Codigo: F-SST-27

LISTA DE CHEQUEO Y PERMISO DE TRABAJO PARA OPERACIÓN DE TALADRO Fecha:Marzo 02 2021

Versión:01

OBRA: UBICACIÓN

Nombre solicitante: Identificación: Contratista:

Permiso valido desde: DD MM AAAA Hora de Inicio: Permiso valido hasta: DD MM AAAA Hora de finalización:
1. BROCA
2.
MANDRIL 5. MANGO 6.
3. LLAVE
INTERRUPTOR 7. VENTILADOR
TIPO DE HERRAMIENTA 4. ENTRADA 8. CAMBIO DE LA
DE CORRIENTE ELECTRICA MARCHA

ASPECTOS INSPECCIONADOS CON REVISIÓN FÍSICA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

FECHAS AUTORIZADAS
INSPECCIÓN EPP SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

El personal cuenta con los EPP completos:

______ Cacos de seguridad, ________Monogafas, _____ Protección
auditiva, ______ Guantes de seguridad, _______ botas de seguridad,
_______ Ropa de trabajo, ________ Protección respiratoria, Otro:
________________

INSPECCIÓN TALADRO
Se verifico el voltaje del taladro

Estado del cable y las conexiones eléctricas

Las instalaciones eléctricas están aisladas y los cables encauchetado?

Estado de los agujeros para la llave del mandril

Estado del interruptor de encendido (Gatillo)

Estado e instalación adecuada del mango de sujeción?

Estado de la llave del mandril

Estado del cuerpo (CARCAZA)

Estado de las quijadas

Estado del interruptor de acción de martillo

Estado del mango

Se ha señalizado y demarcado el área.

ORDEN Y ASEO

El área está libre de exceso de material?

Los equipos alrededor están limpios, libres de aceite o químicos
inflamables o combustible
Se cuenta con corredores de transito despejados?
Se encuentra con buena iluminación?
Las vías de evacuación están despejadas?

GUÍA DEL COMPORTAMIENTO SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

¿Las herramientas y/o equipos en tamaño y tipo, están de acuerdo a la

función a desempeñar?.
¿El trabajador conoce los peligros de su actividad y comprende la
necesidad de la inspección de la herramienta y/o equipos?
¿El trabajador conoce la ruta de evacuación y reconoce los puntos de
atención medica en caso de emergencia?
¿El trabajador esta en condiciones optimas de salud para el desarrollo de
las actividades?

¿El personal cuenta con la competencia e idoneidad para las actividades

que realiza?

¿El trabajador ha tomado las medidas de prevención y control de

emergencias que se lleguen a presentar por el uso de la herramienta y/o
equipo?
¿El personal cuenta con la ropa de trabajo adecuada y/o dotación asignada,
en buenas condiciones de aseo personal y de presentación?
¿Las personas tienen los elementos de protección personal "EPP"
necesarios y los usan correctamente?
¿Los elementos de protección personal "EPP" utilizados para la actividad,
se encuentran en buen estado?

¿Los elementos de protección auditiva, se encuentran en buenas

condiciones higiénica?

¿Se realiza debido almacenamiento de los equipos de protección personal

"EPP", cuando estos no se usan o al terminar la jornada laboral?

APROBACIÓN DEL PERMISO

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Las vías de evacuación están despejadas?

NOMBRE TRABAJADOR AUTORIZADO IDENTIFICACIÓN LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNENS SABADO

1.

2.

3.

4.

5.

ACEPTACIÓN: Los autorizados que firmamos este documento, somos conscientes de la necesidad de trabajar con seguridad y estamos dispuestos en acatar la totalidad de las normas existentes en el
proyecto y aceptamos que el incumplimiento de las normas pueden ser causa para la suspensión parcial y/o definitiva de las actividades a desarrollar y/o contratadas, adicionalmente certifico que para
realizar la labor encomendada NO ESTOY BAJO EL EFECTO DE ALCOHOL O SUSTANCIAS PSICOACTIVAS y el área de trabajo fue inspeccionada para identificar peligros y se han tomado las medidas
necesarias para controlar los riesgos existentes. Declaro que cuento con buena disposición anímica-mental-física para desempeñar la labor y he inspeccionado el equipo que se me fue asignado el cual
esta en buenas condiciones

NOMBRE INSPECTOR SISO O ENCARGADO

IDENTIFICACIÓN LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
QUE AUTORIZA

NOTA: Mi firma indica que se han verificado todas las condiciones y se aprueba la ejecución del trabajo. Se han tomado todos los correctivos, el personal, equipos y herramientas, están listos para
funcionar, el trabajo se puede desarrollar de manera segura .
Mantenimiento
Reparación

HALLAZGOS PLAN DE ACCIÓN FECHA DE VERIFICACIÓN

Cambio
Baja

1.

2.

3.

NOTA: Si en la inspección se detecta aspectos que no cumplen las con condiciones de seguridad, se debe recoger la firma del responsable o responsables de realizar la acción para corregir la
observación levantada; si el hallazgo es mayor (incumplimiento de ley) o este en riesgo la salud e integridad del personal se debe suspender la actividad hasta que sea corregida.

OBSERVACIONES

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