*0009269351*

NUCT: 9269351
Traspaso Ordinario

NOTIFICACION DE DESAFILIACION Y SOLICITUD DE TRASPASO DE ARS

ARS RENACER
FECHA DE SUSCRIPCION: 16/05/2023
M1G9A5C9LF
HORA: 02:34:15 PM
DATOS DEL AFILIADO

NOMBRE(S): RAMON APELLIDO(S): JAVIER SUERO

CEDULA: 22500275197
NUMERO SEGURIDAD SOCIAL: 60982520

TEL.RESIDENCIA: (809) 623-1452 CELULAR: TEL. TRABAJO:

CORREO ELECTRONICO (EMAIL):

DATOS REPRESENTANTE DE LA ARS DESTINO

NOMBRE Y APELLIDO: YANDRELIS ANGELINA CEPIN CONCEPCION CEDULA: 40223702289

NOMBRE Y APELLIDO: CEDULA:

Para ser completado por el representante Para ser completado por el representante

NOMBRE ARS DESTINO: ARS RENACER

ARS RENACER
HUELLA DACTILAR
SELLO DE LA ARS INDICE DERECHO DEL
FIRMA REPRESENTANTE DE LA ARS REPRESENTANTE

DECLARACION DEL AFILIADO:

Yo, afiliado titular, declaro, libre y voluntariamente, mi decisión de traspasarme de la ARS ORIGEN. Por tal motivo, autorizo a la ARS DESTINO a tramitar
dicho proceso notificándole esta decisión a la ARS ORIGEN y autorizando a esta última a remitir toda la documentación que reposa en su archivo
relacionada a mi persona y a mis dependientes. Además, declaro la condición de la salud mía y de mis dependientes como se señala a continuación:

- Cirugía electiva pendiente SI

- Tratamiento en curso por enfermedad catastrófica
NO
SI NO *22500275197*
NOMBRE COMPLETO DEL AFILIADO

CEDULA DEL AFILIADO

FECHA DE NACIMIENTO DEL AFILIADO

FIRMA DEL AFILIADO IGUAL QUE EN LA CEDULA HUELLA DACTILAR

CEDULA DE IDENTIDAD Y ELECTORAL INDICE DERECHO DEL
AFILIADO

1
 *0009269351*
NUCT: 9269351
Traspaso Ordinario

NOTIFICACION DE DESAFILIACION Y SOLICITUD DE TRASPASO DE ARS

DEPENDIENTES DEL AFILIADO SOLICITANTE
ARS RENACER
FECHA DE SUSCRIPCION: 16/05/2023
M1G9A5C9LF
HORA: 02:34:15 PM
CEDULA DEL TITULAR: 22500275197

NOMBRE DEL TITULAR: RAMON JAVIER SUERO