*0009215775*

NUCT: 9215775
Traspaso Ordinario

NOTIFICACION DE DESAFILIACION Y SOLICITUD DE TRASPASO DE ARS

ARS RENACER
FECHA DE SUSCRIPCION: 02/05/2023
M1G9A5C9LF
HORA: 05:42:36 PM
DATOS DEL AFILIADO

NOMBRE(S): NATHANAEL APELLIDO(S): INFANTE PEREZ

CEDULA: 05300297743
NUMERO SEGURIDAD SOCIAL: 45260646

TEL.RESIDENCIA: (809) 425-7068 CELULAR: TEL. TRABAJO:

CORREO ELECTRONICO (EMAIL):

DATOS REPRESENTANTE DE LA ARS DESTINO

NOMBRE Y APELLIDO: YESSICA CAROLINA SUAREZ VASQUEZ CEDULA: 40245949082

NOMBRE Y APELLIDO: CEDULA:

Para ser completado por el representante Para ser completado por el representante

NOMBRE ARS DESTINO: ARS RENACER

ARS RENACER
HUELLA DACTILAR
SELLO DE LA ARS INDICE DERECHO DEL
FIRMA REPRESENTANTE DE LA ARS REPRESENTANTE

DECLARACION DEL AFILIADO:

Yo, afiliado titular, declaro, libre y voluntariamente, mi decisión de traspasarme de la ARS ORIGEN. Por tal motivo, autorizo a la ARS DESTINO a tramitar
dicho proceso notificándole esta decisión a la ARS ORIGEN y autorizando a esta última a remitir toda la documentación que reposa en su archivo
relacionada a mi persona y a mis dependientes. Además, declaro la condición de la salud mía y de mis dependientes como se señala a continuación:

- Cirugía electiva pendiente SI

- Tratamiento en curso por enfermedad catastrófica
NO
SI NO *05300297743*
NOMBRE COMPLETO DEL AFILIADO

CEDULA DEL AFILIADO

FECHA DE NACIMIENTO DEL AFILIADO

FIRMA DEL AFILIADO IGUAL QUE EN LA CEDULA HUELLA DACTILAR

CEDULA DE IDENTIDAD Y ELECTORAL INDICE DERECHO DEL
AFILIADO

1
 *0009215775*
NUCT: 9215775
Traspaso Ordinario

NOTIFICACION DE DESAFILIACION Y SOLICITUD DE TRASPASO DE ARS

DEPENDIENTES DEL AFILIADO SOLICITANTE
ARS RENACER
FECHA DE SUSCRIPCION: 02/05/2023
M1G9A5C9LF
HORA: 05:42:36 PM
CEDULA DEL TITULAR: 05300297743

NOMBRE DEL TITULAR: NATHANAEL INFANTE PEREZ