FORMULARIO DE DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS

SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO DTO. 1567/74

COMPANÍA ASEGURADORA: SANCOR COOPERATIVA DE SEGUROS LTDA.

N° de Legajo, registro, ficha, etc.: 1169366 N° de Póliza: 2040022

APELLIDO Y NOMBRES
CAMILA BONOMO, BONOMO
NRO. DE DOCUMENTO 44654475 EXPEDIDO POR
DNI x LE LC CI

CALLE NRO. PISO DTO.

ARGONZ 455 1 0
CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA C.U.I.L. (o N° Libreta de Ahorro)
2600 VENADO TUERTO SANTA FE 27446544751
FECHA DE NACIMIENTO CAPITAL FECHA DE INGRESO AL EMPLEO
ASEGURADO
06/02/2003 09/12/2023
TALÓN PARA EL EMPLEADOR

EMPLEADOR RANDSTAD ARGENTINA S.A. C.U.I.T. 30700480239

CALLE SARMIENTO NRO. 991 PISO 7 DTO

CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO

2000 ROSARIO SANTA FE 4105100
BENEFICIARIOS
Todo el personal Asegurado tiene derecho a designar beneficiarios (el presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad).

APELLIDO Y NOMBRES TIPO Y NRO. DE DOMICILIO PARENTESCO PORCENTAJE

DOCUMENTO

Carina noemi, palacios DNI 30313275 argónz 455 Madre / Padre 50

Hugo Gabriel, Bonomo DNI 28334596 argónz 455, Madre / Padre 50

LUGAR Y FECHA: VENADO TUERTO FIRMA DEL ASEGURADO O IMPRESIÓN DIGITAL

La presente constancia deberá ser remitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del beneficio.
La información requerida en el presente formulario, debe ser proporcionada con carácter obligatorio excepto que se especifique su carácter optativo.
Los datos serán registrados, y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados únicamente en relación a los productos y servicios brindados por “Sancor
ORIGINAL

Cooperativa de Seguros Limitada”.

Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deberán ser ejercidos de conformidad con lo dispuesto en la normativa
vigente (ley 25.326 y Dec. Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a Datos Personales: http://www.jus.gov.ar/datos-personales.aspx, link “Ejerza sus
derechos”.

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SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO DTO. 1567/74
COMPANÍA ASEGURADORA: SANCOR COOPERATIVA DE SEGUROS LTDA.

N° de Legajo, registro, ficha, etc.: 1169366 N° de Póliza: 2040022

APELLIDO Y NOMBRES
CAMILA BONOMO, BONOMO
NRO. DE DOCUMENTO 44654475 EXPEDIDO POR
DNI x LE LC CI

CALLE NRO. PISO DTO.

ARGONZ 455 1 0
CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA C.U.I.L. (o N° Libreta de Ahorro)
2600 VENADO TUERTO SANTA FE 27446544751
FECHA DE NACIMIENTO CAPITAL FECHA DE INGRESO AL EMPLEO
ASEGURADO
06/02/2003 09/12/2023
TALÓN PARA EL EMPLEADOR

EMPLEADOR RANDSTAD ARGENTINA S.A. C.U.I.T. 30700480239

CALLE SARMIENTO NRO. 991 PISO 7 DTO.

CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO

2000 ROSARIO SANTA FE 4105100

BENEFICIARIOS
Todo el personal Asegurado tiene derecho a designar beneficiarios (el presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad).

APELLIDO Y NOMBRES TIPO Y NRO. DE DOMICILIO PARENTESCO PORCENTAJE

DOCUMENTO

Carina noemi, palacios DNI 30313275 argónz 455 Madre / Padre 50

Hugo Gabriel, Bonomo DNI 28334596 argónz 455, Madre / Padre 50

LUGAR Y FECHA: VENADO TUERTO FIRMA DEL ASEGURADO O IMPRESIÓN DIGITAL

La presente constancia deberá ser remitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del beneficio.
La información requerida en el presente formulario, debe ser proporcionada con carácter obligatorio excepto que se especifique su carácter optativo.
Los datos serán registrados, y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados únicamente en relación a los productos y servicios brindados por “Sancor
Cooperativa de Seguros Limitada”.
ORIGINAL

Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deberán ser ejercidos de conformidad con lo dispuesto en la normativa
vigente (ley 25.326 y Dec. Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a Datos Personales: http://www.jus.gov.ar/datos-personales.aspx, link “Ejerza sus
derechos”.

Fecha: 07-12-2023 16:03

16:02
Usuario: CAMILA BONOMO BONOMO | 44654475
Validación: https://randstad.izydocs.com.ar/#/valid-documents/33a64c0d-dc16-4496-8441-13bdb3083633/917491
Firma Usuario: Sin Firmar
Firmado | CAMILA
| CAMILA
BONOMO
BONOMO
BONOMO
BONOMO| CAMILA44BONOMO@GMAIL.COM
| CAMILA44BONOMO@GMAIL.COM
| 07-12-2023
| 16:03
VO – 1 – Formulario - Emisión - 25_77 - Designación Beneficiarios Versión: 0002 (01/01/2011) Página 1 de 3
 FORMULARIO DE DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO DTO. 1567/74
COMPANÍA ASEGURADORA: SANCOR COOPERATIVA DE SEGUROS LTDA.

N° de Legajo, registro, ficha, etc.: 1169366 N° de 2040022

Póliza:
APELLIDO Y NOMBRES
CAMILA BONOMO, BONOMO
NRO. DE DOCUMENTO 44654475 EXPEDIDO POR
DNI x LE LC CI

CALLE NRO. PISO DTO.

ARGONZ 455 1 0
CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA C.U.I.L. (o N° Libreta de Ahorro)
2600 VENADO TUERTO SANTA FE 27446544751
FECHA DE NACIMIENTO CAPITAL FECHA DE INGRESO AL EMPLEO
ASEGURADO
06/02/2003 09/12/2023
TALÓN PARA EL EMPLEADOR

EMPLEADOR RANDSTAD ARGENTINA S.A. C.U.I.T. 30700480239

CALLE SARMIENTO NRO. 991 PISO 7 DTO.

CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO

2000 ROSARIO SANTA FE 4105100

BENEFICIARIOS
Todo el personal Asegurado tiene derecho a designar beneficiarios (el presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad).

APELLIDO Y NOMBRES TIPO Y NRO. DE DOMICILIO PARENTESCO PORCENTAJE

DOCUMENTO

Carina noemi, palacios DNI 30313275 argónz 455 Madre / Padre 50

Hugo Gabriel, Bonomo DNI 28334596 argónz 455, Madre / Padre 50

LUGAR Y FECHA: VENADO TUERTO FIRMA DEL ASEGURADO O IMPRESIÓN DIGITAL

La presente constancia deberá ser remitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del beneficio.
La información requerida en el presente formulario, debe ser proporcionada con carácter obligatorio excepto que se especifique su carácter optativo.
DUPLICADO

Los datos serán registrados, y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados únicamente en relación a los productos y servicios brindados por “Sancor
Cooperativa de Seguros Limitada”.
Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deberán ser ejercidos de conformidad con lo dispuesto en la normativa
vigente (ley 25.326 y Dec. Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a Datos Personales: http://www.jus.gov.ar/datos-personales.aspx, link “Ejerza sus
derechos”.

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COMPANÍA ASEGURADORA: SANCOR COOPERATIVA DE SEGUROS LTDA.

N° de Legajo, registro, ficha, etc.: 1169366 N° de Póliza: 2040022

APELLIDO Y NOMBRES
CAMILA BONOMO, BONOMO
NRO. DE DOCUMENTO 44654475 EXPEDIDO POR
DNI x LE LC CI

CALLE NRO. PISO DTO.

ARGONZ 455 1 0
CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA C.U.I.L. (o N° Libreta de Ahorro)
2600 VENADO TUERTO SANTA FE 27446544751
FECHA DE NACIMIENTO CAPITAL FECHA DE INGRESO AL EMPLEO
ASEGURADO
06/02/2003 09/12/2023
TALÓN PARA EL EMPLEADOR

EMPLEADOR RANDSTAD ARGENTINA S.A. C.U.I.T. 30700480239

CALLE SARMIENTO NRO. 991 PISO 7 DTO

CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO

2000 ROSARIO SANTA FE 4105100

BENEFICIARIOS
Todo el personal Asegurado tiene derecho a designar beneficiarios (el presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad).

APELLIDO Y NOMBRES TIPO Y NRO. DE DOMICILIO PARENTESCO PORCENTAJE

DOCUMENTO

Carina noemi, palacios DNI 30313275 argónz 455 Madre / Padre 50

Hugo Gabriel, Bonomo DNI 28334596 argónz 455, Madre / Padre 50

LUGAR Y FECHA: VENADO TUERTO FIRMA DEL ASEGURADO O IMPRESIÓN DIGITAL

La presente constancia deberá ser remitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del beneficio.
DUPLICADO

La información requerida en el presente formulario, debe ser proporcionada con carácter obligatorio excepto que se especifique su carácter optativo.
Los datos serán registrados, y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados únicamente en relación a los productos y servicios brindados por “Sancor
Cooperativa de Seguros Limitada”.
Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deberán ser ejercidos de conformidad con lo dispuesto en la normativa
vigente (ley 25.326 y Dec. Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a Datos Personales: http://www.jus.gov.ar/datos-personales.aspx, link “Ejerza sus
derechos”.

Fecha: 07-12-2023 16:03

16:02
Usuario: CAMILA BONOMO BONOMO | 44654475
Validación: https://randstad.izydocs.com.ar/#/valid-documents/33a64c0d-dc16-4496-8441-13bdb3083633/917491
Firma Usuario: Sin Firmar
Firmado | CAMILA
| CAMILA
BONOMO
BONOMO
BONOMO
BONOMO| CAMILA44BONOMO@GMAIL.COM
| CAMILA44BONOMO@GMAIL.COM
| 07-12-2023
| 16:03
VO – 1 – Formulario - Emisión - 25_77 - Designación Beneficiarios Versión: 0002 (01/01/2011) Página 2 de 3
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SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO DTO. 1567/74
COMPANÍA ASEGURADORA: SANCOR COOPERATIVA DE SEGUROS LTDA.

N° de Legajo, registro, ficha, etc.: 1169366 N° de Póliza: 2040022

APELLIDO Y NOMBRES
CAMILA BONOMO, BONOMO
NRO. DE DOCUMENTO 44654475 EXPEDIDO POR
DNI x LE LC CI

CALLE NRO. PISO DTO.

ARGONZ 455 1 0
CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA C.U.I.L. (o N° Libreta de Ahorro)
2600 VENADO TUERTO SANTA FE 27446544751
FECHA DE NACIMIENTO CAPITAL FECHA DE INGRESO AL EMPLEO
ASEGURADO
06/02/2003 09/12/2023
TALÓN PARA EL EMPLEADO

EMPLEADOR RANDSTAD ARGENTINA S.A. C.U.I.T. 30700480239

CALLE SARMIENTO NRO. 991 PISO 7 DTO.

CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO

2000 ROSARIO SANTA FE 4105100

BENEFICIARIOS
Todo el personal Asegurado tiene derecho a designar beneficiarios (el presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad).

APELLIDO Y NOMBRES TIPO Y NRO. DE DOMICILIO PARENTESCO PORCENTAJE

DOCUMENTO

Carina noemi, palacios DNI 30313275 argónz 455 Madre / Padre 50

Hugo Gabriel, Bonomo DNI 28334596 argónz 455, Madre / Padre 50

LUGAR Y FECHA: VENADO TUERTO FIRMA DEL ASEGURADO O IMPRESIÓN DIGITAL

La presente constancia deberá ser remitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del beneficio.
TRIPLICADO

La información requerida en el presente formulario, debe ser proporcionada con carácter obligatorio excepto que se especifique su carácter optativo.
Los datos serán registrados, y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados únicamente en relación a los productos y servicios brindados por “Sancor
Cooperativa de Seguros Limitada”.
Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deberán ser ejercidos de conformidad con lo dispuesto en la normativa
vigente (ley 25.326 y Dec. Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a Datos Personales: http://www.jus.gov.ar/datos-personales.aspx, link “Ejerza sus
derechos”.

FORMULARIO DE DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS

SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO DTO. 1567/74
COMPANÍA ASEGURADORA: SANCOR COOPERATIVA DE SEGUROS LTDA.

N° de Legajo, registro, ficha, 1169366 N° de Póliza: 2040022

etc.:
APELLIDO Y NOMBRES
CAMILA BONOMO, BONOMO
NRO. DE DOCUMENTO 44654475 EXPEDIDO POR
DNI x LE LC CI

CALLE NRO. PISO DTO.

ARGONZ 455 1 0
CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA C.U.I.L. (o N° Libreta de Ahorro)
2600 VENADO TUERTO SANTA FE 27446544751
FECHA DE NACIMIENTO CAPITAL FECHA DE INGRESO AL EMPLEO
ASEGURADO
06/02/2003 09/12/2023
TALÓN PARA EL EMPLEADO

EMPLEADOR RANDSTAD ARGENTINA S.A. C.U.I.T. 30700480239

CALLE SARMIENTO NRO. 991 PISO 7 DTO

CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO

2000 ROSARIO SANTA FE 4105100

BENEFICIARIOS
Todo el personal Asegurado tiene derecho a designar beneficiarios (el presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad).

APELLIDO Y NOMBRES TIPO Y NRO. DE DOMICILIO PARENTESCO PORCENTAJE

DOCUMENTO

Carina noemi, palacios DNI 30313275 argónz 455 Madre / Padre 50

Hugo Gabriel, Bonomo DNI 28334596 argónz 455, Madre / Padre 50

LUGAR Y FECHA VENADO TUERTO FIRMA DEL ASEGURADO O IMPRESIÓN DIGITAL

TRIPLICADO

La presente constancia deberá ser remitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del beneficio.
La información requerida en el presente formulario, debe ser proporcionada con carácter obligatorio excepto que se especifique su carácter optativo.
Los datos serán registrados, y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados únicamente en relación a los productos y servicios brindados por “Sancor
Cooperativa de Seguros Limitada”.
Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deberán ser ejercidos de conformidad con lo dispuesto en la
normativa vigente (ley 25.326 y Dec. Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a Datos Personales: http://www.jus.gov.ar/datos-personales.aspx, link “Ejerza
sus derechos”.

Fecha: 07-12-2023 16:03

16:02
Usuario: CAMILA BONOMO BONOMO | 44654475
Validación: https://randstad.izydocs.com.ar/#/valid-documents/33a64c0d-dc16-4496-8441-13bdb3083633/917491
Firma Usuario: Sin Firmar
Firmado | CAMILA
| CAMILA
BONOMO
BONOMO
BONOMO
BONOMO| CAMILA44BONOMO@GMAIL.COM
| CAMILA44BONOMO@GMAIL.COM
| 07-12-2023
| 16:03
VO – 1 – Formulario - Emisión - 25_77 - Designación Beneficiarios Versión: 0002 (01/01/2011) Página 3 de 3