acción para corregir la observación levantada; si el hallazgo es mayor (incumplimiento de ley) o este en riesgo la salud e
integridad del personal se debe suspender la actividad hasta que sea corregida.