FORMULARIO DE CONTROL DE PERSONAL

FAVOR LEER BIEN CADA REFERENCIA Y REVISAR EL FORMATO ADJUNTO DO

COMENZAR EL LLENADO DEL FORMULARIO
ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO SOLO POR EL PERSONAL DEPENDIEN
EL LLENADO DE LA INFORMACIÓN, ASÍ COMO LA REMISIÓN AL CORREO ELECTRÓNICO
* LLENAR CADA CUADRO CONFORME A LOS EJEMPLOS, CON DATOS COMPLETOS, SIN PUNTOS, SIN COMAS, SIN ABRE
* NO DEJAR VACÍA NINGUNA CELDA

INFORMACIÓN GENER

LICENCIA DE
CÓDIGO NRO. COMPLEME LUGAR CONDUCIR
FUNCIONARIO APELLIDO APELLIDO NOMBRES GENER CÉDULA DE NTO (SI DE CATEGORÍA
OTORGADO POR EL PATERNO MATERNO O
IDENTIDAD CORRESPON EXPEDIC
(SOLO
ÁREA DE ARCHIVO DE) IÓN CONDUCTOR
ES)

LLENAR LA INFORMACIÓN EN TODA LA FILA 14 DEL PRESENTE CUADRO

No ZURITA ZEBALLOS SERGIO SANTIAGO M 10423581 NA CHU PARTICULAR

EJEMPLO 1
4545455-IS-2522 PEREZ LOPEZ PABLO PEDRO M 4545455 1B PT NA

EJEMPLO 2
5458451-CE-C1 CABEZAS QUISPE FILOMENA F 5458451 NA LP NA

EJEMPLO 3
5455877-PR-203 GONZALES CHOQUE SANDRA F 5455877 NA TJA NA

* ANTES DE REMITIR LA INFORMACIÓN, DEBE CERCIOSARSE DE QUE TODO ESTE

* SE RECALCA QUE SE DEBE MANTENER EL MISMO ESTÁNDAR PARA CADA CELD
FAVOR LEER LA SIGUIENTE INFORMACIÓN EN CASO DE NO COMPRENDER LOS PARÁMETROS SOLICITADOS
NA: NO APLICA
NO: NO TIENE
EN CASO DE QUE FIGURE
COMPLEMENTO
ESTE DATO EN EL
(SI
NÚMERO DE SU CÉDULA
CORRESPONDE):
DE IDENTIDAD
 CÓDIGO QUE SE
CÓDIGO PROPORCIONÓ A TODO
FUNCIONARIO EL PERSONAL PARA LA
OTORGADO POR REMISIÓN DE
EL ÁREA DE DOCUMENTACIÓN A LA
ARCHIVO UNIDAD DE RECURSOS
HUMANOS
GENERO FEMENINO - MASCULINO

LICENCIA DE COLOCAR SOLO LA

CONDUCIR CATEGORÍA - ESTE
(SOLO REQUISITO ES SOLO PARA
CONDUCTORES) CONDUCTORES

CUENTA BANCARIA
CUENTA BANCO DONDE SE DEPOSITA EL
UNIÓN -
NÚMERO
SUELDO, SI NO CUENTA
SOLO COLOCAR "NO"
RMATO ADJUNTO DONDE SE MUESTRAN LOS EJEMPLOS, ANTES DE
ERSONAL DEPENDIENTE DEL MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES (CON ÍTEM)
L CORREO ELECTRÓNICO DESCRITO EN EL INSTRUCTIVO, ES INDIVIDUAL (NO POR DIRECC
N PUNTOS, SIN COMAS, SIN ABREVIACIONES Y CON LETRA MAYÚSCULA

INFORMACIÓN GENERAL - DATOS PERSONALES

TELÉFONO O
TELÉFONO CELULAR 1 CELULAR 2 CELULAR DE DEPARTAMENTO DIRECCIÓN DONDE RADICA CORREO ELECTRÓNICO
FIJO DONDE RADICA PERSONAL
REFERENCIA

ZONCA CENTAL CALLE santizuritazeballos@gmai

NO 75768499 NO 75768499 CHUQUISACA AVAROA #412 l.com

4492012 / CHACO CALLE LOS

NO 72941946 NO
78545854
POTOSI
CANARIOS BLOQUE "C"
pbpdperezlopez@gmail.com
ZONA MIRAFLORES
2495025 72585458 NO 2901826 LA PAZ CALLE PROLONGACIÓN filomena00891@hotmail.com
OBISPO CARDENAS Nº 15

ZONA BRASIL CALLE

NO 72585458 75685489 79725871 TARIJA NO
"A" Nº 8975

RSE DE QUE TODO ESTE CORRECTO, SIN ERRORES DE DEDO NI DE ORTOGRAFÍA

DAR PARA CADA CELDA
ROS SOLICITADOS
(CON ÍTEM)
AL (NO POR DIRECCIÓN, NI UNIDAD, CENTRO DE SALUD, HOSPITAL O ÁREA)

SEGURO CORTO PLAZO AFP´S

LIBRETA DE
FECHA DE SERVICIO MILITAR CUENTA BANCO CAJA DE SEGURO NRO. DE NOMBRE DE LA NUA - CUA
NACIMIENTO UNIÓN - NÚMERO DE CORTO PLAZO SEGURO SOCIAL AFP
(NÚMERO)

4/25/1994 309579 NO NO NO NO NO

SERIE "B" Nº CAJA BANCARIA AFP

8/15/1978 1000002512541 78-0815PLP 27022900
154488 ESTATAL PREVISIÓN

CAJA NACIONAL
10/17/1970 NA 10000021549723 70-1017CQF AFP FUTURO 4546547
DE SALUD

CAJA BANCARIA
5/24/1984 NA NO 84-0524GCS AFP FUTURO 45787855
ESTATAL

TOGRAFÍA
O ÁREA)

INFORMACIÓN CENVI
CALIFICACIÓN DE AÑOS DE SERVICIO INFORMACIÓN PERSONAL O TUTO
(EX SIPPASE)

DISCAPACIDAD
NRO. DE CÓDIGO DE FECHA AÑOS MESES DIAS NRO. CENVI (EX FECHA ÚLTIMA (NÚMERO DE
TRÁMITE VERIFICACIÓN CERTIFICACIÓN SIPPASE) PRESENTACIÓN
CARNET)

1026884 3/24/2023 NA

PZ1UW7G9O0
13818/2018 1/15/2018 8 3 2 12584 3/18/2020 NA
47

XP25DAS5OP2
12548/2019 1/15/2019 15 2 1 545587 2/19/2021 02-19701017CQF
11

GFS25DAS5OP
12548/2019 3/2/2020 2 8 4 7454646 8/15/2020 02-20150518PCV
87
FORMACIÓN PERSONAL O TUTORES CON DISCAPACIDAD INCOMPATIBILIDAD FUNCIONARIA

NOMBRE DE LA NOMBRE Y LUGAR DE BACHILLER EN

TUTOR O PERSONA CON PARENTESCO VIGENCIA APELLIDOS DEL PARENTESCO TRABAJA EL HUMANIDADES -
FUNCIONARIO DISCAPACIDAD (SI UNIDAD
FAMILIAR FAMILIAR
CORRESPONDE) EDUCATIVA

COLEGIO JUAN
NA NA NA NA NO NO NO ENRIQUE
PESTALOZZI

COLEGIO SAN
PEREZ LOPEZ SALUD LOS
NA NA NA NA HERMANA SEBASTIAN
NEILA POZOS - LA
PAGADOR
CABEZAS UNIDAD
FUNCIONARIO QUISPE NA 4/14/2023 NO NO NO EDUCATIVA
FILOMENA LORETO
PARDO UNIDAD
TUTOR CHOQUE HIJA 5/12/2021 NO NO NO EDUCATIVA
VANESA LOS OLIVOS
 INFORMACIÓN PROFESIONAL

NRO DE TÍTULO UNIVERSIDAD/

PROFESIÓN PROVISIÓN INSTITUTO/CENTRO MATRÍCULA ESPECIALIDAD SUB DIPLOMADO 1
NACIONAL (SI PROFESIONAL ESPECIALIDAD
EDUCATIVO
CORRESPONDE)

MEDICO UNIVERSIDAD SAN

CIRUJANO 1331 FRANCISCO XAVIER Z - 10423581 NO NO NO
DE CHUQUISACA

UNIVERSIDAD MÉDICO EDUCACIÓN SUPERIOR PARA

MÉDICO
1000122 AUTÓNOMA P-5684 ESPECIALISTA NO MEDICINA FAMILIAR Y
CIRUJANO
TOMÁS FRÍAS SAFCI ATENCIÓN PRIMARIA EN

SECRETARIA INSTITUTO
NO NO NO NO NO
EJECUTIVA ATENEA

LICENCIADA UNIVERSIDAD
NEONATOLOG
EN 158784 MAYOR DE SAN G-1251 NO EDUCACIÓN SUPERIOR
ÍA
ENFERMERÍA ANDRÉS
 IDIOMA OFICIAL HABLADO EN CASO DE NO TENER
POR EL SERVIDOR PÚBLICO CERTIFICACIÓN, SEÑALE

EVENTO EN
CERTIFICACIÓN EMITIDA
CURSO, FECHA
POR (UNIVERSIDAD,
DIPLOMADO 2 MASTERADO IDIOMA 1 IDIOMA 2 FECHA DE
INSTITUTO, CENTRO
FINACILIZACIÓ
EDUCATIVO)
N

EVENTOS
ACADÉMICOS
NO NO Quechua UNIVERSITARIOS 31/5/2017
ACADEMIA DE
IDIOMAS RGA

Quechua
ESCUELA DE GESTIÓN
NO NO AYMARA 8/15/2015
PÚBLICA

VICEMINISTERIO DE
NO NO QUECHUA 5/1/2018
DESCOLONIZACIÓN

PLURINACIONAL DE
NO NO GUARANÍ 8/5/2015
ESTUDIO DE LENGUAS
EN CASO DE NO TENER EL NIVEL DE MANEJO DEL IDIOMA
CERTIFICACIÓN, SEÑALE
OFICIAL ES: (MARQUE CON UNA X, DATOS LABORALES DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN - MEMORA
LA CASILLA CORRESPONDIENTE)
INTERMEDIO
INEXISTENTE

AVANZADO

SIN
MATERNO

BÁSICO

CERTIFICACIÓN FECHA DE
ELABORACIÓ FECHA DE CITE - MEMO ITEM CARGO
DE IDIOMA N DE MEMO
INGRESO
OFICIAL

C.R.I.D.A.I
X 3/23/2023 3/27/2023 01/2023 no MEDICO RESIDENTE

X 9/13/2010 9/18/2010 3813/10 4207 MÉDICO

X 7/3/2012 9/15/2012 933/12 32500 SECRETARIA

LICENCIADA EN
X 5/24/2018 9/15/2012 802/2018 15
ENFERMERÍA
 ÚLTIMO MEMORANDO MINISTERIAL, SEA DE TRANSFERENCIA O RO
LA INSTITUCIÓN - MEMORANDO MINISTERIAL
"NO" EN CADA CELDA)

DIRECCIÓN - UNIDAD -
PROYECTO - FECHA DE
PROGRAMA - ÁREA / DEPENDENCIA
MUNICIPIO
/ DEPARTAMENTO CITE - MEMO FECHA DE
ELABORACIÓN TRANSFERENCIA ITEM
HOSPITAL - CENTRO DE DE MEMO
SALUD - RED

INSTITUTO
CHUQUISAQUNO DE SUCRE CHUQUISACA NA NA NA NA
ONCOLOGIA

CENTRO DE SALUD MUNICIPIO DE

POTOSI 111/14 9/13/2014 9/15/2014 4207
LOS CANARIOS COTAGAITA

GENERAL DE
UNIDAD DE
REDES Y LA PAZ 20/2015 7/3/2015 7/21/2015 181
DISCAPACIDAD
SERVICIOS DE

HEMODIÁLISIS DEL
YACUIBA TARIJA NA NA NA NA
HOSPITAL RUBEN
ERIAL, SEA DE TRANSFERENCIA O ROTACIÓN (SI NO TIENE, SOLO PONER CONVOCATORIAS (SI
"NO" EN CADA CELDA) CORRESPONDE)

DIRECCIÓN - UNIDAD -
PROYECTO -
CARGO PROGRAMA - ÁREA / DEPENDENCIA / DEPARTAMENTO CITE DE LA CONVOCATORIA FECHA
MUNICIPIO
HOSPITAL - CENTRO
DE SALUD - RED

Convocatoria emitida por el

NA NA NA NA CNIDAI proceso admisión a la 31\12\2022
residencia médica 2023

IMPLEMENTACIÓN
PROGRAMA SAFCI POTOSÍ POTOSÍ NA NA
POLÍTICA SAFCI Y MI

DE MEDICINA
TÉCNICO MEDICINA
TRADICIONAL E LA PAZ NA NA
ADMINISTRATIVO TRADICIONAL E
INTERCULTURALI

EXAMEN DE
NA NA NA NA 2/15/2017
COMPETENCIA
OTROS MEMORANDOS DE COMISIÓN O TRANSFERENCIA DE LUGAR O CARGO (EL LLENADO DE ESTE ESPACIO
ES EXCLUSIVO DEL PERSONAL QUE RECIBIÓ MEMORANDOS INTERNOS O DE OTRAS INSTANCIAS)

FECHA DE DIRECCIÓN - UNIDAD -

CITE - MEMO ELABORACIÓN FECHA ITEM CARGO PROYECTO - PROGRAMA - DEPENDENCIA /
ÁREA / HOSPITAL - MUNICIPIO
DE MEMO
CENTRO DE SALUD - RED
LENADO DE ESTE ESPACIO
OTRAS INSTANCIAS)

DEPARTAMENTO